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1、2024/7/19预防预防VAPVAP的集束化管理策略的集束化管理策略RICU RICU 计文韬计文韬12024/7/19教学目标2341掌握掌握呼吸机相关性肺炎的诊断标准呼吸机相关性肺炎发生的相关因素预防VAP发生的集束化管理策略熟悉熟悉人工气道湿化的方法机械通气患者的体位要求微生物标本留取方法22024/7/19 呼吸机 相关性肺炎机械通机械通气气中中常常见而而严重重发生率生率病死率病死率并并发症症7%70%50 % 69 %32024/7/19诊断标准体体温温38.5 白白细胞胞计数数10109/L X线胸片示肺部出胸片示肺部出现新的浸新的浸润性病性病变呼吸道出呼吸道出现大量大量脓性分泌
2、物性分泌物4123机械通机械通气气时间48h或撤机后或撤机后48h出出现痰培痰培养养至少有一至少有一种种致病菌生致病菌生长542024/7/19VAP-微生物学诊断疑诊疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。取标本行病原学检查。留取标本方法：留取标本方法： 1.ETA（经气管导管内吸引）；（经气管导管内吸引）； 2.PSB（经气管镜保护性毛刷）；（经气管镜保护性毛刷）； 3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）；（经气管镜支气管肺泡灌洗）；52024/7/19优点优点缺点缺点阳性阈值阳性阈值ETAETA取样快、操作简取样快、操作简单、费用低单、费用低;
3、 ;敏感敏感性性38-100%38-100%，特异，特异性性14-100%14-100%易被上气道定植易被上气道定植菌污染菌污染定量培养细菌菌定量培养细菌菌落计数落计数10105 5CFU/mlCFU/mlPSBPSB敏感性敏感性50%50%，特异，特异性性90%90%；有创有创定量培养细菌菌定量培养细菌菌落计数落计数10103 3CFU/mlCFU/mlBALBAL敏感性敏感性 65%65%，特，特异性异性 82%82%有创有创定量培养细菌菌定量培养细菌菌落计数落计数10104 4CFU/mlCFU/ml推荐：与推荐：与ETAETA相比，相比，PSBPSB和和BALBAL留取气道分泌物留取气
4、道分泌物用于诊断用于诊断VAPVAP准确性更高（准确性更高（1B1B）62024/7/19VAP发生的相关因素1 1234呼吸道呼吸道防御机防御机制受制受损胃胃内内容容物的反物的反流和流和误吸吸呼吸机呼吸机管道的管道的污染染抗生素抗生素的不合的不合理理应用用VAP发生的相关因素发生的相关因素72024/7/19 呼吸道防御机制受损 气管插管或切开气管插管或切开破坏生理防御功能破坏生理防御功能削弱清除细菌能力削弱清除细菌能力抑制咳嗽反射抑制咳嗽反射“黏液湖黏液湖”VAP发生的相关因素发生的相关因素82024/7/191 1234呼吸道呼吸道防御机防御机制受制受损胃胃内内容容物的反物的反流和流和误
5、吸吸呼吸机呼吸机管道的管道的污染染抗生素抗生素的不合的不合理理应用用VAP发生的相关因素发生的相关因素VAP发生的相关因素92024/7/19胃内容物的反流和误吸机械通气患者机械通气患者9 % -70 %9 % -70 % 误吸性肺炎误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭管下段括约肌关闭食道括约肌持久松弛，胃食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道再进入下呼吸道VAP发生的相关因素发生的相关因素102024/7/191 1234呼吸道呼吸道防御机防御机制受制受损胃胃内内容容物的反物的反流和流和误吸吸呼吸机呼吸机管道的管道的
6、污染染抗生素抗生素的不合的不合理理应用用VAP发生的相关因素发生的相关因素VAP发生的相关因素112024/7/19呼吸机管道的污染呼吸机管道密闭呼吸机管道密闭而潮湿而潮湿细菌移行定植重细菌移行定植重要部位要部位随气流进入气道随气流进入气道引起引起VAPVAP重要因素重要因素VAP发生的相关因素发生的相关因素122024/7/191 1234呼吸道呼吸道防御机防御机制受制受损胃胃内内容容物的反物的反流和流和误吸吸呼吸机呼吸机管道的管道的污染染抗生素抗生素的不合的不合理理应用用VAP发生的相关因素发生的相关因素VAP发生的相关因素132024/7/19抗生素的不合理应用菌群菌群菌群菌群失调失调失
7、调失调口咽部口咽部口咽部口咽部细菌细菌细菌细菌大量大量大量大量繁殖下移繁殖下移繁殖下移繁殖下移肺部肺部肺部肺部感染感染感染感染VAP发生的相关因素发生的相关因素142024/7/1956年年龄60岁，有有严重的重的基基础疾病，疾病，免疫功能免疫功能低下低下与宿主与宿主有关的有关的因素因素机械通机械通气时间气时间因素因素一天1 % -3%VAP发生的相关因素发生的相关因素VAP发生的相关因素152024/7/19预防VAP发生的集束化管理策略162024/7/19一 加强病房管理护理措施护理措施1）定时通风）定时通风 保持室温保持室温2426 湿度湿度 50602）每日）每日2次紫外线空气消毒次
8、紫外线空气消毒3）含氯消毒液每天拖地）含氯消毒液每天拖地3次次4）定期进行空气培养）定期进行空气培养172024/7/19二严格执行无菌操作规程消毒隔离制度护理措施护理措施182024/7/19严格执行无菌操作规程接触患者进行操作前后要接触患者进行操作前后要严格洗手严格洗手 时间时间15s15s吸痰完毕脱去手套及时洗吸痰完毕脱去手套及时洗手手气管和口鼻吸痰管要严格气管和口鼻吸痰管要严格分开分开吸痰时戴一次性手套，使吸痰时戴一次性手套，使用一次性无菌吸痰管用一次性无菌吸痰管护理措施护理措施192024/7/19三 体位护理 严防误吸胃内容物的反流和误吸是胃内容物的反流和误吸是VAPVAP的重要的
9、重要危险因素危险因素半卧位时胃内容物的反流和误吸明半卧位时胃内容物的反流和误吸明显减少显减少护理措施护理措施202024/7/19患者的卧位患者的卧位 如无禁忌如无禁忌如无禁忌如无禁忌抬高床头抬高床头抬高床头抬高床头 30-4530-4530-4530-45o o o o能有效预防能有效预防能有效预防能有效预防VAPVAP的发生的发生的发生的发生护理措施护理措施212024/7/19鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充气，速度缓慢匀速，量气，速度缓慢匀速，量200300ml/200300ml/次次 泵注法泵注法进食进食3030分钟不能进行拍背吸痰等操作分钟不能进行拍
10、背吸痰等操作护理措施护理措施222024/7/19四 加强口咽的护理口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAPVAP的主要机制和途径的主要机制和途径口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力口腔护理每天至少口腔护理每天至少2 2次次护理措施护理措施232024/7/19五 加强人工气道的管理适时吸痰适时吸痰 气道湿化气道湿化物理治疗物理治疗护理措施护理措施242024/7/19气道气道阻力阻力脉氧脉氧肺部肺部听诊听诊适适 时时 吸吸 痰痰反复频繁吸痰增加气道黏膜损反复频繁吸
11、痰增加气道黏膜损伤及感染机会伤及感染机会护理措施护理措施252024/7/19人工气道湿化吸入气体的湿化吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加。分的丢失因此增加。262024/7/19人工气道湿化的实现湿化器湿化器 ( (加
12、热加热 非加热非加热) )热湿交换器热湿交换器( (HME)HME)雾化雾化气管内滴注气管内滴注272024/7/19人工气道湿化-加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。间、水温等因素的影响。呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用中吸入气体呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用
13、中吸入气体温度维持在温度维持在32-3732-37。282024/7/19人工气道湿化-非加热湿化器292024/7/19人工气道湿化-热湿交换器u通过呼出气体中的热量和水通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水呼吸道失水。u不适于痰多粘或气道有不适于痰多粘或气道有出血的病人出血的病人302024/7/19人工气道湿化-雾化加湿u利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿
14、化气道的目的。一起进入气道而达湿化气道的目的。u与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。越大。312024/7/19湿化液的温湿度 国内国内文文献献报道道温温度多度多为32-3732-37，不能低于，不能低于2020，不能高于，不能高于4040。 相相对湿湿度度95%-100%95%-100%。 吸入吸入气气体低于体低于2020可引起支可引起支气气管管纤毛毛运运动减减弱，弱，气气道道过敏者敏者还会会引起引起应激性反激性反应，诱
15、发哮喘。哮喘。322024/7/19咳嗽反射差的患者仍可以靠咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除纤毛的活动和体位引流排除分泌物分泌物削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性充分充分不足不足呼吸道湿化加强人工气道加强人工气道湿化非常重要湿化非常重要332024/7/19湿化效果的判断 湿化满意湿化满意湿化过度湿化过度湿化不足湿化不足痰痰 液液稀薄、容易吸稀薄、容易吸引或咳出引或咳出过度稀薄呈清过度稀薄呈清水样水样粘稠结痂粘稠结痂听听 诊诊无干鸣音无痰无干鸣音无痰鸣音鸣音痰鸣音多甚至痰鸣音多甚至诱发支气管痉诱发支气管痉挛挛闻及干鸣音闻及干鸣音病病 人人呼吸通畅
16、安静呼吸通畅安静频繁呛咳呼吸频繁呛咳呼吸急促急促刺激性咳嗽声刺激性咳嗽声音高亢音高亢项目判断342024/7/19物理治疗吸净呼吸道痰液及口腔分泌物吸净呼吸道痰液及口腔分泌物翻身翻身 扣背扣背 侧到位侧到位微波震动（多频震动治疗）微波震动（多频震动治疗）餐前施行餐前施行352024/7/19 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其气道分泌物的引流排出。其原则是将病变原则是将病变部位放在高位部位放在高位，使引流支气管的开口方向，使引流支气管的开口方向向下。向下。 体位引流体位引流气道分泌物的吸引362024/7/19胸部叩拍胸部叩拍 体位
17、引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出方法：人工拍背：每1-2h翻身1次，辅以人工拍背排痰；电动排痰仪：一日2次、 每次15分钟。气道分泌物的吸引372024/7/19负压吸引术负压吸引术v人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引人工气道病人都必须进行气道内吸引吸痰。吸痰。
18、气道分泌物的吸引382024/7/19管道，湿化罐管道，湿化罐湿化液湿化液空气过滤网空气过滤网 7 天 24小时 每日同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换护理措施护理措施六 呼吸机管路管理392024/7/19不同患者使用要经过严格的消毒灭菌不同患者使用要经过严格的消毒灭菌管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。者气道。护理措施护理措施402024/7/19七增强机体免疫功能合理使用抗生素 有效的肠内营养能改善有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫营养摄取
19、，增强机体免疫功能，从而降低患者感染功能，从而降低患者感染性并发症的发生，是预防性并发症的发生，是预防VAPVAP的重要因素。凡胃肠的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优道功能存在的患者，应优先考虑给予肠内营养。先考虑给予肠内营养。护理措施护理措施412024/7/19八 合理使用呼吸机，尽量缩短通气时间护理措施护理措施422024/7/19预预防和防和防和防和减减减减少少少少VAPVAP的的的的发发生生生生强化强化强化强化防范意防范意防范意防范意识识增强增强增强增强无菌无菌无菌无菌观观念念念念提高提高提高提高操作水平操作水平操作水平操作水平做好做好做好做好消毒管理消毒管理消毒管理消毒管理小结防止防止防止防止误误吸吸吸吸保持呼保持呼保持呼保持呼吸道吸道吸道吸道畅畅通通通通合理使合理使合理使合理使用抗生用抗生用抗生用抗生素素素素加强加强口咽护理口咽护理432024/7/1944
