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1、（一）扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表（卫生行政部门、疾控机构用）检查单位：省 ( 区、市 ) 市（地、州）县（市、区）一、扩大国家免疫规划实施进展部分1 基本情况1.1 行政区划辖市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）1.2 最新人口资料年份总人口0 岁6 岁15 岁出生率资料来源：（ 1）2010年统计年鉴（2）2010 年人口普查（3）其他2 政策配套和保障机制2.1 政策配套情况（附原件或复印件）2.1.1 2007年以来政府、多部门和卫生行政部门免疫规划相关政策制定情况时间发文单位文件名称1 2 3 4 5 2.1.2 2007年以来免疫规划部门协调机制建立情况：（1）是
2、（请附文件）（2）否2.1.3 2010年是否将免疫规划纳入政府考核指标？（1）是（请附文件）（2）否2.2 经费投入和使用情况2.2.1 2007-2010年省、市、县级免疫规划经费使用情况（单位：万元）年份合计中央财政省级财政市级财政县级财政自筹其他2007 2008 2009 2010 2.2.12010 年中央财政免疫规划经费使用情况（仅省级填写使用说明）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 9 页2.2.2 2007-2010年本级财政免疫规划专项经费投入和使用情况（单位：万元）年份合计冷链装备接种补助信息化设备投入
3、信息化运行经费工作经费异常反应补偿其他2007 2008 2009 2010 合计注：可另附补充说明2.2.3 本级疾控机构免疫规划工作经费是否足够：（1）是（2）否如不足，缺 % 。2.2.4 基本公共卫生服务均等化经费是否包括接种补助经费：（1）是（2）否如是， 2010年补助标准：（元 / 剂次）如无补助标准，请提供分配原则：3 预防接种服务管理3.1 本级免疫规划科室专业人员情况年份人员数承担工作内容（填“有”或“无”）备注流行病监测实验室监测疫苗管理2006 2007 2008 2009 2010 3.2 调查县乡级防保、接种人员情况（县、乡两级填写）年份乡级防保人员总数乡级免疫规划
4、人员数* 村级接种人员数2006 2007 2008 2009 2010 *乡级免疫规划人员中含乡级接种人员3.3 预防接种服务形式3.3.1 辖区预防接种服务形式接种服务形式接种单位数覆盖人口数覆盖人口 % 主要服务周期城镇接种乡集中接种村定点接种入户接种产科接种- - - 其他（请说明：）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页合计3.3.2 辖区 2007 年以来规范化接种门诊建设工作开展情况（文字说明）3.4 2007年以来冷链装备情况冷链设备原有数量期间报废数量期间新增数量目前短缺数量备注冷藏车（辆）疫苗运输车（
5、辆）低温冷库（座）常温冷库（座）低温冰箱（台）常温冰箱（台）冷藏箱冷藏包3.5 流动人口免疫规划工作开展情况3.6 麻疹常规免疫工作开展情况3.7 脊灰常规免疫工作开展情况3.8 15 岁以下人群乙肝疫苗补种工作开展情况4、扩大国家免疫规划接种率监测通过核查 2 个乡接种卡记录，填写2010 年街道或乡镇实际累计接种人数。种 类剂次年累计实际接种人数年累计临时接种人数乙肝疫苗第 1 剂第 2 剂第 3 剂脊灰疫苗第 1 剂第 2 剂第 3 剂第 4 剂百白破疫苗第 1 剂第 2 剂第 3 剂第 4 剂麻疹类疫苗 * 流脑疫苗 * 乙脑疫苗 * 精选学习资料 - - - - - - - - -
6、名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页甲肝疫苗 * 5 免疫规划信息化建设开展情况5.1 省级平台建设5.1.1 省级免疫规划信息管理平台状况（单选）（1）未建设；（2）经费已到位但未实施（3）系统正在开发中（预期投入使用时间）（4）已建成，正在使用（投入使用时间）5.1.2 省级平台经费投入万元，经费来源其中服务器硬件万元、服务器软件万元、平台管理软件万元维护经费：（ 1）有（ 2）无若有， 2010年万元，经费来源：5.1.3 省级平台个案收集情况：（1）个案总数：（ 2）2005年 1 月 1 日后出生儿童个案数：5.2 免疫规划信息化实施情况（各级填写）（1）县
7、区数实施数 实施率 % （2）乡镇数实施数 实施率 % （3）接种单位数实施数 实施率 % 二、预防接种异常反应补偿情况1 省级是否制定预防接种异常反应补偿办法？（1）是（请附文件）（ 2）否2 2010 年全省（区、市）预防接种异常反应补偿经费使用情况：2010年度到位经费万元，使用万元，补偿病例。3 2006-2010 年疑似预防接种异常反应报告、鉴定、补偿情况年份报告异常反应病例数鉴定/ 诊断总人数异常反应人数补偿人数补偿比例补偿总经费( 万元) 平均每例补偿经费(万元) 2006 2007 2008 2009 2010 三、疫苗可预防疾病监测1 疫苗可预防疾病监测的管理（附复印件或相关
8、资料）1.1 截至 2010年，已制定下发或转发的，且正在实施的相关传染病监测方案：脊灰，麻疹，乙脑，流脑，乙肝，甲肝，其他：其中，卫生行政部门下发或转发疾病监测相关文件有：疾病预防控制中心下发或转发疾病监测相关文件有：1.2 疫苗可预防疾病监测工作经费落实情况2010年，疫苗可预防疾病监测工作经费：（元）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页其中，上级下拨监测经费（包括国际合作工程）：（元）1.3 疫苗可预防疾病监测的人员培训和督导检查（2010 年）工程次数人员（人次数）内容（病种）覆盖地区（ % ）人员培训督导检查
9、2 疫苗可预防疾病监测指标（省级检查统计相关指标，现场查阅10 例病例， 10例以下全查）2.1 麻疹监测2.1.1 排除麻疹病例报告率（ /10 万）2.1.2 接到报告后 48 小时内完成个案流行病学调查： / 2.1.3 完成调查后 48 小时录入麻疹个案信息： / 2.1.4 收到疑似病例标本后3 天内完成麻疹 IgM 抗体检测： / 2.1.5 省级接到病原学标本后28 天内完成病毒分离： / 2.1.6 分离病原学标本 14 天内送国家麻疹实验室 : / 2.2 急性弛缓性麻痹病例（ AFP ）监测2.2.1 2010年省级 AFP专家诊断小组活动次数：2.2.2 2010年报告发
10、病率小于1/10 万的地区数占总地区数： / 2.2.3 省级脊灰实验室 28 天内完成大便病毒分离及时率：2.2.4 阳性分离物在 14 天内送国家脊灰实验室的及时率：2.2.5AFP 病例 14天内双份合格大便标本采集率：2.2.6AFP 病例麻痹 75 天内随访及时率：2.2.7 1岁以上 AFP病例 3 剂次 OPV 接种史百分比：2.2.8 县区级 2010 年开展 AFP病例主动监测的次数：2.3 乙肝2.3.1 查阅乙肝病例例其中分型诊断：急性乙肝例，慢性乙肝例，未分型例。2.3.2 辖区内 15 岁以下乙肝病人的流行病学调查百分比：2.4 流脑乙脑2.4.1 医院流脑病例报告后
11、24 小时内，县级疾控机构调查率2.4.2 流脑病例血或脑脊液标本采集率/ （采集标本病例数 / 报告病例数）2.4.3 乙脑病例报告后 48 小时内，县级疾控机构调查率/ 2.4.4 乙脑病例血或脑脊液标本采集率/ （采集标本病例数 / 报告病例数）四、疫苗管理部分1 疫苗管理制度建设1.1 本级是否制定第二类疫苗采购管理办法？（1）是（请附文件）（2）否如是，管理办法制定单位：（1）卫生行政部门（2）疾控机构（3）其他：该管理办法在实施过程中存在什么问题？请说明：1.2 本级是否制定第二类疫苗接种方案？（1）是（请附文件）（2）否如是，接种方案制定单位：精选学习资料 - - - - - -
12、 - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页（1）卫生行政部门（2）疾控机构（3）其他：接种方案包括哪些疫苗？请说明：接种方案在实施过程中存在什么问题？请说明：2 疾病控制机构疫苗计划、采购、出入库记录情况2.1 是否制定第二类疫苗采购计划: （1）是（2）否如是，制定采购计划的部门是：（1）免疫规划科室（2）生物制品科室（3）后勤科室（4）其他：2.2 本单位负责第二类疫苗采购的部门是：（1）免疫规划科室（2）生物制品科室（3）后勤科室（4）其他：2.3 第二类疫苗采购方式：2.4 疫苗采购资料审核情况2.4.1 是否有生物制品每批检验合格证复印件: （1）是
13、（2）否2.4.2 现场随机抽查 2 种以上疫苗，是否有生物制品每批检验合格证复印件？（1）是（2）否2.5 2010 年第二类疫苗采购情况2.5.1 采购疫苗品种和数量 : 2.5.2 采购疫苗来源（可多选）：（1）上级疾控机构（2）疫苗经销企业（3）疫苗生产企业（4）其他：2.6 疫苗出入库登记情况2.6.1 是否有第二类疫苗出入库登记: 疫苗 1：（1）是（2）否疫苗 2：（1）是（2）否2.6.2 现场抽查 5 种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整: 疫苗 1：（1）是（2）否疫苗 2：（1）是（2）否疫苗 3：（1）是（2）否疫苗 4：（1）是（2）否疫苗 5：（1）是（2）否3 疫苗
14、冷链运输管理3.1 第一类疫苗运输方式（1）上级疾控机构配送（2）通过物流公司配送（3）生产 / 经营企业配送（4）到上级单位领取3.2 第二类疫苗运输方式（1）上级疾控机构配送（2）通过物流公司配送（3）生产 / 经营企业配送（4）到上级单位领取3.3 查两台冷藏设备 2010 年温度监测记录，是否符合要求：冷链设备 1：（1）是 （2）否冷链设备 1：（1）是 （2）否3.4 查 2010 年疫苗运输记录（接收和下发各抽查2 次），记录是否符合要求：接收疫苗运输 1：（1）是 （2）否接收疫苗运输 2：（1）是 （2）否下发疫苗运输 1：（1）是 （2）否下发疫苗运输 2：（1）是 （2）
15、否精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 9 页填表人填表日期年月日验收人复核日期年月日（二）扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表（接种单位用）检查单位：省( 区、市 ) 市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）接种单位一、预防接种服务管理部分1 基本情况1.1 接种单位类型：（ 1）乡/ 街道集中接种（2）村/ 社区定点接种（3）入户接种（4）其他1.2 服务形式：（ 1）日接种（2）周/ 旬接种（3）月接种（4）双月接种（5）其他1.3 接种单位资格：取得资格时间，最近一次审核时间。1.4 接种人员资格：接种人员数，取得资格人，最
16、近一次审核时间。1.5 服务人口数，管理0-6 岁儿童数，最大服务半径公里。2 人员工资和补助经费落实情况2.1 2010 年乡级接种人员平均工资额元/ 年，经费来源。2.2 承担预防接种服务的村医 / 社区医生报酬元 / 年，经费来源。2.3 协助预防接种服务的村医 / 社区医生报酬元 / 年，经费来源。2.4 公共卫生服务经费是否用于预防接种补助：（1）是 （2）否补助对象，补助标准接种补助是否为增量补助？（1）是（ 2）否3 接种公示 / 告知3.1 第一类疫苗公示内容（可多选）：（1）免疫程序（2）接种方法（ 3）其他 : （5）无3.2 第二类疫苗公示内容（可多选）：（1）品种 （2
17、）作用 （3）不良反应（ 4）价格 （5）其他 : （6）无3.3 接种告知方式（可多选）：（1）口头 （2）公示 （3）告知单（4）知情同意书（5）其他 : 3.4 接种场所张贴现场留观30 分钟提示：（1）有 （2）无4 冷链管理4.1 装备的冷链设备数量：冰箱台，冷藏箱个，冷藏包个。4.2 现有冷链设备是否满足工作需求：（1）是 （2）否4.3 查 2010 年冷藏温度监测记录是否符合要求：（1）是 （2）否5 第二类疫苗接种记录与报告5.1 是否有第二类疫苗接种记录：（1）是 （2）否5.2 第二类疫苗接种记录方式（可多选）：（1）接种证（2）接种卡 / 簿 （3）接种信息系统（4）单
18、独登记（ 5）无5.3 2010 年向上级单位报告第二类疫苗接种完成情况报表次数：次6 接种证查验后补种工作开展情况精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 9 页查 2010 年该接种单位对接种证查验漏种儿童补种工作开展情况，查看有关记录，并评价。6.1 小学入学接种证查验应查验小学数：；查验小学数：应补证儿童数：；补证儿童数：应补种儿童数：；补种儿童数：应补种剂次数：；补种儿童数：6.2 幼儿园入园接种证查验应查验幼儿园数：；查验幼儿园数：应补证儿童数：；补证儿童数：应补种儿童数：；补种儿童数：应补种剂次数：；补种儿童数：7
19、儿童预防接种信息化管理情况7.1 接种单位是否实施儿童预防接种信息化管理：（1）是 （2）否7.2 接种单位收集儿童个案数：；其中 2005 年 1 月 1 日以后出生儿童数：二、疫苗管理部分1 疫苗采购、运输1.1 第一类疫苗供应方式（1）上级疾控机构配送（2）通过物流公司配送（3）生产 / 经营企业配送（4）到上级机构领取1.2 第二类疫苗采购方式（可多选）（1）上级疾控机构供应（ 2）本单位自行采购（ 3）其他：如为自行采购，请说明：1.3 采购疫苗来源（可多选）：（1）上级疾控机构（2）疫苗经销企业（3）疫苗生产企业（4）其他2 出入库记录（查 2010 年资料）2.1 是否有第一类疫
20、苗出入库登记：（1）是（2）否2.2 是否有第二类疫苗出入库登记：（1）是（2）否2.3 现场抽查 5 种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整？疫苗 1：（1）是（2）否疫苗 2：（1）是（2）否疫苗 3：（1）是（2）否疫苗 4：（1）是（2）否疫苗 5：（1）是（2）否2.4 现场随机抽查 2 种以上疫苗，查看是否有生物制品每批检验合格证复印件：疫苗 1：（1）是（2）否疫苗 2：（1）是（2）否2.5 请列出 2010年使用第二类疫苗的种类和数量精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页填表人填表日期年月日验收人复核日期年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页
