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1、高危药品的管理与安全用药http:/ 早在1995年-1996年，美国医疗安全协会（ISMP）开始调研最可能给患者带来伤害的药物。结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。 2001年：ISMP首次明确了高危药品的概念。 高危药物亦称为高警讯药物，即指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。3高危药品的管理与安全用药高危药品的特点u药理作用强度大u治疗窗窄u可致严重不良反应u对储存、使用有特殊要求u调配或使用时易产生混淆u出现的差错频率可能不高一旦发生则后果非常严重4高危药品的管理与安全用药高危药品政策国内现况：2008年，国家药品不良反应监测中心发出高风险品种“风险管理
2、计划”推进行动把高风险品种分别被列入：化学药品注射剂高风险品种目录中药注射剂高风险品种目录有严重不良反应报告的注射剂品种目录。5高危药品的管理与安全用药高危药品政策2009年卫生部发布的医院药事管理检查标准中，要求加强高危药品管理：（讨论稿）1、有相应管理制度；2、设置专门的单独存放区，设置警示性提示牌。3、制定高危药品目录。4、高危药品调剂发放、浓注射液稀释及护士临床使用，实行双人复核制度。6高危药品的管理与安全用药高危药品政策 2010年，卫生部颁布关于二、三级综合医院药学部门基本标准（试行） 在第五条规章制度项下，明确提出： 建立高危药化学药品注射剂高风险品种目录、 中药注射剂高风险品种
3、目录 有严重不良反应报告的注射剂品种目录。7高危药品的管理与安全用药高危药品政策 2012年3月中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组推出了高危药品分级管理策略及推荐目录 “要求各医疗机构参照制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法并表示:目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。8高危药品的管理与安全用药高危药品政策 高危药品的专用标识可制成标贴粘贴在高危药品储存处，也可嵌入电子处方系统、医嘱处理系统和处方调配系统，以提示医务人员正确处置高危药品9高危药品的管理与安全用药高危药品目录 2001年，ISMP最先确定的前5位高危药物：胰岛素、安眠药及麻醉剂、浓氯化钾或磷酸钾注射液、静脉用
4、抗凝药（肝素）、高浓度氯化钠注射液（浓度0.9） 2003年，美国（ISMP）公布了包含19类及14项特定药物的高危药物目录。 2008年对目录进行了修订和更新，公布了包含19类高危药物的目录和及13位高危药物10高危药品的管理与安全用药2008年美国最新修订的19类高危药品目录1 1 1 1静脉用静脉用静脉用静脉用肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂2 2 2 2静脉用静脉用静脉用静脉用肾肾上腺素能受体拮抗上腺素能受体拮抗上腺素能受体拮抗上腺素能受体拮抗剂剂3 3 3 3麻醉麻醉麻醉麻醉剂剂 全身、吸入或静脉全身、吸入或静脉全身、吸入或静脉全身、吸入或静脉给药
5、给药4 4 4 4静脉用抗心律失常静脉用抗心律失常静脉用抗心律失常静脉用抗心律失常药药5 5 5 5抗凝血抗凝血抗凝血抗凝血药药（抗血栓（抗血栓（抗血栓（抗血栓药药）6 6 6 6心心心心脏脏停跳液停跳液停跳液停跳液7 7 7 7化化化化疗药疗药物（注射物（注射物（注射物（注射剂剂或口服或口服或口服或口服剂剂）8 8 8 820%20%20%20%以上以上以上以上浓浓度葡萄糖注射液度葡萄糖注射液度葡萄糖注射液度葡萄糖注射液9 9 9 9腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液腹膜透析液或血透析液10101010硬膜外或鞘内硬膜外或鞘内硬膜外或鞘内硬膜外或鞘内给药剂给药剂11
6、111111口服降糖口服降糖口服降糖口服降糖药药12121212影响肌收影响肌收影响肌收影响肌收缩缩力力力力药药物，静脉物，静脉物，静脉物，静脉给药给药（如：地高辛、米力（如：地高辛、米力（如：地高辛、米力（如：地高辛、米力农农）13131313脂脂脂脂质质体体体体剂剂型（如两性霉素型（如两性霉素型（如两性霉素型（如两性霉素B B B B脂脂脂脂质质体）体）体）体）14141414中等作用中等作用中等作用中等作用强强强强度度度度镇镇静静静静剂剂，静脉，静脉，静脉，静脉给药给药（如：咪达（如：咪达（如：咪达（如：咪达唑仑唑仑）15151515中等作用中等作用中等作用中等作用强强强强度度度度镇镇静
7、静静静剂剂，小儿口服（如：水合，小儿口服（如：水合，小儿口服（如：水合，小儿口服（如：水合氯醛氯醛）16161616阿片阿片阿片阿片类类麻醉麻醉麻醉麻醉剂剂，静脉、，静脉、，静脉、，静脉、经经皮皮皮皮给药给药或口服或口服或口服或口服17171717骨骼肌松弛骨骼肌松弛骨骼肌松弛骨骼肌松弛剂剂18181818静脉放射性造影静脉放射性造影静脉放射性造影静脉放射性造影剂剂19191919全胃全胃全胃全胃肠肠外外外外营营养养养养11高危药品的管理与安全用药美国美国ISMPISMP公布的前公布的前1313位高危药物及过量表现位高危药物及过量表现1 1 1 1秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂
8、：秋水仙碱注射剂： 血象改变血象改变血象改变血象改变, , , ,甚至再障甚至再障甚至再障甚至再障, , , ,致命性危险致命性危险致命性危险致命性危险, , , ,现已少用现已少用现已少用现已少用2 2 2 2前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素I I I I2 2 2 2 ： 头痛头痛头痛头痛, , , ,血压下降血压下降血压下降血压下降, , , ,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢, , , ,昏厥昏厥昏厥昏厥3 3 3 3胰岛素：震颤胰岛素：震颤胰岛素：震颤胰岛素：震颤, , , ,昏迷昏迷昏迷昏迷, , , ,惊厥惊厥惊厥惊厥, , , ,低血糖休克低血糖休克低血糖休克低血糖休克4 4
9、4 4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹, , , ,呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止5 5 5 5甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：甲氨蝶呤： 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制, , , ,肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤6 6 6 6阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾, , , ,急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷7 7 7 7缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩, , ,
10、,胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂8 8 8 8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减, , , ,低血压低血压低血压低血压9 9 9 9浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难, , , ,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢, , , ,心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞, , , ,心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止10101010磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液:
11、 : : : 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11111111异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 IV: IV: IV: IV: 中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制12121212氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液 ( ( ( (浓度大于浓度大于浓度大于浓度大于 0.9%)0.9%)0.9%)0.9%)：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留, , , , 血压升高血压升高血压升高血压升高, , , ,心率加心率加心率加心率加快快快快, , , ,胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困
12、难胸闷、呼吸困难, , , ,甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭 13131313灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水, , , ,吸入剂吸入剂吸入剂吸入剂, , , ,冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（100ml100ml100ml100ml以上）以上）以上）以上）12高危药品的管理与安全用药高危药品目录 2012年中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组建立金字塔式的分级管理目录AAA A A A级级级级：品种数最少、危险程度最高、品种数最少、危险程度最高、品种数最少、危险程度最高、品种数最少、危险程度最高、需要最重点管理和监护的高
13、危药品需要最重点管理和监护的高危药品需要最重点管理和监护的高危药品需要最重点管理和监护的高危药品B B B B级级级级：危险程度次之，危险程度次之，危险程度次之，危险程度次之，C C C C级级级级：程度更缓和。程度更缓和。程度更缓和。程度更缓和。BC13高危药品的管理与安全用药编号编号编号编号药品种类药品种类药品种类药品种类 编号编号编号编号药品种类药品种类药品种类药品种类1 1 1 1静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体激动药 ( ( ( (如肾上腺素如肾上腺素如肾上腺素如肾上腺素) ) ) ) 8 8 8 8硝普钠注射液硝普钠
14、注射液硝普钠注射液硝普钠注射液 2 2 2 2静脉用肾上腺素能受体拮抗药静脉用肾上腺素能受体拮抗药静脉用肾上腺素能受体拮抗药静脉用肾上腺素能受体拮抗药 ( ( ( (如普萘洛尔如普萘洛尔如普萘洛尔如普萘洛尔) ) ) ) 9 9 9 9磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液 3 3 3 3高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（20%20%20%20%或以上）或以上）或以上）或以上） 10101010吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等） 4 4 4 4胰岛素，皮下或静脉用胰岛素
15、，皮下或静脉用胰岛素，皮下或静脉用胰岛素，皮下或静脉用 11111111静脉用强心药静脉用强心药静脉用强心药静脉用强心药 ( ( ( (如地高辛、米力如地高辛、米力如地高辛、米力如地高辛、米力农农农农) ) ) ) 5 5 5 5硫酸镁注射液硫酸镁注射液硫酸镁注射液硫酸镁注射液 12121212静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药 ( ( ( (如胺碘酮如胺碘酮如胺碘酮如胺碘酮) ) ) ) 6 6 6 6浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液 13131313浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液 7 7 7 7100m
16、l100ml100ml100ml以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水 14141414 阿片酊阿片酊阿片酊阿片酊 A A级高危药品目录级高危药品目录14高危药品的管理与安全用药编号编号编号编号药品种类药品种类药品种类药品种类 编号编号编号编号药品种类药品种类药品种类药品种类1 1 1 1抗血栓抗血栓抗血栓抗血栓药药( ( ( (抗凝抗凝抗凝抗凝剂剂，如，如，如，如华华法林法林法林法林) ) ) ) 8 8 8 8心心心心脏脏停搏液停搏液停搏液停搏液 2 2 2 2硬膜外或鞘内注射硬膜外或鞘内注射硬膜外或鞘内注射硬膜外或鞘内注射药药 9 9 9 9注射用化注射
17、用化注射用化注射用化疗药疗药 3 3 3 3全胃全胃全胃全胃肠肠外外外外营营养液养液养液养液(TPN)(TPN)(TPN)(TPN)10101010静脉用催静脉用催静脉用催静脉用催产产素素素素 4 4 4 4静脉用异丙静脉用异丙静脉用异丙静脉用异丙嗪嗪 11111111静脉用中度静脉用中度静脉用中度静脉用中度镇镇静静静静药药( ( ( (如咪达如咪达如咪达如咪达唑仑唑仑) ) ) )5 5 5 5依前列醇注射液依前列醇注射液依前列醇注射液依前列醇注射液 12121212小儿口服用中度小儿口服用中度小儿口服用中度小儿口服用中度镇镇静静静静药药 ( ( ( (如水合如水合如水合如水合氯氯醛醛) )
18、 ) )6 6 6 6依前列醇注射液依前列醇注射液依前列醇注射液依前列醇注射液 13131313 阿片阿片阿片阿片类镇类镇痛痛痛痛药药，注射，注射，注射，注射给药给药 7 7 7 7秋水仙碱注射液秋水仙碱注射液秋水仙碱注射液秋水仙碱注射液 14141414 凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶冻冻干粉干粉干粉干粉 B B级高危药品目录级高危药品目录15高危药品的管理与安全用药编编编编号号号号药品种类药品种类药品种类药品种类 编编编编号号号号药品种类药品种类药品种类药品种类1 1 1 1口服降糖口服降糖口服降糖口服降糖药药 5 5 5 5肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛剂剂( ( ( (如如如如维库维库溴溴
19、溴溴铵铵) ) ) )2 2 2 2甲氨蝶呤片（口服，非甲氨蝶呤片（口服，非甲氨蝶呤片（口服，非甲氨蝶呤片（口服，非肿肿瘤用途）瘤用途）瘤用途）瘤用途） 6 6 6 6口服化口服化口服化口服化疗药疗药 3 3 3 3阿片阿片阿片阿片类镇类镇痛痛痛痛药药，口服，口服，口服，口服 7 7 7 7腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液 4 4 4 4脂脂脂脂质质体体体体药药物物物物 8 8 8 8中中中中药药注射注射注射注射剂剂 C C级高危药品目录级高危药品目录16高危药品的管理与安全用药高危药品分级管理17高危药品的管理与安全用药A级高危药品管理-1专用药柜或专区贮存，
20、药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期（每季）核查备用情况。病区除抢救车上可存放贴有明显标识的高浓度氯化钾注射液和氯化钠注射液以外，其他区域一般不得存放上述药品。病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。药学及护理人员调配和使用静脉用A级高危药品时必须注明“高危”，有双人核对并签字。18高危药品的管理与安全用药A级高危药品管理-2临床科室应在药剂科配合支持下根据各自用药特点，制定A级高危药品使用标准浓度和调配操作规范；应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字;医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警
21、示信息.19高危药品的管理与安全用药住院患者住院患者A A类高危药品专类高危药品专用袋用袋高危药品标签高危药品标签20高危药品的管理与安全用药B级高危药品管理药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。药学及护理人员调配和使用静脉用B级高危药品时必须注明“高危”，有双人核对并签字。B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。 医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。21高危药品的管理与安全用药C级高危药品管理医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。门诊药房药师在核发高危药品时应向患者提供及时、准确和
22、可靠的用药信息，必要时需粘贴警示标识，保证患者安全用药；治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。22高危药品的管理与安全用药用药差错案例 Case1:环磷酰胺过量致患者死亡事件5 1例39岁的乳腺癌患者接受环磷酰胺化疗，环磷酰胺的剂量是1.0g.m-2，每天一次，连续4天，总剂量4g.m-2，治疗19天后，患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g.m-24d”。该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g.m-2,静脉注射,每周1次，连用2次，休息1-2周后重复）。 错误分析：1）医嘱错误和未实行双人核对；2）治疗方案表述混乱（有的剂量为日剂量，有的为总剂量），3
23、）医嘱系统没有最大剂量核查功能等。23高危药品的管理与安全用药日籍男性，76岁，因冠脉疾病入院，患者主诉劳力性心痛和心悸一周，糖尿病。入院后反复室性心律失常，临时医嘱50mg利多卡因静脉注射。护士给病人注射完毕后，病人立即出现强直性阵挛性的心律，随即心肺骤停。立即行复苏术，15min后患者恢复了脉搏和自主呼吸。但病人在第8天死亡。医院调查发现：该病人被错误的用了5ml*10%的利多卡因（500mg）而不是2.5ml2%的利多卡因。剂量增加了10倍。尸检结果病人死于缺氧性脑病，与利多卡因过量有关。Case2Case2利多卡因过量致死利多卡因过量致死6624高危药品的管理与安全用药错误分析：医院有
24、两种规格的利多卡因， 2%*5ml和10%*10ml，见图1。前者主要用于静脉注射，后者用于点滴，瓶子外观比较相似，当时病人由于糖尿病住在内分泌病区，而该病区的护士不熟悉心血管用药。导致悲剧发生的原因主要是护士用药时缺乏核对。25高危药品的管理与安全用药4343岁女性，因病毒性胃肠炎引起发热，急诊时给与岁女性，因病毒性胃肠炎引起发热，急诊时给与异丙嗪注射液静注。注射过程中，患者感到注射的手异丙嗪注射液静注。注射过程中，患者感到注射的手臂（左上肢）灼痛、发热。停止注射后手臂出现红斑。臂（左上肢）灼痛、发热。停止注射后手臂出现红斑。原来由于急诊医护人员的操作问题将异丙嗪注射进了原来由于急诊医护人员
25、的操作问题将异丙嗪注射进了患者的左臂肱动脉。患者的左臂肱动脉。5 5天后患者发现左上肢胳膊和手指天后患者发现左上肢胳膊和手指变紫变紫 、起泡再次来急诊。检查发现桡动脉搏动正常，、起泡再次来急诊。检查发现桡动脉搏动正常，处方止痛药后让患者回家。患者的左手处方止痛药后让患者回家。患者的左手5 5个手指逐渐变个手指逐渐变黑，萎缩，经导管插入检查发现左上肢局部缺血是由黑，萎缩，经导管插入检查发现左上肢局部缺血是由于化学刺激物引起的动脉血管痉挛或栓塞。经行抗凝于化学刺激物引起的动脉血管痉挛或栓塞。经行抗凝治疗。治疗。4242天后，患者天后，患者5 5个手指均坏死被截肢，病理显示个手指均坏死被截肢，病理显
26、示为凝固性坏死为凝固性坏死。 Case3Case3异丙嗪动脉注射异丙嗪动脉注射7726高危药品的管理与安全用药分析分析：异丙嗪为H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过2.5mg/ml；给药速度不要超过2.5mg/min；确保静脉管路通畅；如患者报告有烧伤感，立即停止注射。 ForetAL,BozemanAP,FloydWE.NecrosisCausedbyIntra-arterialInjectionofPromethazine:CaseR
27、eportJ.JHandSurgAm.2009;34(5):919-92327高危药品的管理与安全用药Case4两性霉素B过量8 女，41岁，诊断：隐球菌性脑膜炎，既往史：因系统性红斑狼疮患增生性肾小球肾炎。处方：两性霉素B脂质体5mg/kg/d。在用药的第二天病人症状得到改善，但在随后的用药中，护士错误使用了两性霉素B脱氧胆酸5mg/kg/d。（脱氧胆酸制剂的常用剂量为0.5-0.8mg/kg/d。，两性霉素B剂量增大了近10倍.用药后2h病人出现了心律失常、急性肾功能衰竭和贫血。发现了用药错误,立即停药。转入重症监护病房治疗，但在用药后的第六天女子死亡。 差错分析：两性霉素B已经证实有显着
28、的心脏毒性，过量可引起室性心律失常，心动过缓，在与已经存在的心脏疾病的儿童和成人，即使常规剂量和输液速率也有引起心律失常的报道。该病例所观察到的心脏毒性极有可能和两性霉素B过量相关。两性霉素B的两种制剂混淆，导致了用药差错。目前两性霉素B过量缺乏有效的对抗治疗措施，因此应该严格防止不当使用。28高危药品的管理与安全用药Case5乙酰唑胺球后注射9 英国伯明翰医院眼科中心报道1例63岁的男性患者因青光眼接受球周麻醉下的白内障手术。乙酰唑胺（500毫克，10毫升）静脉注射（IV）为术间准备使用,但麻醉师不经意间将8ml乙酰唑胺当做麻醉剂眼球后注射,因病人主诉注射过程不正常的痛苦,发现了注射错误。手
29、术被延期。检查：视力正常，但动眼能力下降50%，明显的眼睑水肿和中度的结膜水肿。处理：立即静脉注射20%甘露醇200ml以降低眼压，经验性预防使用头孢呋辛750mg，静脉泼尼松龙500mg随后口服40mg*5天后动眼能力恢复正常。眼睑和结膜水肿于48h消退。一月后病人进行了正确的白内障手术。 分析：乙酰唑胺为高度腐蚀性药物，PH为9.1。曾有报道乙酰唑胺外渗造成前臂软组织坏死。目前没有特定的解毒药物。29高危药品的管理与安全用药安全用药措施高危药品的差错可能出现在在处方、转录、调配、使用等多个用药环节 医生开具高危药品处方时，应认真核对病人姓名、病历号、药品名称、药品剂量及给药途径等5项内容，严格按照说明书用法用量执行，避免给药途径和给药剂量的书写错误；字迹应清晰，电脑录入时应认真核对，如有疑问应及时向药房查询或拨打临床药师咨询电话，必要时须提醒护士注意。30高危药品的管理与安全用药安全用药措施药品的使用环节往往是差错发生的直接环节加强护士的药学知识尤其是高危药物的学习 医嘱和处方计算机输入与合理用药软件系统 应用全自动摆药机可以减少调剂的错误建立静脉药物配置中心 31高危药品的管理与安全用药谢 谢32高危药品的管理与安全用药
