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1、食食 管管 癌癌 教学要求教学要求v掌握食管癌的临床表现和诊断要点。掌握食管癌的临床表现和诊断要点。v掌握食管癌的治疗原则。掌握食管癌的治疗原则。v熟悉食管的解剖特点。熟悉食管的解剖特点。v熟悉食管癌的放射治疗方法及放疗中的注意事熟悉食管癌的放射治疗方法及放疗中的注意事项。项。v了解食管癌的蔓延和转移途径。了解食管癌的蔓延和转移途径。xx2一一 概述概述 食管癌食管癌(esophagus cancer)是指原发于食管黏膜上皮是指原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。好发年龄为的恶性肿瘤。好发年龄为50 -65岁（岁（60%以上），以上），男女比例为男女比例为2 .26: 1。 食管癌发生有明显的地域性
2、分布，全世界每年新发食管癌发生有明显的地域性分布，全世界每年新发病例约病例约31.4万人，其中我国约为万人，其中我国约为16.7万人，居恶性万人，居恶性肿瘤发病率的第四位，河北省磁县及河南省林县等肿瘤发病率的第四位，河北省磁县及河南省林县等是高发区。是高发区。xx3食管癌的病食管癌的病 因因不良的饮食及生活习惯不良的饮食及生活习惯营养缺乏营养缺乏亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物 ，真菌毒素，真菌毒素食管慢性炎症食管慢性炎症遗传等因素遗传等因素xx4 食管的解剖食管的解剖v食管是一个管状食管是一个管状肌性器官，上端肌性器官，上端起自咽部（环状起自咽部（环状软骨），相当于软骨），相当于C6下缘，于下缘
3、，于T11水平止于贲门。水平止于贲门。5食管的解剖食管的解剖v成人的食管长度通常为成人的食管长度通常为25-30cm，自门齿到食管人口，自门齿到食管人口约为约为15cm。v食管有三个生理狭窄，分别食管有三个生理狭窄，分别位于食管入口、主动脉弓和位于食管入口、主动脉弓和食管膈肌入口处。食管膈肌入口处。xx6v食管的分段采用食管的分段采用UICC1987年分段年分段法，法，颈段颈段：食管入口到胸骨上切迹：食管入口到胸骨上切迹处为，长约，距门齿约处为，长约，距门齿约18；v胸上段：胸上段：胸骨上切迹到气管分叉处胸骨上切迹到气管分叉处为，长约，距门齿约为，长约，距门齿约24；v胸中段：胸中段：气管分叉
4、到贲门全长的上气管分叉到贲门全长的上1/2为，距门齿约为，距门齿约3032；v胸下段：胸下段：气管分叉到贲门全长的下气管分叉到贲门全长的下1/2为，距门齿为，距门齿4045。xx7 食管癌的淋巴引流食管癌的淋巴引流食管的淋巴引流主要集中在食管壁的黏膜下食管的淋巴引流主要集中在食管壁的黏膜下与肌层间的淋巴管网，两者相互沟通后汇集与肌层间的淋巴管网，两者相互沟通后汇集成淋巴管穿出管壁。成淋巴管穿出管壁。一部分上行进入食管旁、锁骨上及颈深淋巴一部分上行进入食管旁、锁骨上及颈深淋巴结，主要收集颈段和大部分胸上段的淋巴组结，主要收集颈段和大部分胸上段的淋巴组织；织；另一部分则下行进入贲门旁及胃左动脉旁淋
5、另一部分则下行进入贲门旁及胃左动脉旁淋巴结，主要收集胸中段和胸下段食管的淋巴巴结，主要收集胸中段和胸下段食管的淋巴组织；组织；部分胸中段的淋巴管引流到气管隆嵴下淋巴部分胸中段的淋巴管引流到气管隆嵴下淋巴结，同时还向上、下两个方向引流；结，同时还向上、下两个方向引流；部分胸下段的食管淋巴组织进入到气管或食部分胸下段的食管淋巴组织进入到气管或食管旁淋巴结管旁淋巴结 食管癌淋巴引流示意图食管癌淋巴引流示意图xx8 二、二、早期食管癌病理分型早期食管癌病理分型v隐伏型隐伏型 ：多为原位：多为原位癌，食管黏膜的轻癌，食管黏膜的轻度充血。度充血。xxv斑块型斑块型：多为早期浸多为早期浸润癌，食管黏膜肿润癌
6、，食管黏膜肿胀隆起，皱襞中断、胀隆起，皱襞中断、紊乱和增粗。紊乱和增粗。 v糜烂型糜烂型 ：原位癌和早期浸：原位癌和早期浸润癌各占润癌各占50%左右。食管左右。食管黏膜轻度糜烂，呈不规则黏膜轻度糜烂，呈不规则的地图样改变，糜烂边缘的地图样改变，糜烂边缘的轻度隆起。的轻度隆起。 乳头型乳头型 ：绝大多数为早绝大多数为早期浸润癌。肿瘤呈乳期浸润癌。肿瘤呈乳头状或息肉状向食管头状或息肉状向食管腔内生长。腔内生长。 9 中、晚期食管癌的病理形态中、晚期食管癌的病理形态髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型腔内型10 中、晚期食管癌的病理形态中、晚期食管癌的病理形态1 1髓质型髓质型: :最多见最多见，肿瘤组织在管壁
7、内肿瘤组织在管壁内呈浸润性生长，大呈浸润性生长，大多侵犯食管壁半周多侵犯食管壁半周以上，并向管腔外以上，并向管腔外扩展，表面多伴有扩展，表面多伴有深浅不一的溃疡，深浅不一的溃疡，梗阻症状较明显，梗阻症状较明显，放疗中度敏感放疗中度敏感，预，预后较差。后较差。髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型11中、晚期食管癌的病理形态中、晚期食管癌的病理形态中晚期食管癌占全部病例的中晚期食管癌占全部病例的90%90%以上。以上。1 1髓质型髓质型: :最多见最多见，肿瘤组织在管壁内呈浸，肿瘤组织在管壁内呈浸润性生长，大多侵犯食管壁半周以上，并润性生长，大多侵犯食管壁半周以上，并向管腔外扩展，表面多伴有深浅不一的溃向管腔
8、外扩展，表面多伴有深浅不一的溃疡，梗阻症状较明显，疡，梗阻症状较明显，放疗中度敏感放疗中度敏感，预，预后较差。后较差。2 2蕈伞型蕈伞型: :较少见，肿瘤向食管腔内呈蘑菇较少见，肿瘤向食管腔内呈蘑菇样突起，边远与正常食管黏膜界限较清，样突起，边远与正常食管黏膜界限较清，表面多伴有不同程度的溃疡，临床梗阻症表面多伴有不同程度的溃疡，临床梗阻症状较轻，手术切除率较高，状较轻，手术切除率较高，放疗比较敏感放疗比较敏感。髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型xx123 3溃疡型溃疡型: :少见，瘤体表面有溃少见，瘤体表面有溃疡，溃疡底部凹凸不平，临床疡，溃疡底部凹凸不平，临床梗阻症状较轻，梗阻症状较轻，容易穿孔容易
9、穿孔。4.4.缩窄型缩窄型: :少见，瘤体常累及食少见，瘤体常累及食管全周，呈明显的环形狭窄，管全周，呈明显的环形狭窄，梗阻症状明显，近端食管多明梗阻症状明显，近端食管多明显扩张，显扩张，放疗敏感性差放疗敏感性差。5.5.腔内型腔内型: :最少见，肿瘤向食管最少见，肿瘤向食管腔内突出生长，梗阻症状不明腔内突出生长，梗阻症状不明显，对放射治疗较敏感。显，对放射治疗较敏感。溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型xx13 病理组织学分类病理组织学分类1.鳞状细胞癌：我国最多见鳞状细胞癌：我国最多见，约占，约占97.6%；2.腺癌：西方国家多见，腺癌：西方国家多见，60%以上；以上；3.其他：黏液表皮样癌、腺样囊性
10、癌、未分化癌、其他：黏液表皮样癌、腺样囊性癌、未分化癌、癌肉瘤等极少见。癌肉瘤等极少见。xx14三三 临床表现临床表现（一）（一） 早期食管癌的临床表现早期食管癌的临床表现 发病比较隐匿，症状轻微且多为非特异性，常发病比较隐匿，症状轻微且多为非特异性，常间歇、反复发作，易受饮食及情绪等因素的影间歇、反复发作，易受饮食及情绪等因素的影响而被忽视，可持续数日甚至响而被忽视，可持续数日甚至23年。临床上年。临床上常见的早期症状如下：常见的早期症状如下： 1吞咽梗噎感、异物感或停滞感最常见，常于吞咽梗噎感、异物感或停滞感最常见，常于吞咽大口食物时出现。吞咽大口食物时出现。 2胸骨后烧灼样、针刺样疼痛、
11、闷胀感及咽部胸骨后烧灼样、针刺样疼痛、闷胀感及咽部紧缩或不适等。紧缩或不适等。 3下段食管癌可有上腹部不适、呃逆或嗳气等。下段食管癌可有上腹部不适、呃逆或嗳气等。xx15（二）中期食管癌临床表现（二）中期食管癌临床表现v1典型的典型的吞咽困难及梗阻症状吞咽困难及梗阻症状 大多数病人的首发症状。大多数病人的首发症状。开始时较轻，开始时较轻，多呈进行性加重多呈进行性加重，严重时滴水不进，病情，严重时滴水不进，病情发展至此一般需要发展至此一般需要6个月的时间。吞咽困难的程度与病个月的时间。吞咽困难的程度与病理类型和病变范围有关，如蕈伞型、腔内型或溃疡型则理类型和病变范围有关，如蕈伞型、腔内型或溃疡型
12、则症状相对较轻，而髓质型、缩窄型的病人则症状较重。症状相对较轻，而髓质型、缩窄型的病人则症状较重。v2.梗阻及呕吐泡沫样黏液梗阻及呕吐泡沫样黏液 由于癌肿导致食管管腔狭窄，由于癌肿导致食管管腔狭窄，使唾液反射性的分泌增多，不能正常排入胃内而引起食使唾液反射性的分泌增多，不能正常排入胃内而引起食管的逆向蠕动所致，梗阻严重时尤为明显。管的逆向蠕动所致，梗阻严重时尤为明显。xx16v3胸背疼痛胸背疼痛 多见于溃疡型和髓质型患者。多表多见于溃疡型和髓质型患者。多表现为隐痛、刺痛或烧灼样疼痛，部位与病变位现为隐痛、刺痛或烧灼样疼痛，部位与病变位置基本一致。原因是癌肿向食管腔外的侵及和置基本一致。原因是癌
13、肿向食管腔外的侵及和炎症刺激所致。若炎症刺激所致。若疼痛剧烈并同时伴有发烧疼痛剧烈并同时伴有发烧时，时，应注意是否有应注意是否有穿孔穿孔的可能。的可能。v4体重下降、脱水及营养不良等。体重下降、脱水及营养不良等。v5出血、呕血或黑便出血、呕血或黑便 多见于溃疡型的患者。多见于溃疡型的患者。此型癌肿若外侵穿透主动脉等大血管时，可引此型癌肿若外侵穿透主动脉等大血管时，可引发发致死性大出血致死性大出血。蕈伞型、髓质型的出血多为。蕈伞型、髓质型的出血多为肿瘤坏死破溃所致。肿瘤坏死破溃所致。xx17（三）晚期食管癌的临床表现（三）晚期食管癌的临床表现v1呛咳、声音嘶哑及呼吸困难呛咳、声音嘶哑及呼吸困难v
14、2恶病质、脱水、电解质紊乱、上腔静脉综合征、恶病质、脱水、电解质紊乱、上腔静脉综合征、大出血、全身衰竭等。大出血、全身衰竭等。v3肝、脑、肺及腹腔的转移引起相应的症状肝、脑、肺及腹腔的转移引起相应的症状xx18四四 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 临床上凡年龄在临床上凡年龄在40岁以上，出现进食后的胸骨后不适感、岁以上，出现进食后的胸骨后不适感、停滞感及咽下困难时，应及时作如下相关的检查。停滞感及咽下困难时，应及时作如下相关的检查。（1）X线检查线检查（2）CT检查检查 （3）食管脱落细胞学检查）食管脱落细胞学检查（4）纤维食管镜检查纤维食管镜检查 （5）超声波内镜检查）超声
15、波内镜检查 准确地判断病变的浸润深度和范围准确地判断病变的浸润深度和范围（6 ）淋巴结活检）淋巴结活检 对经全面检查仍原发灶不明、且伴有颈对经全面检查仍原发灶不明、且伴有颈部淋巴结转移的患者，可行颈部淋巴结活检确诊。部淋巴结转移的患者，可行颈部淋巴结活检确诊。 （7）其他检查腹部超声检查、）其他检查腹部超声检查、CTMRI检查、检查、 PET-CT检查检查xx19诊断诊断v（一）食管（一）食管X线钡餐检查，中晚期食管癌的诊断符合率达线钡餐检查，中晚期食管癌的诊断符合率达70%94%。 X线钡餐检查可观察食管病灶部位、长度、梗线钡餐检查可观察食管病灶部位、长度、梗阻程度、溃疡大小与深度、有无穿孔
16、和瘘管形成，而且可阻程度、溃疡大小与深度、有无穿孔和瘘管形成，而且可观察食管粘膜和食管动力学改变。典型的食管癌观察食管粘膜和食管动力学改变。典型的食管癌X线征象：线征象：v（1）食管粘膜皱襞增粗、紊乱以致消失；）食管粘膜皱襞增粗、紊乱以致消失；v（2）龛影形成；）龛影形成；v（3）管腔充盈缺损及狭窄改变；）管腔充盈缺损及狭窄改变；v（4）管腔僵硬、食管舒张及蠕动度减低以致消失；）管腔僵硬、食管舒张及蠕动度减低以致消失；v（5）软组织肿块致密阴影；）软组织肿块致密阴影；v（6）钡剂通过减慢或排空障碍。）钡剂通过减慢或排空障碍。xx20v穿孔前的穿孔前的X线表现线表现v食管明显的扭曲成角食管明显的
17、扭曲成角v较大的龛影较大的龛影v尖刺妆突出。尖刺妆突出。xx21xx22xx23xx24（二）（二）CT检查检查v CT扫描检查有益于准确地判断中、晚期食管肿瘤的范扫描检查有益于准确地判断中、晚期食管肿瘤的范围、病变的食管腔外侵程度、邻近器官的受累程度以及围、病变的食管腔外侵程度、邻近器官的受累程度以及淋巴结转移情况等，为临床正确的分期、手术切除可能淋巴结转移情况等，为临床正确的分期、手术切除可能性的判定、放射治疗靶区的确定以及照射野的设计等提性的判定、放射治疗靶区的确定以及照射野的设计等提供重要依据，便于临床制定与实施正确、合理的治疗方供重要依据，便于临床制定与实施正确、合理的治疗方案。通常
18、案。通常CT上显示的正常食管黏膜厚度上显示的正常食管黏膜厚度35mm。 CT上显示食管壁不规则增厚、与周围器官间的脂肪层消失上显示食管壁不规则增厚、与周围器官间的脂肪层消失或肿瘤压迫邻近器官，使其移位或变形时均可视为肿瘤或肿瘤压迫邻近器官，使其移位或变形时均可视为肿瘤已侵犯邻近的器官。已侵犯邻近的器官。xx25xx26（4）纤维食管镜检查）纤维食管镜检查 该检查不仅能够直接观察该检查不仅能够直接观察病变的范围和性状，而且病变的范围和性状，而且能够直接能够直接获取病理获取病理以明确以明确诊。但是，若肿瘤致食管诊。但是，若肿瘤致食管的管腔狭窄明显，镜身无的管腔狭窄明显，镜身无法通过时，则往往不能准
19、法通过时，则往往不能准确的判定病变的长度，此确的判定病变的长度，此时应结合时应结合X线钡餐透视检线钡餐透视检查。查。 xx27（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断v食管要与下列疾病相鉴别：食管要与下列疾病相鉴别：v（1）食管慢性炎症）食管慢性炎症v（2）食管外压性疾病）食管外压性疾病v（3）食管良性肿瘤）食管良性肿瘤v（）食管功能失常（）食管功能失常v（）其他良性疾病（）其他良性疾病 食管良性狭窄、憩室血管食管良性狭窄、憩室血管瘤、食管静脉曲张等。瘤、食管静脉曲张等。xx28五五 分期分期食管癌的分期采用美国癌症联合委员会食管癌的分期采用美国癌症联合委员会( AJCC)和国际抗癌和国际抗癌联盟联盟(U
20、ICC)于于2009年联合制定的第七版年联合制定的第七版TNM分期标准。分期标准。T原发肿瘤原发肿瘤vTx 原发肿瘤不能确定原发肿瘤不能确定vT0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据vTis原位癌原位癌vT1 肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层vT1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层vT1b 肿瘤侵及粘膜下层肿瘤侵及粘膜下层vT2肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层vT3 肿瘤侵犯食管纤维膜肿瘤侵犯食管纤维膜vT4侵及邻近器官结构侵及邻近器官结构vT4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、临近腹膜肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、临近腹膜vT4b 肿瘤侵及其他临近器官，如：主动
21、脉、椎体、气管肿瘤侵及其他临近器官，如：主动脉、椎体、气管xx29vN 区域淋巴结区域淋巴结v Nx 区域淋巴结无法确定区域淋巴结无法确定v N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移v N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移vN1 12个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移vN2 3-6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移vN3 6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移vM远处转移远处转移v Mx有无远处转移无法确定有无远处转移无法确定v Mo 无远处转移无远处转移v M1 有远处转移有远处转移v锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移不属于区域淋巴结锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移不属于区域淋巴结而为远处转移。而为远处
22、转移。xx30食管癌的临床分期标准食管癌的临床分期标准 v 0期期 TisN0M0vA期期 T1 N0M0vb期期 T2 N0M0vA期期 T3N0M0vB期期 T1-2N1M0vA期期 T4aN0M0, T3N1M0,T1-21N2M0vB期期 T3N2 M0 vC期期 T4aN1-2 M0, T4b任何任何NM0，任何，任何TN3M0v 任何任何T任何任何N M1 xx31六六 食管癌的治疗食管癌的治疗（一）（一）食管癌的综合治疗原则食管癌的综合治疗原则 .早期食管癌应首选手术治疗，因内科疾病不能手术或拒绝早期食管癌应首选手术治疗，因内科疾病不能手术或拒绝手术时，可行根治性放射治疗；对部分
23、局部晚期、单纯手术手术时，可行根治性放射治疗；对部分局部晚期、单纯手术切除困难者可行术前放射治疗；切除困难者可行术前放射治疗；2. 中、晚期患者应选择以放射治疗为主的综合治疗。中、晚期患者应选择以放射治疗为主的综合治疗。3.颈段及胸上段食管癌颈段及胸上段食管癌 首选根治性放射治疗。首选根治性放射治疗。4.胸中段食管癌胸中段食管癌 根据患者的具体情况选择手术或放射治疗。根据患者的具体情况选择手术或放射治疗。5.胸下段食管癌胸下段食管癌 应首选手术，辅以术后的综合治疗。应首选手术，辅以术后的综合治疗。xx32（二）食管癌的放射治疗（二）食管癌的放射治疗(1) (1) 根治性放射治疗的适应证根治性放
24、射治疗的适应证 1 1）全身情况中等以上，）全身情况中等以上，KPS70KPS70分；分；2 2）可进流食或半流食；）可进流食或半流食； 3)3)无声带麻痹或远处转移；无声带麻痹或远处转移；4)4)病变长度不超过病变长度不超过8cm8cm；5)5)无明显的外侵征象如胸背痛，无出血、食管穿孔前征象；无明显的外侵征象如胸背痛，无出血、食管穿孔前征象；6)6)无严重内科相关疾病；无严重内科相关疾病；7)7)拒绝手术者；拒绝手术者；8)8)食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移；食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移；9)9)术后肿瘤残存；术后肿瘤残存； xx33(2) 禁忌证禁忌证1)完全梗阻、严重贫血、恶
25、病质或多发远处转移者；完全梗阻、严重贫血、恶病质或多发远处转移者；2)中等量以上大出血；中等量以上大出血；3)有穿孔前征象或已发生食管穿孔、纵隔炎者。有穿孔前征象或已发生食管穿孔、纵隔炎者。xx343. 3. 照射野的范围及设计原则照射野的范围及设计原则 (1)(1)食管癌照射野大小的确定，主要取决于病变的长度、食管癌照射野大小的确定，主要取决于病变的长度、食管周围侵犯程度等因素。照射野范围根据食管周围侵犯程度等因素。照射野范围根据X X线片或线片或CTCT所见来确定。由于食管癌具有很强的局部侵犯和蔓延性所见来确定。由于食管癌具有很强的局部侵犯和蔓延性生长能力，可沿着食管黏膜向上、下两端蔓延，
26、因此，生长能力，可沿着食管黏膜向上、下两端蔓延，因此，大多数食管癌确诊时的实际长度超过大多数食管癌确诊时的实际长度超过X X线钡餐透视时的线钡餐透视时的所见长度。所见长度。xx35(2)标准的食管癌照射野设野范围标准的食管癌照射野设野范围v1)上胸段食管癌的上界起自喉咽，下界至气管隆突，包上胸段食管癌的上界起自喉咽，下界至气管隆突，包括双侧锁骨上区及上纵隔淋巴结引流区。括双侧锁骨上区及上纵隔淋巴结引流区。v2)中段食管癌的上界起自胸廓人口，下界至贲门处。中段食管癌的上界起自胸廓人口，下界至贲门处。v3)下胸段食管癌则应包括上腹部淋巴结。下胸段食管癌则应包括上腹部淋巴结。v4)区域转移淋巴结照射
27、野的设计则应按照淋巴结的转移区域转移淋巴结照射野的设计则应按照淋巴结的转移规律进行。规律进行。v5)颈段和上胸段食管癌则需加设双侧锁骨上照射野。颈段和上胸段食管癌则需加设双侧锁骨上照射野。v6)中、下段食管癌则应包括胃左动脉旁淋巴结、腹腔动中、下段食管癌则应包括胃左动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结等脉旁淋巴结等 xx36放射治疗方式放射治疗方式v源瘤距三野照射源瘤距三野照射v多野等中心照射多野等中心照射vvvxx373 布野方法布野方法（1 1）颈段食管癌设野：颈段）颈段食管癌设野：颈段食管癌因解剖位置比较高，常食管癌因解剖位置比较高，常规的机架角度不容易避开脊髓，规的机架角度不容易避开脊髓，通
28、常可利用通常可利用3030或或4545的楔形的楔形板，取机架角板，取机架角4040或或6060两个两个前野照射，此时的等剂量曲线前野照射，此时的等剂量曲线分布比较合理、均匀，食管及分布比较合理、均匀，食管及其周围照射充分，使喉、气管其周围照射充分，使喉、气管及脊髓的受照射剂量明显下降。及脊髓的受照射剂量明显下降。其剂量分布见图其剂量分布见图4 43-23-2。xx383 布野方法布野方法 (2)(2) 胸上段食管癌设野：胸上段食管癌设野：两前斜野两前斜野，两野夹角，两野夹角6565120120，使用，使用1515或或3030的楔形板，使上、下部剂量的楔形板，使上、下部剂量趋于均匀。也可采用趋于
29、均匀。也可采用三野交叉法照射三野交叉法照射，前正中垂直野，前正中垂直野6cm6cm15cm15cm，后左、右后斜野，后左、右后斜野6cm6cm15cm15cm，三野照射剂，三野照射剂量为量为1 1：1 1：1 1，注意气管受量应，注意气管受量应70Gy70Gy7 78 8周，脊周，脊髓受量髓受量0Gy0Gy 。xx393 布野方法布野方法(3)胸中段食管癌的设野与胸下段食管癌的设野基胸中段食管癌的设野与胸下段食管癌的设野基本相同。常选用本相同。常选用三野等中心三野等中心照射法，照射野的照射法，照射野的长度一般要超出病变的上、下端各长度一般要超出病变的上、下端各34cm，宽，宽度前野为度前野为6
30、8cm，后野为，后野为67cm。胸下段食管。胸下段食管癌膈肌以下的照射野应适当加宽，通常为癌膈肌以下的照射野应适当加宽，通常为8-10cm。xx40xx41xx424放射源的选择放射源的选择 v 颈段及上胸段食管癌常选用颈段及上胸段食管癌常选用60CO-r射线或射线或48MV X射线。射线。v 中段及下段食管癌由于病变位置比较深在，因中段及下段食管癌由于病变位置比较深在，因此选用此选用816MV X射线。锁骨上可采用射线。锁骨上可采用60 Co-r射线或射线或46MV X射线。射线。xx435. 5. 照射剂量照射剂量 (1)常规外照射：常规外照射：1.82Gy次，次，1次日，次日，5次周，次
31、周，原发病灶总剂量原发病灶总剂量6070Gy68周为宜，周为宜，淋巴引流淋巴引流区区的预防照射剂量为的预防照射剂量为50Gy。 (2)非常规分割照射：肿瘤常规分割放射治疗中会出非常规分割照射：肿瘤常规分割放射治疗中会出现肿瘤细胞加速再增殖，现肿瘤细胞加速再增殖，在肿瘤细胞发生加速再增在肿瘤细胞发生加速再增殖时，进行加速超分割放射治疗殖时，进行加速超分割放射治疗，可以克服食管癌，可以克服食管癌细胞的加速再增殖，并能够抑制肿瘤亚临床病灶和细胞的加速再增殖，并能够抑制肿瘤亚临床病灶和潜在致死性损伤的修复，从而提高疗效。潜在致死性损伤的修复，从而提高疗效。xx44非常规分割放射治疗非常规分割放射治疗1
32、)后程加速超分割放疗后程加速超分割放疗（ LCAF ）：较常用，方法是前）：较常用，方法是前4周周2Gy次，次，5次周，剂量达次周，剂量达40Gy后，采用加速分割照射，后，采用加速分割照射，1.5Gy次，次，2次次天，间隔天，间隔6小时以上，总剂量达小时以上，总剂量达6065Gy，使总疗程缩短，使总疗程缩短1周以上，周以上，但是急性反应增加。但是急性反应增加。2）全程加速超分割放疗：）全程加速超分割放疗：1.5Gy次，次，3次天，次天，7天周，连续照射天周，连续照射12天，总剂量天，总剂量54Gy。疗程最短，周剂量最高的分割方式，局控率较。疗程最短，周剂量最高的分割方式，局控率较高。高。3)
33、分段加速超分割：分段加速超分割：1.5Gy次，次，2次天，每周次天，每周5天，照射天，照射20次后休次后休息息2周后再连续加速超分割照射，总剂量周后再连续加速超分割照射，总剂量6570Gy6周。周。xx45X X线模拟线模拟定位定位xx46（三（三 ）食管癌的姑息放射治疗）食管癌的姑息放射治疗1适应证适应证一般情况差，一般情况差，KPS 60分；分；局部梗阻局部梗阻严重，仅能进流食或滴水不进者；严重，仅能进流食或滴水不进者；病变长度病变长度10cm ；伴有纵隔、锁骨上及或颈部淋巴结伴有纵隔、锁骨上及或颈部淋巴结转移、声带麻痹者；转移、声带麻痹者；减症治疗：虽已有远处转减症治疗：虽已有远处转移，
34、为了缓解进食困难或因病变压迫气管支气管移，为了缓解进食困难或因病变压迫气管支气管而产生的呼吸困难等；而产生的呼吸困难等；复发病例；复发病例；手术未能手术未能切除者。切除者。xx47（三（三 ）食管癌的姑息放射治疗）食管癌的姑息放射治疗v2照射范围及剂量：食管癌姑息放射治疗时的照射范围及剂量：食管癌姑息放射治疗时的照射范围通常以超过病变两端各照射范围通常以超过病变两端各2cm左右为宜，左右为宜，而不包括淋巴结引流区。照射方法同根治性放而不包括淋巴结引流区。照射方法同根治性放射治疗，但是照射剂量则根据病情酌减，射治疗，但是照射剂量则根据病情酌减，姑息姑息性放射治疗剂量一般不超过性放射治疗剂量一般不
35、超过50Gy5周周。xx48（四）术后放射治疗（四）术后放射治疗1适应症适应症1)虽为根治性手术，但具有以下高危因素之一者：虽为根治性手术，但具有以下高危因素之一者：淋巴结阳性、切缘阳性、淋巴结清扫不彻底、估淋巴结阳性、切缘阳性、淋巴结清扫不彻底、估计有亚临床病灶；计有亚临床病灶；2)姑息性手木，肿瘤和（或）淋巴结残留；姑息性手木，肿瘤和（或）淋巴结残留；3)术后吻合口复发；术后吻合口复发；4)其他部位转移；其他部位转移；5)术后既无残留也无淋巴结转移仅行预防照射者。术后既无残留也无淋巴结转移仅行预防照射者。xx49（四）术后放射治疗（四）术后放射治疗2照射范围及剂量照射范围及剂量 食管癌行姑
36、息性手术或有淋巴结转移的患者在食管癌行姑息性手术或有淋巴结转移的患者在接受姑息性放射治疗时，照射野以局部病变为接受姑息性放射治疗时，照射野以局部病变为主，包括术中所留置银夹周围的范围。一般在主，包括术中所留置银夹周围的范围。一般在术后术后3 -4周内尽早开始周内尽早开始，常规放疗剂量为，常规放疗剂量为DT /周。术后既无残留也周。术后既无残留也无淋巴结转移而行预防照射者剂量为无淋巴结转移而行预防照射者剂量为DT 。xx50（五）后装治疗（五）后装治疗 食管癌的腔内放射治疗作为体外照射后的局部补充治食管癌的腔内放射治疗作为体外照射后的局部补充治疗和姑息性治疗手段。疗和姑息性治疗手段。1适应证适应
37、证 (1)配合外照射：配合外照射：足量体外照射结束时局部仍有病变残存；足量体外照射结束时局部仍有病变残存；体外照射后局部复发；体外照射后局部复发；术后吻合口复发或有残存癌；术后吻合口复发或有残存癌；颈段食管癌常规外照射难以避开脊髓。颈段食管癌常规外照射难以避开脊髓。 (2)单纯腔内放疗：单纯腔内放疗：术后吻合口复发或有残存；术后吻合口复发或有残存；外照射外照射后短期内局部复发；后短期内局部复发；对于既不能手术又不能外照射的严对于既不能手术又不能外照射的严重梗阻、进食困难病人，为缓解局部症状者的姑息治疗；重梗阻、进食困难病人，为缓解局部症状者的姑息治疗；早期小而表浅的肿瘤，确无区域淋巴结及远处转
38、移。早期小而表浅的肿瘤，确无区域淋巴结及远处转移。xx51（五）后装治疗（五）后装治疗(2)禁忌证：禁忌证：1)恶病质；恶病质；2)颈段食管癌及食管严重梗阻施源器无法通过者；颈段食管癌及食管严重梗阻施源器无法通过者； 3)影像学上伴有明显深在的溃疡或食管穿孔前征象；影像学上伴有明显深在的溃疡或食管穿孔前征象； 4)严重的胸背部或下咽痛；严重的胸背部或下咽痛；5）食管气管瘘；）食管气管瘘； 6)伴有严重其他系统相关疾病者。伴有严重其他系统相关疾病者。xx52（五）后装治疗方法（五）后装治疗方法1)治疗前禁食水；治疗前禁食水；2)治疗前肌注镇静剂及行咽喉部的局部麻醉；治疗前肌注镇静剂及行咽喉部的局
39、部麻醉； 3) 在模拟机下行食管钡透以确定病变位置，在在模拟机下行食管钡透以确定病变位置，在患者的体表做好定位标记；患者的体表做好定位标记； 4)将施源器经内镜从患者口腔插入至病变部位将施源器经内镜从患者口腔插入至病变部位后，再次在模拟机下透视调整和校正施源器的后，再次在模拟机下透视调整和校正施源器的位置并固定；位置并固定； 5)在施源器内插入标尺后拍摄定位片；在施源器内插入标尺后拍摄定位片；xx53（五）后装治疗方法（五）后装治疗方法6)医师确定治疗靶区，通常治疗长度应超出肿医师确定治疗靶区，通常治疗长度应超出肿瘤的两端各瘤的两端各1 -2cm处，由物理师设计出合理的处，由物理师设计出合理的
40、治疗；治疗； 7)对该治疗计划进行核查；对该治疗计划进行核查； 8)在治疗室内，将施源器与高剂量率在治疗室内，将施源器与高剂量率192Ir后装治后装治疗机相连接后，在隔室执行该治疗计划；疗机相连接后，在隔室执行该治疗计划； 9)通常在外照射结束后通常在外照射结束后1-3周内进行，剂量参考周内进行，剂量参考点选在距离治疗中心点选在距离治疗中心1Omm处，处，5Gy/次，次，1次次周，总剂量周，总剂量Dt 1015Gy。xx54xx55xx56xx57(六六)三维适形和调强适形放射治疗三维适形和调强适形放射治疗 近年来，随着放射治疗技术的不断进步，近年来，随着放射治疗技术的不断进步，3D-CRT及
41、及IMRT等精确照射技术在临床上已经得等精确照射技术在临床上已经得到了广泛应用，提高了食管癌放射治疗的准确性，到了广泛应用，提高了食管癌放射治疗的准确性，使得受照射的靶体积得到了所给予的剂量，并可使得受照射的靶体积得到了所给予的剂量，并可对正常组织和危及器官受照射的剂量和体积给予对正常组织和危及器官受照射的剂量和体积给予评估。但是，目前食管癌精确放射治疗时照射靶评估。但是，目前食管癌精确放射治疗时照射靶区范围的界定、最佳照射剂量等国内外尚无统一区范围的界定、最佳照射剂量等国内外尚无统一标准。标准。 xx58大大孔孔径径 CTxx59xx60加加速速器器xx61xx62xx63xx64xx65x
42、x66xx67xx686. 放射治疗与化学疗法的综合治疗放射治疗与化学疗法的综合治疗v目前，食管癌治疗的首选方案仍为目前，食管癌治疗的首选方案仍为多学科综合治多学科综合治疗。疗。放、化综合治疗不仅可以对肿瘤原发灶起到放、化综合治疗不仅可以对肿瘤原发灶起到良好的局部控制作用，同时使全身的亚临床病灶良好的局部控制作用，同时使全身的亚临床病灶得到有效的控制，达到既降低局部复发率又减少得到有效的控制，达到既降低局部复发率又减少远处转移，提高了近期疗效和远期生存率。远处转移，提高了近期疗效和远期生存率。 v 食管癌的综合治疗中，目前认为治疗食管癌最有食管癌的综合治疗中，目前认为治疗食管癌最有效的联合化学
43、治疗方案中仍以效的联合化学治疗方案中仍以PF方案方案（顺铂、（顺铂、5-氟尿嘧啶）氟尿嘧啶）最为常用最为常用，有效率可达，有效率可达25% - 35%。放射治疗联合其他化学治疗方案及分子靶向药物放射治疗联合其他化学治疗方案及分子靶向药物等的研究尚在进行中。等的研究尚在进行中。xx697.放射治疗的不良反应及处理放射治疗的不良反应及处理（一）全身放射治疗反应一）全身放射治疗反应 主要表现为乏力、食欲不振、白细胞下降等。主要表现为乏力、食欲不振、白细胞下降等。（二）局部放射治疗反应（二）局部放射治疗反应 1.放射性食管炎放射性食管炎:吞咽疼痛，进食困难较前加重吞咽疼痛，进食困难较前加重 ，多在照射
44、剂量达到多在照射剂量达到Dt204024周左右周左右时出现。时出现。 2.放射性气管炎放射性气管炎 :刺激性干咳或痰不易咳出刺激性干咳或痰不易咳出 xx70 7.放射治疗的不良反应及处理放射治疗的不良反应及处理 3.穿孔穿孔:最严重的并发症之一最严重的并发症之一 ，发生率约为，发生率约为3%， 机制：肿瘤的消退速度与正常组织修复速度不均衡机制：肿瘤的消退速度与正常组织修复速度不均衡 临床表现：临床表现： 进食或饮水呛咳；进食或饮水呛咳；发热，常为低热；发热，常为低热；胸背痛或胸部胸背痛或胸部不适不适白细胞尤其是中性粒细胞数增高。白细胞尤其是中性粒细胞数增高。处理：处理： 对于治疗前对于治疗前X
45、线片显示有穿孔前征象的患者，常行线片显示有穿孔前征象的患者，常行X线透视线透视动态观察病变的转归和穿孔前征象的变化。动态观察病变的转归和穿孔前征象的变化。 禁食水并中止放射治疗；禁食水并中止放射治疗；进行积极有效的抗炎、高营进行积极有效的抗炎、高营养、高蛋白等治疗；养、高蛋白等治疗；可行食管支架介入治疗。可行食管支架介入治疗。 xx717.放射治疗的不良反应及处理放射治疗的不良反应及处理4.出血：发生率为出血：发生率为1%，多无明显先兆症状，出血，多无明显先兆症状，出血量多少不一，甚至大出血。对治疗前就有明显量多少不一，甚至大出血。对治疗前就有明显的溃疡，尤其是伴有毛刺状的较深溃疡者应特的溃疡，尤其是伴有毛刺状的较深溃疡者应特别慎重，通过酌情减少单次照射剂量、延长总别慎重，通过酌情减少单次照射剂量、延长总的治疗时间等避免其发生。的治疗时间等避免其发生。 5.食管单纯瘢痕狭窄食管单纯瘢痕狭窄 多发生于放疗结束后多发生于放疗结束后3 -6个个月，主要表现为进食梗噎症状重新出现或有加月，主要表现为进食梗噎症状重新出现或有加重趋势。轻者无需处理，严重者行物理扩张或重趋势。轻者无需处理，严重者行物理扩张或手术治疗。手术治疗。xx72思考题思考题v食管癌的临床表现及诊断要点。食管癌的临床表现及诊断要点。 v不同期别食管癌的治疗原则。不同期别食管癌的治疗原则。xx73xx
