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1、常 见 急 症 处 理 程 序1急诊医学概念与范畴 急诊医学（emergency medicine）是一门广泛的临床医学专业， 贯彻在院前急救、 院内急诊、危重症监护过程中的心肺复苏、 现场急救、创伤急救、急性中毒、急危重病、儿科急诊、灾害救援的理论和技能都包含在其学科范畴中。在微观上有复苏术、 抗休克、昏迷、 脑血管意外、单个脏器功能衰竭、 急性心肌梗死、 严重感染、急腹症、多发创伤、 各种危象、 急性中毒治疗、抢救等。2急诊医疗服务体系 EMSS (emergency medical service system)是院前急救、医院急诊、危重病监护的三位一体的发展模式 ：院前急救院前急救(p
2、rehospital emergency)：急救人员也可是经培训的非专业人员医院急诊医院急诊(hospital emergency)：是最重要而又最复杂的中心环节，是24小时不间断的急诊救治危重病监护危重病监护：如ICU、EICU、ECU、CCU等，监测相应指标，反复评价救治效果，随时调整治疗3急诊医学的观念 急诊发展的理念中强调“救人治病”，而不是“治病救人”，急诊患者最突出的表现是急性症状，因其病情多变且复杂， 往往一时很难明确诊断， 要尽可能减少院前和/或院内救治时间的延误。 只有患者生命指征稳定， 才能赢得诊断和针对病因治疗的时机，要牢记“救命优先”的原则。4急诊医学的特点综合分析综合
3、分析：探讨多器官功能障碍时机体反应规律侧重功能侧重功能：单处病变和伤情不一定直接致命，而功能障碍或衰竭却可致命逆向思维逆向思维：专科是先诊断后治疗，急诊往往是先稳定病情，再弄清病因时限紧迫时限紧迫：强调“时间窗”,如AMI溶栓时间为发病时间6.5mEg/L酸中毒 ：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用 透析疗法尿毒症： 纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr68mg 时使用 肾移植合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物原发病治疗保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路急性肾衰的急救程序急性肾衰的急救程序
4、19急性呼衰抢救程序急性呼衰抢救程序呼吸困难、紫绀、烦躁型 呼 衰 PaO260mmHg型 呼 衰 PaO250mmHgl保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧l建立静脉通路，根据病情控制输液速度l监测T、P、R、BP，行心电监护l监测SPo2，动态检测血气分析l做好气管插管及使用呼吸机的准备l采集血、痰标本，送检培养和药敏l记好重护记录，严格统计出入量急救措施诊断护理与监护l保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）l纠正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸l纠正酸碱及水电解质紊乱l发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予
5、镇静剂l控制感染，合理使用抗菌素l预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等lARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式急性呼吸衰竭20低血容量性休克的急救低血容量性休克的急救程序程序失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性评估诊断意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速心率加快血压下降少尿或无尿保证气道通畅吸氧开放静脉通道，保证能快速输液对生命体征进行监测创伤性内脏破裂出血创伤性骨折创伤性血管及软组织损伤伤口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉输液、输血晶体:胶体为2:1或1:1上消化道出血下
6、消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平卧，头偏向一侧准备有三腔二囊管，必要时使用备有五官科器械及材料镇静合理使用止血剂必要时行内窥镜检查及治疗护 理 与 监 护快速静脉输液 CVP监测记录每小时尿量 采取检查保暖原发病的治疗手术治疗非手术治疗快速输液、输血浆动态监测生命体征及血气指标根据输液公式精确估计输液量及输液种类急性腹泻大面积烧伤补液，以晶体液为主动态监测生化及血气指标，并注意平衡根据情况给予止泻治疗大便培养，根据药敏使用抗生素21急性心肌梗死抢救程序急性心肌梗死抢救程序急救医疗服务系统首先呼叫120按国家心脏病警报程序社区服务对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理：吸氧4L/min硝酸甘油舌
7、下含服吗啡IV阿司匹林口服溶栓剂硝酸甘油IV钙阻滞剂肝素IV利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规）流酸镁IV冠状血管造影/成形急诊人员应做到：快速分检有胸痛的病人组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员）急诊室应熟练处理：吸氧IV心电监护生命体征硝酸甘油用麻醉剂止痛通知急诊部门快速转移到急诊部门院前选择适应症12导联心电图分析开始溶栓治疗溶栓治疗发病时间在3060分钟内评 估首先： 评估生命体征和血压 血氧饱和度 开放静脉通道 12导联心电图分析 简明扼要的病史体检 决定适当的溶栓治疗其次： X线胸片检查 血液化验（电解质、凝血系统、酶） 需要时请会诊22心动过速处理程序心动过速处
8、理程序如心率150次/分准备立即电复律根据心律情况可用药物作简单尝试如心律150次/分，常不予立即电复律不稳定，有严重的症状和体征评估ABCs 评估生命体征保证气道通畅 询问病史给氧 体检开放静脉通道 12导联心电图行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测床边胸部X线摄片检查症状：胸痛、气急、意识改变体征：低血压、休克、肺充血、 充血性心衰、急性心肌梗死可给予硫氮卓酮阻滞剂异搏定地高辛普鲁卡因酰胺奎尼丁抗凝剂房颤，房扑陈发性室上性心动过速刺激迷走神经反射腺苷6mg13秒钟内静推不规则QRS波群的心动过速利多卡因11.5mg/Kg静推利多卡因0.50.75mg/Kg静推，总极量3mg/Kg室速
9、利多卡因11.5mg/Kg静推无或临界腺苷12mg13秒内静推，12分钟后可重复一次QRS波群宽度异搏定2.55mg静推血压普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg可给予：地高辛，阻滞剂，硫氮卓酮异搏定510mg静推利多卡因11.5mg/kg静推腺苷6mg13秒内静推利多卡因0.50.75mg/Kg静推 ， 总 极 量3mg/Kg腺苷12mg13秒内静推(12分钟后可重复一次)苯 苄 胺 510 mg/Kg,静推810分 钟 ， 总极量30mg/Kg24小时同步复律普鲁卡因酰胺2030mg/分钟,总极量17mg/Kg1530min有正常或升高低或不稳定窄宽23室颤和室速的急救
10、程序室颤和室速的急救程序保持呼吸道通畅施行心肺复苏做好除颤准备室颤和室速除颤三次，能量分别为200J、200300J、360J首三次除颤后的心律（T在36以上）持续或重现室颤/室速恢复自主心律电机械分离无心肌收缩继续心肺复苏立即气管插管开放静脉通道肾上腺素25mg快速静推，每3分钟重复在3060秒内用360J除颤评估生命体征保持呼吸道通畅呼吸支持根据血压、心律、心率给予适当的药物治疗每次给药后3060秒钟用360J除颤模式应是：药物-除颤，药物除颤对持续的或反复的室颤/室速用药物治疗也许很有效见相关程序见相关程序24心动过缓处理程心动过缓处理程序序评估ABCs评估生命体征保证气道通畅询问病史给
11、氧体检开放静脉通道12导联心电图行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测床边胸部X线摄片检查心动过缓，绝对（60次/分）或相对的有无严重的症状和体征症状：胸痛、气急、意识改变体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死度型房室传导阻滞或度房室传导阻滞措 施 秩 序阿托品0.51.0mg如可能经皮心脏起搏多巴胺510g/kg/分钟肾上腺素210g/分钟异丙肾上腺素观 察准备经静脉心脏起搏用经皮起搏作为过渡有无25心搏呼吸骤停抢救程序心搏呼吸骤停抢救程序施行2次绶缓慢的人工呼吸判断循环判 断 病人 有 无反应观察相应治疗呼叫EMS呼叫要求除颤判断呼吸(开放气道，看、听和感觉）放置抢救体位
12、（无外伤）相应治疗继续CPR（同左）肾上腺素1mg静注，每35分钟一次电机械分离持续室颤/室速或复发开始CPR除颤器显示室颤/室速除颤3次（200J，200300J，360J）恢复自主循环继续开放气道、人工呼吸相应治疗心脏停搏普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg已作气管内插管尚未建立静脉通道，可作气管内给药此时药物应稀释至510ml继续CPR（同左）争取心脏起搏肾上腺素1mg静注，每5分钟按0.5mg/次递增，直至3.0mg/次儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次递增，直至0.042mg/kg次利多卡因1.5mg/kg静推，35分钟重复一次溴苄胺5mg/k
13、g静推，5分钟重复1次，总量10mg/kg静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减碳酸氢钠1 mol/kg，复苏时间长，有效通气10分钟后除颤，可连续3次 （ 200J，200300J，360J纳 洛 酮 Naloxone： 每 支0.4mg/ml无反应继续CPR立即气管内插管建立静脉通道有反应有呼吸无呼吸无脉搏有脉搏26急性急性DIC抢救程序抢救程序急性DIC诊断急救措施消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性外周涂片检查；红细胞形态改变高凝血期消耗性低凝血期继发性纤溶亢进期临床上
14、存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现实验室检查有3项以上异常排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症检 查分 期诊断标准清除病因和诱因改善微循环障碍抗凝治疗：早期、足量用肝素，首 次 10000U静 推 ， 以 后30005000U/6小时或515U/kgh维持抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板抗纤溶治疗：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用 DIC后期伴出血者，可单独使用组织因子释放血管内皮损伤感染血流淤滞原因不明病 因出血微循环障碍栓塞症状溶血临床表现监护与护理采血作相应检查保持呼吸道通畅监测T、P、R、BP观察全身出血情况记出入量并发
15、症治疗感染出血性休克多脏器功能衰竭27评估A.B.C.开放静脉通道吸氧保持呼吸道通畅评估生命体征 诊断意识丧失对各种刺激的反应减弱或消失生命体征存在血、尿常规，电解质、 肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析排泄物检查腰穿、脑压+常规检查CT、胸片、眼底检查心脏疾病低渗高渗性昏迷尿毒症肝性昏迷酮症酸中毒中毒呼吸衰竭感染性休克各种危象昏迷病人的抢救程序昏迷病人的抢救程序尽快查找原因处 理监 护并发症防治再次检查病人确定昏迷的原因原发性病因继发病因脑水肿 脱水、利尿、激素、 胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分抽搐：安定的使用呕吐：胃复安
16、的使用测T、P、R、Bp、心电 图观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分头部降温、冬眠灵Prn安全护理褥疮护理记出入量重护记录泌尿道感染呼吸道感染褥疮多器官功能衰竭脑血管、意外颅脑外伤占位病变脑炎相应治疗28上消化道大出血处理程序上消化道大出血处理程序上消化道大出血诊断l呕血与黑便l失血性周围循环衰竭l贫血l氮质血症l发热临床表现l上胃肠道疾病l门静脉高压引起食管下段、胃底静脉曲张破裂l上消化道邻近器官或组织的疾病l全身性疾病l常见病有：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管胃底静脉曲张和胃癌l上消化道在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，临床上以呕血或（和）黑便为主要表现，往往伴
17、有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。定义l积极补充血容量：生理盐水、林格氏液、中分子右旋糖酐或血浆代用品。右旋糖酐24小时内不宜超过1000mll应及早输入足量全血，使血红蛋白最好不低于90100g/Ll止血措施药物：去 甲 肾 上 腺 素 16 mg+NS 200 ml分次口服或胃管滴入垂体加压素20U+5%GS 200ml，20分钟内静滴，必要时可重复。每日不超过3次为宜制酸剂的使用抗菌素的应用三腔二囊管压迫止血纤维胃镜直视下止血：硬化剂，盂化液手术治疗l原发病的治疗l尽快检测血型、配血l取平卧，下肢抬高卧位l保持呼吸道通畅，防止误吸l吸氧l监测T、P、R、Bpl观察呕血与黑便情况l注意神
18、志变化l记录每小时尿量l监测CVPl定期复查血红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮l失血性休克l多脏器功能不全或衰竭l感染急救措施护理与监护并发症处理病因29过敏性休克的急救程过敏性休克的急救程序序诊断评估ABC评估生命体征保持呼吸道通畅开放静脉通路吸氧针刺人中穴升压药物的应用多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/hBP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根据血压调节心跳、呼吸骤停：CPR喉头水肿：气管切开测T.P.R、BP、SpO2保暖尿量观察记24小时出入量CVP监测心电监护抗过敏药物的应用寻找过敏原,立即中止接触过敏原致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率面色苍白,口干,少尿或无尿肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg激素: Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt抗组织胺类药物: 盐酸异丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明青霉素过敏性休克 可用青霉素酶链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv监护30
