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1、哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级哮喘的诊断和分级哮喘的发病机制哮喘的发病机制哮喘的主要流行病学特征哮喘的主要流行病学特征哮喘的发病机制哮喘的发病机制是气道慢性炎症性疾病是气道慢性炎症性疾病由多种细胞和细胞组分参与由多种细胞和细胞组分参与主要特征主要特征气道高反应性气道高反应性喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作广泛、多变的可逆性气流受限广泛、多变的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗后缓解多数患者可自行缓解或经治疗后缓解哮喘的定义哮喘的定义GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanag
2、ementandprevention.Updated2009.哮喘的发病机制哮喘的发病机制炎炎炎炎 症症症症危险因素危险因素( (哮喘的发生哮喘的发生) )气道高反应性气道高反应性危险因素危险因素( (哮喘的发作哮喘的发作) )症状症状气道阻塞气道阻塞环境因素环境因素使易感的个体发生使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状，或使症状加重或使症状加重/ /持续持续宿主因素宿主因素使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素发生哮喘的因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Up
3、dated2009.炎症是哮喘发病机制的核心炎症是哮喘发病机制的核心粘液分泌过多粘液分泌过多嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞 抗原抗原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞平滑肌收缩平滑肌收缩肥大肥大 / 增生增生胆碱能反射胆碱能反射上皮细胞脱落上皮细胞脱落上皮纤维化上皮纤维化感觉神经激活感觉神经激活神经激活神经激活GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Update
4、d2009.炎症细胞炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞介质介质组胺白三烯前列腺素血小板活化因子激肽肾上腺素内皮素一氧化氮细胞因子趋化因子生长因子效应效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应结构改变炎症细胞和炎症介质炎症细胞和炎症介质GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.半胱氨酰白三烯在哮喘病理过程中的作用半胱氨酰白三烯在哮喘病理过程中的作用HayDWPetal.TrendsPh
5、armacolSci1995;16:304-309.炎症细胞（如嗜酸粒炎症细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞）细胞、肥大细胞）感觉神经感觉神经（C纤维）纤维）CysLTs水肿水肿血管血管粘液转运减少粘液转运减少嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞内流内流阳离子蛋白释放，上皮细胞损伤阳离子蛋白释放，上皮细胞损伤收缩和增生收缩和增生 气道平滑肌气道平滑肌粘液分泌增多粘液分泌增多气道上皮气道上皮白三烯在气道炎症中扮演重要角色白三烯在气道炎症中扮演重要角色气道壁肿胀气道壁肿胀支气管收缩支气管收缩粘液分泌增加粘液分泌增加嗜酸细胞聚集嗜酸细胞聚集哮喘的病理生理学改变哮喘的病理生理学改变急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重
6、塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可降低气道可逆逆性性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖细胞外基质细胞外基质增多增多气道壁重塑气道壁重塑纤维化纤维化慢性粘液栓形成慢性粘液栓形成（粘液分泌增加和（粘液分泌增加和炎症渗出）炎症渗出）急性支气管痉挛急性支气管痉挛（平滑肌收缩）（平滑肌收缩）继发于炎症的继发于炎症的气道壁水肿气道壁水肿直接和间接的气道直接和间接的气道高反应性高反应性气流受限的原因气流受限的原因GlobalInitiativeforAsthm
7、a.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.基底膜胶原纤维和蛋白多糖沉积引起上皮下纤维化气道平滑肌增多既有肥大（单个细胞容积增大）又有增生（细胞分裂增加)，导致气道壁增厚血管增生可促进气道壁的增厚杯状细胞数量增多和粘膜下腺体增大使得粘液分泌过多，导致粘液-纤毛清除系统功能下降，从而增加气道阻力气道的结构性改变气道的结构性改变GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘的诊断和分级哮喘的诊断
8、和分级病史和症状特征体格检查肺功能测定-肺活量测定（FEV1和用力肺活量）-呼气峰流速（PEF）气道反应性测定变应原测定，筛查危险因素哮喘的诊断哮喘的诊断如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目支气管舒张试验支气管舒张试验通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性，用于哮喘的诊断FEV1改善率（改善率（%）=用药后的用药后的FEV1 用用药前的前的FEV1 用用药前的前的FEV1 100%结果阳性判断标准：结果阳性判断标准： FEV1改善率改善率12%且增加值且增加值200 mlPEF变异率测定变异率测定利用峰流速仪可测定PEF。峰流速仪价格便宜，便于携带，适于
9、患者家庭使用PEF变异率的计算方法取一天中PEF最大值和最小值之差，除以两者的平均值，以百分比表示以1周内清晨使用支气管扩张剂前的PEF最小值除以最近最佳值，以百分比（MIN%MAX）表示哮喘日记哮喘日记PEF变异率测定的意义变异率测定的意义确定哮喘诊断：吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min或较吸入支气管扩张剂前PEF改善20%或PEF日间变异率20%（每日2次读数，均超过10%）改善哮喘控制，特别是对症状感知缺乏的患者识别引发哮喘症状的环境（包括职业）因素支气管激发试验支气管激发试验对于有症状但FEV170%预计值的哮喘患者来说，测定气道反应性有助于进行哮喘的诊断 检测结果：检测结果：
10、检测结果：检测结果：使FEV1下降20%时吸入组胺或乙酰甲胆碱的浓度（PC20）或累积剂量（PD20）组胺胺乙乙酰甲胆碱甲胆碱PD207.8mol12.8molPC208.0mg/ml提示气道反应性增高提示气道反应性增高提示气道反应性增高提示气道反应性增高支气管激发试验的意义支气管激发试验的意义 支气管激发试验是一种气道高反应测定方法，而气道高反应性是哮喘的重要特征，因此它有助于哮喘的诊断。但应注意气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大气道反应性轻度增高可见于变应气道反应性轻度增高可见于变应性鼻炎性鼻炎和某和某些具有气些具有气流受限流受限而非哮喘的疾病而非
11、哮喘的疾病气道反应性正常气道反应性正常可排除未接受吸入可排除未接受吸入糖皮质糖皮质激素激素治疗的治疗的哮喘哮喘 气道炎症的非侵入性指标气道炎症的非侵入性指标痰嗜酸粒细胞和呼出气一氧化氮（FeNO）测定都尚未被前瞻性研究证明对哮喘诊断有益，但这些指标可能有助于确定最佳的治疗方法GINA指南2009年更新中指出，将FeNO作为哮喘控制的评估指标，不能改善哮喘控制水平，也不能减少吸入性糖皮质激素的剂量GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘诊断标准哮喘诊断标准1.反复
12、反复发作喘息、气急、胸作喘息、气急、胸闷或咳或咳嗽，多与接触嗽，多与接触变应原、冷空气、原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运吸道感染、运动等有关。等有关。2.发作作时在双肺可在双肺可闻及散在或弥漫及散在或弥漫性，以呼气相性，以呼气相为主的哮主的哮鸣音，呼音，呼气相延气相延长。3.上述症状可上述症状可经治治疗缓解或自行解或自行缓解。解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸急、胸闷和咳嗽。和咳嗽。5.临床表床表现不典型者（如无明不典型者（如无明显喘喘息或体征）息或体征）应至少具至少具备以下一以下一项支气管激支气管激发试验或
13、运或运动试验阳性；阳性；支气管支气管 舒舒张试验阳性阳性 一秒一秒钟用力呼气容用力呼气容积（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加增加绝对值200 ml ；呼气峰流速（呼气峰流速（PEF）日内）日内变异率或昼夜波异率或昼夜波动率率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以条者，可以诊断断为支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.临床特征临床特征慢性咳嗽：是咳嗽变异型哮喘基本的症状多见于儿童夜间症状更为严重白天肺功能检查显示正常诊断试验诊断试验肺功能变异率增大、气道高反应痰嗜酸粒细胞增多 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘特殊类型哮喘的
14、诊断临床特征临床特征发生于运动结束后510分钟，很少发生于运动中有时咳嗽，但多在3045分钟内自行缓解吸入干冷空气时会出现咳嗽、气喘，而在湿热气候条件下，则不常出现诊断试验诊断试验吸入2受体激动剂能迅速改善运动后哮喘症状；或吸入该药能预防其出现运动激发试验是有益的，8分钟跑步试验简单易行运动诱发的支气管痉挛运动诱发的支气管痉挛 特殊类型哮喘的诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级哮喘严重程度的分级哮喘严重程度的分级 分分 级临 床床 特特 点点间歇状歇状态（第（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF
15、或FEV1变异率20%轻度持度持续（第（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持重度持续（第（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.临床特征临床特征控制控制（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何任何1周出现以下任一表周出现以下任一表现）现）未控制未控制日间症状日间症状2次/ 周2次/ 周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限活动受限无任
16、何1次夜间症状夜间症状/ 夜间觉醒夜间觉醒无任何1次需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗2次/ 周2次/ 周肺功能肺功能（PEF 或或FEV1）正常30次/min辅助呼吸肌活助呼吸肌活动及及三三凹征凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮哮鸣音音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，25mmHg 无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激激动剂后后PEF预计值或个人最佳或个人最佳值%80%60%80%60%或100L/min或作用时间2hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常606060PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气（吸空气,%）9
17、591959090pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.总总 结结哮喘是一种由多种细胞及其组份参与的慢性气道炎症尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的费用似乎很高，但如果采取不正确的治疗，费用则会更高影响哮喘形成和发作的危险因素包括宿主因素（主要是遗传因素）和环境因素肺功能检测有助于哮喘的诊断、评估病情严重程度和对治疗的反应。对疑似哮喘而肺功能正常者，气道反应性测定有助于确定诊断便于临床治疗，GINA推荐：应根据控制水平对哮喘进行分级
