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1、内科学课问诊内科学课问诊6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。-戴尔卡耐基。问问 诊诊 InquiryLiu Min vice-professorInternal medicine Department3rd Xiangya Hospital, CSU内容内容问诊的定义及重要性问诊的定义及重要性问诊的内容问诊的内容问诊的方法问诊的方法什么是问诊？什么是问诊？Zhangjin
2、gyue（15631640），），Ming Dynasty一问寒热二问汗，一问寒热二问汗，三问头身四问便，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，九问旧病十问因，再兼服药参机变，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。天花麻疹全占验。问诊的概念问诊的概念医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程也叫病史采集也叫病史采集(history taking)(history taking)，问病史，问病史是临床医师的基本功是临床医师的基本功
3、依据问诊临床情景和目的不同，问诊可依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。后者的基础。英国学者汉普顿等的调查显示：英国学者汉普顿等的调查显示：一般医院一般医院82.5%82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断的病人仅凭采集病史就可以做出诊断需要体格检查帮助诊断的只占需要体格检查帮助诊断的只占8.75%8.75%需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%8.75%。问诊的重要性（问诊的重要性（1）问诊的重要性超出了问诊本身问诊的重要性超出了问诊本身1 1、耐心、关心、细致、体贴
4、、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）（避免医疗纠纷） 2 2、正确的方法和良好的问诊技巧，、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感让病人建立信任感，3 3、建立良好的医患关系、建立良好的医患关系, ,为进一步的治疗打下基础为进一步的治疗打下基础, ,提提高治疗依从性高治疗依从性问诊的重要性（问诊的重要性（2）4 4、问诊还是一个、问诊还是一个对患者进行健康教育对患者进行健康教育的机会。的机会。问什么？问什么？2.2.主诉主诉: :最主要的痛苦或最明显的症状或体征最主要的痛苦或最明显的症状或体征+ +持续的时间持续的时间。3.3.现病史
5、现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.4.既往史：既往史：既往的健康状况和过去的疾病等既往的健康状况和过去的疾病等5.5.系统回顾：系统回顾：8 8大系统大系统问诊的内容问诊的内容疾病疾病信息信息1.1.一般项目：一般项目：1313项项问诊的内容问诊的内容一般一般信息信息6 6个个人人史史：包包括括出出生生地地、居居住住地地、文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱爱好好；职职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.7.婚姻史：婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性
6、生活情况等。8.8.月经史和生育史：月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.9.家族史：家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容问诊的内容个人信息个人信息1.1.一般项目：一般项目：1313项项2.2.主诉主诉: :最主要的痛苦或最明显的症状或体征最主要的痛苦或最明显的症状或体征+ +持续的时间持续的时间。3.3.现病史现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.4.既往史：既
7、往史：既往的健康状况和过去的疾病等既往的健康状况和过去的疾病等5.5.系统回顾：系统回顾：8 8大系统大系统6 6个个人人史史：包包括括出出生生地地、居居住住地地、文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱爱好好；职职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.7.婚姻史：婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.8.月经史和生育史：月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.9.家族史：家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是包括直属亲属（父母
8、兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容问诊的内容一般信息一般信息疾病疾病信息信息个人信息个人信息怎么问？怎么问？掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲1 1 引言引言( (包括一般项目的内容包括一般项目的内容) ) (1) (1) 询问者作自我介绍询问者作自我介绍( (姓名姓名) )。 (2) (2) 询问者说明自己的身份和任务。询问者说明自己的身份和任务。 (3) (3) 询问者应正确称呼患者。询问者应正确称呼患者。 (4)(4)问诊前先和病人简单交谈，目的是使病人轻松自问诊前先和病人简单交谈，目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。在，以取得病
9、人的信任。1.1.一般项目：一般项目：1313项项2.2.主诉主诉: :最主要的痛苦或最明显的症状或体征最主要的痛苦或最明显的症状或体征+ +持续的时间持续的时间。3.3.现病史现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.4.既往史：既往史：既往的健康状况和过去的疾病等既往的健康状况和过去的疾病等5.5.系统回顾：系统回顾：8 8大系统大系统6.6.个个人人史史：包包括括出出生生地地、居居住住地地、文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱爱好好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.7.婚姻史：婚姻史：婚姻状态、结婚年
10、龄、配偶健康状况、性生活情况等。婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.8.月经史和生育史：月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.9.家族史：家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容问诊的内容 一般项目（一般项目（general datageneral data）姓名姓名 性别性别 年龄年龄出生地出生地 民族民族婚姻状况婚姻状况 职业职业 工作单位工作单位通讯地址通讯地址 电话号码电话号码入院日期入院日期
11、 记录日期记录日期病史叙述者及可靠程度病史叙述者及可靠程度1.1.一般项目：一般项目：1313项项2.2.主诉主诉: :最主要的痛苦或最明显的症状或体征最主要的痛苦或最明显的症状或体征+ +持续的时间持续的时间。3.3.现病史现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.4.既往史：既往史：既往的健康状况和过去的疾病等既往的健康状况和过去的疾病等5.5.系统回顾：系统回顾：8 8大系统大系统6.6.个个人人史史：包包括括出出生生地地、居居住住地地、文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱爱好好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游职业和暴露史；习惯与嗜
12、好；冶游7.7.婚姻史：婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.8.月经史和生育史：月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.9.家族史：家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容问诊的内容 主诉（主诉（Chief complaintChief complaint）symptom(s) or signs plus time 疼痛、眩晕疼痛、眩晕 发热、气促
13、、咳嗽。发热、气促、咳嗽。 体重增加体重增加/下降下降 浮肿、颈部增粗。浮肿、颈部增粗。 例：例： 咳嗽伴发热咳嗽伴发热4 4天天Its also the main reasons why the patient consults a doctor. 主诉的询问主诉的询问避免医学术语你发绀吗？你有里急后重吗？你有血尿吗？你有鼻衄吗？你大便潜血阳性吗？主诉的要求主诉的要求（1 1） 用用1-21-2句话扼要概括，最多可分句话扼要概括，最多可分3 3句话，不超过句话，不超过2020个个字，小于字，小于3 3个症状个症状. . 活动后气促活动后气促X X年，加剧年，加剧X X月月（2 2）一般不用诊
14、断写主诉）一般不用诊断写主诉(Diabetes: polydipsia, polyphagia,polyuria, weight loss ; Heart disease: palpitation, short of breath ;Hypertension: dizziness, headache)（3 3）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致（4 4）病人叙说医师归纳（复杂的病史）病人叙说医师归纳（复杂的病史）For example: sore throat two days, high fever for three days recurrent chest pain for eigh
15、t years, getting worse over the past two weeks.主诉举例主诉举例糖尿病糖尿病5年年呕血呕血1天，反复上腹痛天，反复上腹痛2年年1.1.一般项目：一般项目：1313项项2.2.主诉主诉: :最主要的痛苦或最明显的症状或体征最主要的痛苦或最明显的症状或体征+ +持续的时间持续的时间。3.3.现病史现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.4.既往史：既往史：既往的健康状况和过去的疾病等既往的健康状况和过去的疾病等5.5.系统回顾：系统回顾：8 8大系统大系统6.6.个个人人史史：包包括括出出生生地地、居居住住
16、地地、文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱爱好好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.7.婚姻史：婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.8.月经史和生育史：月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.9.家族史：家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容问诊的内容现病史现病史History of present il
17、lnessHistory of present illness1.1.起病情况和患病时间起病情况和患病时间（ Onset and Duration ) )2.2.发作原因和诱因发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）3.3.主要症状主要症状（ Features of Chief Symptoms ）4.4.伴伴 随随 症症 状状（Accompanied Symptoms ）5.5.病情的发展和演变病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main sympto
18、m ）6.6.诊诊 治治 经经 过过（ Previous Treatment ）7.病程中的一般情况病程中的一般情况（General Conditions）现病史现病史-1.-1.起病情况起病情况( (缓急缓急) )和时间和时间Sudden: acute myocardial infarction acute pancreatitis Insidious: cancer of the colonDuration ： minutes ，hours ，days ，months， years for example: Severe precardiac pain for twenty minutes
19、 -acute myocardial infarction现病史现病史History of present illnessHistory of present illness1.1.起病情况和患病时间起病情况和患病时间（ Onset and Duration ) )2.2.发作原因和诱因发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）3.3.主要症状主要症状（ Features of Chief Symptoms ）4.4.伴伴 随随 症症 状状（Accompanied Symptoms ）5.5.病情的发展和演变病情的发展和演变（
20、Progression of the Illnessthe development of main symptom ）6.6.诊诊 治治 经经 过过（ Previous Treatment ）7.病程中的一般情况病程中的一般情况（General Conditions）病因：外伤，中毒，感染。病因：外伤，中毒，感染。 诱因：诱因：climate change, environmental change, emotive change, irregular meals ( 气候，环境，情绪气候，环境，情绪。)例：例：肺炎肺炎上感？上感？ 胃出血穿孔胃出血穿孔大量饮酒、刺激食物？大量饮酒、刺激食物？
21、腹痛呕吐腹痛呕吐饮食不洁？饮食不洁？ 支气管哮喘支气管哮喘季节和过敏史？季节和过敏史？慢性支气管炎伴感染慢性支气管炎伴感染受凉？受凉？ 心绞痛、脑血管意外心绞痛、脑血管意外情绪激动、饮酒？情绪激动、饮酒？现病史现病史-2.-2.发作原因和诱因发作原因和诱因 Causes of Illness and Precipitating Factors 现病史现病史History of present illnessHistory of present illness1.1.起病情况和患病时间起病情况和患病时间（ Onset and Duration ) )2.2.发作原因和诱因发作原因和诱因（ Cau
22、ses of Illness and Precipitating Factors ）3.3.主要症状主要症状（ Features of Chief Symptoms ）4.4.伴伴 随随 症症 状状（Accompanied Symptoms ）5.5.病情的发展和演变病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）6.6.诊诊 治治 经经 过过（ Previous Treatment ）7.病程中的一般情况病程中的一般情况（General Conditions）同一症状可为不同疾病所共有同一症状可为不同疾
23、病所共有上腹痛上腹痛胃、胃、十二指肠溃疡十二指肠溃疡？胃炎、胰腺炎？胃炎、胰腺炎？咳嗽咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎、肺结核肺结核、支气管扩张？、支气管扩张？同一疾病可能以不同的症状为主要症状同一疾病可能以不同的症状为主要症状故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素现病史现病史-3.-3.主要症状主要症状Features of Chief Symptoms部位（部位（location） 心前区痛心前区痛心绞痛、上腹痛心绞痛、上腹痛胃胃/ /十二指肠十二指肠/ /胰腺
24、疾患胰腺疾患性质（性质（quality ，frequency ） 灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）持续时间（持续时间（duration and degree ） 阵发（心绞痛阵发（心绞痛/ /肠痉挛）、持续（肝炎肠痉挛）、持续（肝炎/ /脓肿）脓肿）有无放射（有无放射（radiation ） 胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度（程度（intensity） 轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）缓解或加剧的因素（缓解或加剧的因素（alleviatin
25、g and aggravating factors） 十二指肠溃疡：疼痛常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻十二指肠溃疡：疼痛常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻 胃溃疡：疼痛多在餐后胃溃疡：疼痛多在餐后1 1小时左右出现，经小时左右出现，经1-21-2小时后逐渐缓解，下次进小时后逐渐缓解，下次进食后重复出现食后重复出现现病史现病史-3.-3.主要症状主要症状Features of Chief Symptoms现病史现病史History of present illnessHistory of present illness1.1.起病情况和患病时间起病情况和患病时间（ Onset and
26、 Duration ) )2.2.发作原因和诱因发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）3.3.主要症状主要症状（ Features of Chief Symptoms ）4.4.伴伴 随随 症症 状状（Accompanied Symptoms ）5.5.病情的发展和演变病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）6.6.诊诊 治治 经经 过过（ Previous Treatment ）7.病程中的一般情况病程中的一般情况（Gener
27、al Conditions）定义：主要症状以外的症状（同一症状可为不同疾病所共定义：主要症状以外的症状（同一症状可为不同疾病所共有；同一疾病可以有不同的表现）有；同一疾病可以有不同的表现） 用于鉴别诊断：用于鉴别诊断：大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰支气管扩张支气管扩张？伴长期低热、伴长期低热、盗汗盗汗乏力、消瘦等结核中毒症状乏力、消瘦等结核中毒症状肺结核？肺结核？咯血伴心悸、咯血伴心悸、呼吸困难呼吸困难、二尖瓣面容、二尖瓣面容风湿性心脏病？风湿性心脏病？伴尿频、尿急伴尿频、尿急尿路感染？尿路感染？ 伴腹部放射痛，恶心、呕吐伴腹部放射痛，恶心、呕吐尿路结石？
28、尿路结石？ 判断有无并发症：判断有无并发症： 慢性上腹痛慢性上腹痛黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血 发热、咳嗽发热、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜现病史现病史-4.-4.伴伴 随随 症症 状状 Accompanied Symptoms 咯咯血血腰腰痛痛现病史现病史History of present illnessHistory of present illness1.1.起病情况和患病时间起病情况和患病时间（ Onset and Duration ) )2.2.发作原因和诱因发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）3.
29、3.主要症状主要症状（ Features of Chief Symptoms ）4.4.伴伴 随随 症症 状状（Accompanied Symptoms ）5.5.病情的发展和演变病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）6.6.诊诊 治治 经经 过过（ Previous Treatment ）7.病程中的一般情况病程中的一般情况（General Conditions）The development of main symptom and appearance of new symptoms（主要症
30、状的变化，主要症状的变化，是否有新症状的出现）是否有新症状的出现）慢性肾炎患者慢性肾炎患者严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（尿（尿毒症？毒症？ angina pectoris (severe chest pain)angina pectoris (severe chest pain) myocardial infarctionmyocardial infarction 心绞痛患者心绞痛患者心前区持续性压榨性疼痛心前区持续性压榨性疼痛心肌梗死心肌梗死？ 慢性支气管炎慢性支气管炎患者，气促、双下肢水肿患者，气促、双下肢水肿肺气肿和肺心病？肺气肿和
31、肺心病？ 现病史现病史-5.-5.病情的发展与演变病情的发展与演变 Progression of the Illnessthe development of main symptom 现病史现病史History of present illnessHistory of present illness1.1.起病情况和患病时间起病情况和患病时间（ Onset and Duration ) )2.2.发作原因和诱因发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）3.3.主要症状主要症状（ Features of Chief Symptom
32、s ）4.4.伴伴 随随 症症 状状（Accompanied Symptoms ）5.5.病情的发展和演变病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）6.6.诊诊 治治 经经 过过（ Previous Treatment ）7.病程中的一般情况病程中的一般情况（General Conditions）l发病到就诊前已接受的诊治发病到就诊前已接受的诊治已经接受过什么诊断措施（检查）和结果；已经接受过什么诊断措施（检查）和结果；用何药物，剂量、疗程、效果用何药物，剂量、疗程、效果仅供参考，不可照搬原诊断仅供
33、参考，不可照搬原诊断现病史现病史-6.-6.诊诊 治治 经经 过过 Previous Treatment 现病史现病史History of present illnessHistory of present illness1.1.起病情况和患病时间起病情况和患病时间（ Onset and Duration ) )2.2.发作原因和诱因发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）3.3.主要症状主要症状（ Features of Chief Symptoms ）4.4.伴伴 随随 症症 状状（Accompanied Symptoms
34、 ）5.5.病情的发展和演变病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）6.6.诊诊 治治 经经 过过（ Previous Treatment ）7.病程中的一般情况病程中的一般情况（General Conditions）现病史现病史-7.-7. 一般情况一般情况General Conditions 精神体力情况精神体力情况食欲和食量的改变食欲和食量的改变睡眠睡眠大小便情况大小便情况mental state after illnessappetite body weight sleeping urin
35、e stool掌握问诊的提纲掌握问诊的提纲 现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。况再度核实。 小结后用过渡语言转人既往史的问诊。小结后用过渡语言转人既往史的问诊。1.1.一般项目：一般项目：1313项项2.2.主诉主诉: :最主要的痛苦或最明显的症状或体征最主要的痛苦或最明显的症状或体征+ +持续的时间持续的时间。3.3.现病史现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.4.既往史：既往史：既往的健康状况和过
36、去的疾病等既往的健康状况和过去的疾病等5.5.系统回顾：系统回顾：8 8大系统大系统6.6.个个人人史史：包包括括出出生生地地、居居住住地地、文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱爱好好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.7.婚姻史：婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.8.月经史和生育史：月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.9.家族史：家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状
37、况，特别是同样病史情况，与遗传有关的同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容问诊的内容既既 往往 史（史（past historypast history）l平素健康状况平素健康状况l过去曾患过的疾病（包括各种传染病）过去曾患过的疾病（包括各种传染病） l外伤史、手术史外伤史、手术史l预防接种史预防接种史 l过敏史过敏史l记录顺序一般按时间先后排列记录顺序一般按时间先后排列 既既 往往 史（史（past historypast history）l过去患的疾病为本次相同，归为现病史：过去患的疾病为本次相同，归为现病史： 如：风心病、高血压病、肾炎如：风心病、高血压病、肾炎 l过去患的疾病为本次不同，
38、归既往史：过去患的疾病为本次不同，归既往史： 如：肺炎与高血压如：肺炎与高血压 l询问传染病史应列出具体疾病，病人对询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚某些疾病是否传染病不清楚1.1.一般项目：一般项目：1313项项2.2.主诉主诉: :最主要的痛苦或最明显的症状或体征最主要的痛苦或最明显的症状或体征+ +持续的时间持续的时间。3.3.现病史现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.4.既往史：既往史：既往的健康状况和过去的疾病等既往的健康状况和过去的疾病等5.5.系统回顾：系统回顾：8 8大系统大系统6.6.个个人人史史：包包
39、括括出出生生地地、居居住住地地、文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱爱好好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.7.婚姻史：婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.8.月经史和生育史：月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.9.家族史：家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容问诊的内容系统回顾系统回顾System
40、s Review内容内容; ;1.respiratory system 2. cardiovascullar system 3. gastrointestinal system 4. urinary systems5. hematopoietic system6.endocrine system 7.neurological system8.musculoskeletal system 系统回顾（系统回顾（Systems reviewSystems review）重新搜集可能遗漏的资料重新搜集可能遗漏的资料每个系统可先问每个系统可先问2-4个常见症状个常见症状现在存在的症状，查询中标记，并记入
41、现病史中现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中以往出现的症状，记述时间、经过以往出现的症状，记述时间、经过个人史（个人史（Personal historyPersonal history）place of birth current residenceeducational background economic statusliving conditions professional working conditionshabits and hobbies:such as sleeping, eating, drinking, smoking, alcohol consumption,
42、using of drugs (including sedative or narcotics)出生地，现住址出生地，现住址教育，经济情况教育，经济情况生活环境生活环境职业职业习惯和爱好：习惯和爱好：睡眠、饮食睡眠、饮食吸烟约吸烟约 年，平均年，平均 支支/ /日，戒日，戒烟烟 年年嗜酒约嗜酒约 年，平均年，平均 ml/ml/日日有无药物使用史（镇静有无药物使用史（镇静/ /毒品）毒品）其它：冶游史：不洁性交史。其它：冶游史：不洁性交史。婚姻史（婚姻史（marital historymarital history）married or unmarried marriage agerelatio
43、ns of coupleHealth situation of the husband/wife月经史月经史(menstrual history)(menstrual history)初潮年龄初潮年龄( (age of onset) )，月经周期和经期天数，月经周期和经期天数( (interval between periods, duration)，经血的量和颜色，经血的量和颜色( (amount of flow ) )，经期症状，有无痛经与白带，末次月经时间（闭经日期、经期症状，有无痛经与白带，末次月经时间（闭经日期、绝经年龄绝经年龄)()(date of last menstrual p
44、eriod(LMP), age of menopause )席汉氏综合症，甲减-月经变化；月经量多-缺铁性贫血生育史（生育史（childbearing childbearing historyhistory）妊娠与生育的次数妊娠与生育的次数人工或自然流产的次数人工或自然流产的次数有无死产、手术产、围产期感染有无死产、手术产、围产期感染计划生育状况计划生育状况对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病女性生育史记录格式：妊娠女性生育史记录格式：妊娠 次，顺产次，顺产 胎，胎，流产流产 胎，早产胎，早产 胎，死产胎，死产 胎，难产及病情，胎，难产及病情，存活存活
45、男男 女及其健康状况。女及其健康状况。家族史（家族史（family historyfamily history）l父（健在，患病，已故，死因父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，）母（健在，患病，已故，死因患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他）兄弟姐妹，子女及其他l注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病询问是否有同种类表现的疾病l忌问：有遗传病吗忌问：有遗传病吗问诊结束后可补充性提问问诊结束后可补充性提问l问问诊诊结结束束后后，进进行行体体格格检检查查。在在体体格格检检查时仍可进行补充性提问。查时仍可进行补充性提问。l如
46、如在在检检查查时时发发现现患患者者腹腹部部有有手手术术瘢瘢痕痕，可可问问何何时时在在何何地地作作的的何何种种手手术术，手手术术的的情况及术后情况。情况及术后情况。l问诊及体查结束后问诊及体查结束后, ,书写病历。书写病历。总结总结问诊的定义及重要性问诊的定义及重要性问诊的内容问诊的内容问诊的方法问诊的方法1.1.一般项目：一般项目：1313项项2.2.主诉主诉: :最主要的痛苦或最明显的症状或体征最主要的痛苦或最明显的症状或体征+ +持续的时间持续的时间。3.3.现病史现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治患病的全过程即发生、发展、演变和诊治 4.4.既往史：既往史：既往的健康状况和过去
47、的疾病等既往的健康状况和过去的疾病等5.5.系统回顾：系统回顾：8 8大系统大系统6 6个个人人史史：包包括括出出生生地地、居居住住地地、文文化化程程度度、经经济济生生活活与与业业余余爱爱好好；职职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.7.婚姻史：婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.8.月经史和生育史：月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.9.家族史：家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，
48、特别是同样病史情况，与遗传有关的同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容问诊的内容一般信息一般信息疾病疾病信息信息个人信息个人信息现病史现病史History of present illnessHistory of present illness1.1.起病情况和患病时间起病情况和患病时间（ Onset and Duration ) )2.2.发作原因和诱因发作原因和诱因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）3.3.主要症状主要症状（ Features of Chief Symptoms ）4.4.伴伴 随随 症症 状状（Accompanie
49、d Symptoms ）5.5.病情的发展和演变病情的发展和演变（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）6.6.诊诊 治治 经经 过过（ Previous Treatment ）7.病程中的一般情况病程中的一般情况（General Conditions）复习题1、问诊的重要性、问诊的重要性2、问诊的内容有哪些？、问诊的内容有哪些？3、问诊的方法？、问诊的方法？4、问诊的技巧？、问诊的技巧？6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺莎斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。、自知之明是最难得的知识。西班牙西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。塞内加塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。赫尔普斯赫尔普斯10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。笛卡儿笛卡儿 Thank you拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗
