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1、心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理 (Heart (Heart Failure)Failure) 心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因也是最主要的死亡原因 是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一 我国成人心衰患病率为我国成人心衰患病率为0.9%0.9%（20032003年抽样统计）年抽样统计） 全美大约有全美大约有500500万心衰病人，心衰的年增长数为万心衰病人，心衰的年增长数为5555万万 （美国心脏病学会（美国心脏病学会（AHAAHA）20052005年统计报告）年统计报告）我国引起慢性心衰
2、的病因以冠心病居首位我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位 高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降 心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后前言心脏结构或功能异常 损害心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义 按发病缓急按发病缓急 按发生部位按发生部位 按生理功能按生理功能 慢性心衰和急性心衰慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 类型原发性心肌损害原发性心肌损害1.1.1.1.缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心
3、脏病（ischaemicischaemic heart disease heart disease）2.2.2.2.心肌病心肌病心肌病心肌病（cardiomyopathy cardiomyopathy ）3.3.3.3.心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎（myocarditismyocarditis）4.4.4.4.心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 基本病因心脏负荷过重心脏负荷过重1.压力负荷过重（压力负荷过重（pressure overload） 高血压、主动脉瓣狭窄高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 2.容量负荷过重（容量负
4、荷过重（volume overload） 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损、动脉导管未闭室间隔缺损、动脉导管未闭 慢性贫血、甲状腺功能亢进症慢性贫血、甲状腺功能亢进症 1. 感染：最常见、最重要感染：最常见、最重要2. 心律失常心律失常3. 生理或心理压力过大生理或心理压力过大4. 妊娠和分娩妊娠和分娩5. 血容量增加血容量增加6. 其他其他诱因病理生理心衰的病理生理十分复杂，当基础心脏病累及心功能时，机体首先发生多种代偿机制，促使心功能在一定时间内维持在相对正常的水平内，但也有负性效应。随着病情进展，尤其在某些诱因下进入失代偿期。失代偿Frank-
5、Starling relationship 心肌肥厚心肌肥厚神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活 病理生理代偿机制病理生理Frank-Starling relationship（主要是前负荷，增加心脏（主要是前负荷，增加心脏的前负荷和心肌收缩力，使回心血量增多，心室舒张末的前负荷和心肌收缩力，使回心血量增多，心室舒张末期容量增加，增加心排出量和心脏做功期容量增加，增加心排出量和心脏做功-心室扩张）心室扩张）病理生理心肌肥厚病理生理神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制神经体液的代
6、偿机制病理生理神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制病理生理体液因子的改变体液因子的改变n心钠肽（心钠肽（ANP)ANP)与与脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP)（利（利尿、利钠、扩血管）尿、利钠、扩血管）n精氨酸加压素（抗利尿、外周血精氨酸加压素（抗利尿、外周血管收缩）管收缩）n内皮素（收缩血管）内皮素（收缩血管）病理生理体液因子的改变体液因子的改变病理生理心肌损害与心肌损害与心室重塑心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心衰发
7、生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心肌整体收缩力下降心室顺应性下降心室顺应性下降病理生理n 呼吸困难呼吸困难 dyspnoea - - 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 exertional dyspnoea - - 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 paroxysmal nocturnal dyspnoea - - 端坐呼吸端坐呼吸 orthopnoea n 咳嗽咳嗽 coughn 咳痰咳痰 expectorationn 咯血咯血 haemoptysis临床
8、表现左心衰竭n 疲乏、虚弱疲乏、虚弱 fatigue and weaknessn 头晕头晕 dizzinessn 尿少尿少 oliguria左心衰竭临床表现n 低血压低血压 hypotensionn 发绀发绀 cyanosis n 出汗出汗 sweatyn 心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律 diastolic gallopn 两侧肺底湿啰音两侧肺底湿啰音 bilateral basal crepitations左心衰竭临床表现n 消化道症状消化道症状: 上上腹部不适、畏食等腹部不适、畏食等 epigastric discomfort and anorexia n 呼吸困难呼吸困难 dysp
9、noean 水肿水肿 edeman 颈静脉怒张颈静脉怒张 jugular vein distentionn 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 hepatojugular reflux n 肝大肝大(hepatomegaly) 、腹水腹水 (ascites) 右心衰竭临床表现全心衰竭n血液检查血液检查n胸片胸片n心脏超声心脏超声 ：LVEF 、E/A n放射性核素检查放射性核素检查n心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 n有创血流动力学检查有创血流动力学检查BNP和和NT-pro BNP血常规血常规 Full blood count电解质电解质 Electrolytes 肝功能肝功能 Liver fu
10、nction肾功能肾功能 Renal function血气分析血气分析 Arterial blood gases实验室及其他检查建立心衰从建立心衰从“防防”到到“治治”的全面理念的全面理念n 防止和延缓心衰的发生防止和延缓心衰的发生n 缓解临床心衰病人的症状缓解临床心衰病人的症状n 提高运动耐量和生活质量提高运动耐量和生活质量n 改善其远期预后和降低死亡率改善其远期预后和降低死亡率治疗要点病因治疗病因治疗 基本病因的治疗基本病因的治疗 消除诱因消除诱因治疗要点1.1.利尿剂利尿剂2.2.肾素肾素- -血管紧张素系统抑制剂血管紧张素系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE
11、I)ACEI)血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂3.3.受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔美托洛尔 4.4.正性肌力药物：正性肌力药物：洋地黄洋地黄非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺5.5. 磷酸二酯酶抑制剂：米力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农 6.6.5. 5. 消心痛消心痛药物治疗n 运动锻炼运动锻炼n 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗( (cardiac resynchronization therapy,CRT)n 室性心律失常与猝死的预防：室性心律失常与猝死的预防： - 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、胺碘酮 、ICD n 舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗 -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI -不用正性肌力药不用正性肌力药n难治性心力衰竭的治疗难治性心力衰竭的治疗 -努力寻找潜在的原因并设法纠正努力寻找潜在的原因并设法纠正 -强效利尿剂、血管扩张剂（硝酸甘油）和强效利尿剂、血管扩张剂（硝酸甘油）和 非洋地黄类正性肌力药物联合应用非洋地黄类正性肌力药物联合应用 -高度顽固水肿者也可使用血液滤过或超滤高度顽固水肿者也可使用血液滤过或超滤 -心脏移植心脏移植 -体外机械辅助循环泵体外机械辅助循环泵治疗要点
