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1、第五章手术前后病人的护理第一节手术前病人的护理第二节手术后病人的护理第三节手术后并发症的预防及护理第一节手术前病人的护理手术前期指病人从入院到进入手术室接受手术的期间。手术前要全面检查病人，了解病人的心理状态、全身情况和重要脏器的功能，评估病人对手术的耐受力，采取措施，尽可能使病人处于良好的心理和生理状态，以便安全地耐受手术。术前护理评估健康史现病史：所患病的诊断、严重程度、良恶性及病人的主要不适。即往史：即往疾病史、创伤史、手术史、过敏史、家庭史、遗传史、用药史、女性月经史和婚育史。术前护理评估身体状况一般资料：年龄、性别、受教育程度、职业背景、民族、籍贯、婚姻和医疗费用等都可影响病人对手术
2、的认识和耐受力。生理状况：了解有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能，以确定病人对手术的耐受性。对手术耐受性不良的病人不仅要做好手术前的一般准备，还应根据病人的具体情况做好特殊准备。重要器官的功能评估心血管功能：近6个月内有无心肌梗塞史、心律不齐、心脏瓣膜疾病、急性心肌炎、心力衰竭等。心脏病的类型与手术耐受力关系心脏病类型手术耐受力非紫绀型心脏病，心律失常而无心衰趋势良好冠心病、房室传导阻滞，易心跳骤停较差，需充分术前准备急性心肌炎、急性心梗、心衰甚差，除急症抢救外，手术推迟重要器官的功能评估呼吸功能：呼吸功能不全主要表现为稍微运动后就发生呼吸困难，术后易发生肺部并发症。血气分析和肺最大通
3、气量可反映肺功能状况。动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系正常轻度不全重度不全PO29.3KPa8.0Kpa6.6KPaSaO290%90%84%PCO25.2KPa6.4KPa7.1KPa最大通气量70%60%70%60%40%重要器官的功能评估肾功能：可以依24hr肌酐清除率和血尿素氮来判断肾功能状况。轻、中度损害病人经适当内科治疗后均能较好地耐受手术；重度损害者在有效透析疗法处理下，仍能安全耐受手术。准备重点是最大限度改善肾功能。肾肾 功功 能能 损损 害害 程程 度度测定法轻度中度重度24hr肌酐清除率ml/min5180215020血尿素氮mmol/L7.514.314.625.0
4、25.335.7重要器官的功能评估肝功能：肝炎和肝硬化都会增加手术危险性。注意病人肝功、澳抗等化验结果，有无黄疸、腹水等提示有严重肝脏疾病的体征。血液和免疫系统功能：术前有贫血、AIDS、白血病等，手术危险性增加。糖尿病、肾上腺皮质功能不全、在半年内曾用激素治疗超过1周者，手术的应激性增加。术前护理评估心理社会状况应结合病人现在健康状况和既往病史评估，这些都影响病人的应对水平、心理问题和需求。病人最常用的两种是否认和退化。否认：病人拒绝面对现实，对各种不愉快问题可表现出满不在乎的态度，甚至否认自己生病，忽视自己的症状。有时病人坚持要见到医生，因其不愿相信事实。此时可能忽略或隐瞒某些症状。退化：
5、是一种不成熟的反应，表现为依赖性增加，退变到低生长发展阶段，以此来面对现实，此时可能会夸大某些症状。术前护理评估手术分类了解病人要接受的手术类型可了解病人对手术的可能期望，预测可能产生的各种生理和心理反应，指导护理措施。依手术时限分为（1）择期手术：手术实施的迟早不会影响治疗效果，应做好充分的术前准备。（2）限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久延迟，应在一段时间内尽可能做好充分的术前准备。（3）急症手术：需短时间内迅速手术，按病情轻重缓急重点做好必要的术前准备。手术前护理措施呼吸道准备胃肠道准备特殊练习手术区皮肤准备疼痛护理休息其他准备心理护理和社会支持术前呼吸道准备目的：改善通
6、气功能，预防术后并发症。主要措施：戒烟2周；深呼吸、咳嗽、咳痰训练。已患有呼吸系统疾病者进行雾化吸入、体位引流、抗感染等治疗。吸烟可损害支气管纤毛，不利于纤毛正常运动，并可刺激气道分泌物增多，增加术后呼吸系统并发症发生。深呼吸咳嗽、咳痰深呼吸正确方法：横膈和腹式呼吸，通过用鼻吸气，用嘴呼气来实现。具体方法：平卧、半卧或坐卧，屈膝，放松腹部，双手放两侧肋缘下感觉胸腹部的移动。用鼻吸气使腹部膨隆，坚持几秒钟，然后缩唇吐气同时收缩腹肌。每做56次后放松休息，术后每小时做510次。咳嗽、咳痰具体方法：坐位或半坐卧位，上身稍前倾，双手十指交叉连结，压在切口部位上方象夹板一样保护切口。做数次深呼吸，然后微
7、张开口，深吸一口气，从肺部深处向外咳嗽3次，重新吸气，重复咳嗽12次。咳嗽方法1咳嗽方法2术前胃肠道准备目的：减少麻醉时由于呕吐引起窒息或吸入性肺炎；防括约肌松弛后术中粪便污染手术台；减少肠道细菌数量，降低肠道手术感染率。方法：饮食非肠道手术：术前12小时禁食，4小时禁水。肠道手术：术前3天起少渣饮食，前2天流食，前1天禁食补液。灌肠：急诊手术前一般不灌肠肠道手术：术前3天起灌肠或服轻泻药，配合使用抗生素，术前晚清洁灌肠。非肠道手术：术前晚可肥皂水灌肠一次。放胃管：一般术日晨放置。多用于胃肠道手术病人，以吸出胃内容物，降低腔内压力，增加手术安全。急症手术病人未做禁食者可通过胃管吸出胃内容物，防
8、术中呕吐和误吸。术前特殊练习练习术中要求的特殊体位；练习床上大、小便；练习术后改变体位技巧、功能锻炼方法等。手术区皮肤准备目的：消除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。方法：术前一天病人沐浴更衣，剪指（趾）甲，棉签蘸汽油可清洁脐部。手术区皮肤还需进行特殊准备，临床上常称之为“备皮”。备皮范围：备皮范围需要大于预定的切口范围，四肢手术时要求包括切口上下20cm以上的皮肤和毛发。一般多做整个肢体备皮。术前疼痛护理减轻病人对疼痛的敏感性指导病人适时应用放松技巧适当采用分散注意力的简单方法急腹症者，禁食、胃肠减压，遵医嘱给予止痛剂。诊断未明确前禁用止痛剂，以掩盖病情。术前促进休息的有效措施消
9、除引起不良睡眠的诱因创造良好的休息环境提供放松技术在病情允许下，适当增加白天的活动量必要时遵医嘱使用镇静安眠药术日晨准备1测量生命体征，注意有无发热、感冒等病情变化。2检查手术区有无皮疹、感染，女病人有无月经来潮。3嘱病人排空膀胱，盆腔手术或手术时间较长应留置尿管。4检查术前准备是否齐全。5嘱病人摘去耳环、项链、戒指、手表、眼镜（包括隐性眼镜）、假牙等交家属保管。6换手术衣，去掉发卡，长发可辫起，勿化妆。7记下与家属的联系方式。8遵医嘱打术前针。9根据需要将病人病历、X光片、CT片、MRI片、引流瓶、胸腹带、药品等物品清点，交送手术室人员10与手术室人员核对病人姓名、诊断，交接病人。术前心理和
10、社会支持1意义（1）减轻焦虑，促血压、脉搏稳定；（2）减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛药的需求；（3）增加病人术后活动的主动性，降低术后感染的发生率，缩短住院时间。2最基本措施正视病人的情绪反应，鼓励其表达焦虑、感受或疑问，给予其疏导和支持。3病人常见心理误区夸大手术的危险性；不理解麻醉的作用过程，对麻醉有担心；害怕术后疼痛；对预后悲观。4解决心理误区的有效方法是消除病人的“未知”，增加其控制感。第二节手术后病人的护理从病人进入恢复室到基本康复出院阶段的护理为手术后期护理。术后护理评估（一）麻醉、手术方式和术中情况（一）麻醉、手术方式和术中情况病人采用何种麻醉、手术方式，手术是否顺利，
11、出血多少，术中用药、补液情况？留有多少治疗性管道，各是什么用途等，这些都有助于护士对病人护理的预见性。（二）目前病人情况（二）目前病人情况1生理状况：评估病人的生命体征，意识水平，有何不适以及有无潜在并发症的先兆等。2心理状况：病人对手术的心理反应，对手术结果的接受程度，对术后康复的信心等。术后可能存在的护理诊断进食、入厕、穿衣、沐浴自理缺陷等：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关疼痛：与手术损伤有关躯体移动障碍：与切口疼痛、管道约束等有关腹胀、便秘：与术中胃肠暴露、手术操作刺激、麻醉等造成术后肠道受抑制；术后活动减少有关尿潴留：与麻醉造成排尿反射受抑制；不习惯卧床排尿；直肠肛门手术后因伤口疼痛使膀
12、胱括约肌痉挛有关活动无耐力：与手术创伤，机体于负氮平衡状态有关潜在并发症：出血，伤口感染，肺部感染，泌尿系感染，血栓性静脉炎等术后护理措施（一）接收病人，妥善安置体位一般手术病人麻醉床边应备输液架、胃肠减压装置、氧气、温度计、血压计、手电筒、胶布、固定引流管的别针、承接呕吐物的弯盘等。专科手术病人或重症病人应做特殊准备。术后恢复室与普通病房主要的区别是设备齐全，便于监护和急救，室内应备有抢救车，以及其他常用抢救药品和用物。（1）搬运：动作轻柔平稳，不要压迫手术部位，保护输液肢体和引流管等，接好各种引流并妥善固定。（2）卧位：依病人麻醉、手术方式选择卧位。全麻未醒前取侧卧或平卧位，头偏一侧；腰麻
13、者去枕平卧68小时；硬膜外麻醉者原则上无限制，但一般垫枕平卧46小时。生命体征平稳后，颅脑部手术者取15度30度头高脚低斜坡卧位；颈、胸、腹、腹股沟部位手术者取半卧位；脊柱、臀部手术病人取仰卧或俯卧位；伴休克病人取仰卧中凹位等。术后护理措施（二）维持各系统生理功能（1）观察生命体征变化术后初期应严密观察，及时发现生命体征的变化。外科手术热术后12天渐恢复正常，不需特殊处理。（2）监测和维持呼吸功能。（3）维持有效循环血量和水电平衡。（4）保持呼吸道通畅术后护理措施（三）饮食和输液一般病人在完全苏醒、恶心呕吐反应消失后，可进流质饮食；胸腹部手术后应禁食直到胃肠道功能完全恢复正常，其标志是有肛门排
14、气（一般需24d），开始口服少量流质饮食，逐渐增加，再改为半流质、普通饮食。在禁食或饮食不足期间应予补液。术后护理措施（四）增进病人舒适术后疼痛的护理1疼痛规律：麻醉作用消失开始24小时内最剧烈2448小时后逐渐减弱2相关因素：切口大小、部位、体位、情绪状态3措施：采取舒适体位；药物止痛；减轻焦虑。4.小手术疼痛不剧者可口服止痛片；大手术疼痛剧烈者可使用哌替啶等。术后护理措施（四）增进病人舒适发热的护理术后4872h内，病人常有低热，体温不超过38，这属于正常反应，称为外科手术热。若体温超过38或4872h后仍发热，多为感染所致，应注意寻找感染的部位,如切口、肺部、腹部、泌尿道等处。高热者，物
15、理降温，必要时应用药物，加强基础护理。术后护理措施（四）增进病人舒适胃肠道反应：腹部手术或非腹部大手术后常见恶心、呕吐、腹胀、呃逆、便秘和急性胃扩张等。一般肠管功能在术后1224小时后开始，此时可闻及肠鸣音，术后4872小时整个肠道功能可恢复，肛门排气排便。观察记录病人进食后的胃肠功能恢复情况，如有异常及时报告、处理。主要预防措施：胃肠道手术前灌肠、放置胃管；麻醉前给药，减轻麻醉后反应；维持水电酸碱平衡；术后禁食，留置胃肠减压34天；卧床者取半卧位，做床上活动，腹部按摩；协助病人早期活动；给予心理支持。术后护理措施（四）增进病人舒适腹胀的护理手术可抑制胃肠道功能，尤其腹部手术因腹膜、胃肠道受刺
16、激，胃肠功能受抑制更重，肠腔内积气、积液引起腹胀。随着胃肠蠕动的恢复，肛门排气后，多可自行缓解，一般不需特殊处理。严重的腹胀可使膈肌升高，妨碍呼吸；压迫下腔静脉，影响血液回流；还可影响腹部切口愈合。应及时查明原因进行处理，可予持续胃肠减压、放置肛管等。术后护理措施（四）增进病人舒适尿潴留的护理若术后810小时未自行排尿，下腹耻骨上区叩诊有明显浊音区，应考虑是否有尿潴留。在骨盆、会阴部手术或脊椎麻醉后容易发生，原因有：脊髓麻醉阻断了支配膀胱的神经、会阴或下腹部手术疼痛导致尿道扩约肌痉挛、病人不习惯卧床排尿等。其处理为：情况允许时可协助病人坐起或站起排尿；疼痛时给予止痛药，下腹部热敷、按摩；必要时
17、导尿。术后护理措施（五）切口护理切口愈合分级甲级愈合：用“甲”字代表，是指表示愈合优良，无不良反应的初期愈合。乙级愈合：用“乙”字代表，是指表示愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：用“丙”字代表，是指表示切口化脓，需要切开引流。记录：如胃大部切除术后切口血肿记为“/乙”。切口拆线的时间依切口的部位、局部血运情况、病人年龄、营养状况等决定。一般头、面、颈部5d拆线，胸腹部7d拆线，四肢10d，减张缝线14d拆除。术后护理措施（五）引流管的护理妥善固定；保持通畅；观察、记录引流液色、性、量；有些引流管需常规冲洗；对留置的引流管应注意无菌操作，以防逆行感染。各种引流放置
18、时间依引流目决定，一般不超过1周，总原则是不过久留置引流。术后护理措施（六）心理护理根据病人社会背景、个性以及手术类型提供个体化心理支持，及时反馈手术情况，正确处理术后疼痛，帮助病人克服消极情绪，做好出院心理准备。术后护理措施（七）健康教育1.饮食局麻和全麻清醒后：如无恶心、呕吐、腹胀等，即刻可进食；椎管麻醉：常于术后6小时恢复正常饮食。腹部手术：尤其是胃肠道手术后带有胃肠减压者：一般术后禁食补液第23天肛门排气后拔胃管，试进少量清汤流食逐步恢复普食术后护理措施（七）健康教育2.活动和休息原则上应早期活动，但病重、制动的病人除外。优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进伤口愈合
19、；减少因下肢静脉瘀血所致血栓形成；促胃肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留。方法：术后一般即可床上活动坐床沿站床边行走1.床上活动自己翻身：以右侧卧转向左侧卧为例右侧卧转为仰卧位左腿放平右膝屈曲手抓床栏，帮自己翻到左侧。自己坐起：请别人摇高床头用手拉床尾牵引绳，或撑床同时用脚蹬床面不紧张腹肌即可坐起。下床：坐位或半卧位将身体移至床边双腿移下床手支撑身体坐床沿慢慢站起。肢体功能锻炼：全范围的关节运动术后护理措施（七）健康教育3.服药和治疗：病人应遵医嘱按时、按量服药，坚持定期接受化疗和放疗。4.切口护理：遵医嘱定期到医院复查，更换敷料。5.就诊和随访：出现异常反应及时就诊，遵医嘱做好门诊随访，了
20、解机体康复程度及切口愈合情况。第三节手术后并发症的预防及护理1术后出血多由于术中止血不彻底、结扎不牢固、病人凝血机制障碍等引起。外出血较易发现，表现为切口出血；而流向腹腔、胸腔的内出血则难以早期发现，表现为脉搏增快、血压下降等。一旦确诊为术后出血对四肢的出血可给予加压包扎，多能止血；对于胸腹腔内出血量少时可先予止血药物、补液输血等处理，如无效应再次手术探查，彻底止血。手术后并发症的预防及护理2.切口感染多发生在手术后35d左右，表现为体温升高，切口疼痛，检查可见切口红肿、硬结、触痛，化脓时有波动感，此时可用血管钳撑开切口观察。切口感染的早期可局部理疗，予抗菌药物；一旦化脓则应拆除缝线充分引流。
21、预防切口感染主要依靠术前改善病人的体质，术中严格的无菌操作和正确的缝合技术。手术后并发症的预防及护理3.切口裂开多见于腹部手术，常在术后1周左右发生，老年人和小儿多见。原因如营养不良、糖尿病、咳嗽、腹胀、缝合不当、切口感染等可导致切口愈合障碍易裂开。切口裂开表现为在腹部用力时突然感到切口疼痛和突然松开，肠管或大网膜脱出，出口处有大量淡红色液体流出。内脏脱出时应立即用无菌盐水纱布覆盖，然后送手术室进行缝合。手术后并发症的预防及护理4.肺炎和肺不张多见于吸入麻醉或胸腹部大手术后，尤其在长期吸烟、呼吸道原有感染和老年病人更多见。表现为手术后早期出现发热、呼吸急促、咳嗽、痰液粘稠不易咳出，呼吸音减弱或
22、消失、局限性湿性罗音，X线检查可见肺内有阴影。预防方法主要是做好术前呼吸道准备手术后并发症的预防及护理5.尿路感染多见于盆腔、肛管、直肠手术后切口疼痛，腹肌收缩无力；麻醉后排尿反射尚未恢复;不习惯床上排尿者。主要预防措施:术前锻炼床上排便；积极防止或解除尿潴留，防止诱发尿路感染；止痛药止痛；严格无菌导尿，做好尿管护理；鼓励留置导尿者多饮水；观察排尿情况，有异常及早将尿液送检。手术后并发症的预防及护理6.深静脉血栓形成与术后卧床，缺乏活动有关。具体预防措施有：除重症和制动病人外，应鼓励术后按循序渐进的原则早期活动；保持皮肤清洁、干燥。纠正营养不良；卧床者至少每2小时翻身1次，骨隆突部位垫气圈、海绵垫等方局部长期受压；翻身后局部按摩受压部位，破溃处及时处理；保护性使用静脉血管；若有静脉损伤，尽可能不在患肢输液；血液高凝者抗凝治疗。
