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1、直肠癌放射治疗靶区勾画直肠癌放射治疗靶区勾画靶体积的定义靶体积的定义ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)Gross target volumeClinical target volumePlanning target volumeIrradiated volume临床靶体积（临床靶体积（Clinical target Clinical target volume,CTV)volume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围外科标本病理学的研究临床观察（放疗或手术后治疗失败的部
2、位）如何勾画如何勾画CTVCTV解剖肿瘤生物学行为肿瘤复发的规律影像参照2D靶区CTV直肠解剖直肠解剖直肠长约1215cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管解剖解剖直肠上直肠上1/31/3前面和两侧有腹膜覆盖，中前面和两侧有腹膜覆盖，中1/31/3前面有腹膜，前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/31/3无无腹膜覆盖，解剖决定了上腹膜覆盖，解剖决定了上1/31/3复发率低（复发率低（9 9 ），而中），而中下段复发率高（下段复发率高（3030）直肠系膜直肠系膜直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴直肠系膜指盆筋
3、膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织和脂肪组织 直肠血供直肠血供直肠上动脉直肠上动脉 （肠系膜下动脉）（肠系膜下动脉）直肠下动脉直肠下动脉 （髂内动脉）（髂内动脉）骶正中动脉骶正中动脉 （腹主动脉）（腹主动脉）直肠淋巴引流直肠淋巴引流上、中、下三组上、中、下三组上组：沿直肠上血管上行，注入上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结中组：向两侧延盆膈肌内侧，经中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行结行下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结内淋巴结向上达骼内淋
4、巴结少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结直肠癌生物学行为特点直肠癌生物学行为特点 直肠癌局部浸润规律直肠癌局部浸润规律沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘少超过癌肿边缘2 23 3公分。公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/41/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间周，浸润一周约需一年半至二年的时间 上下浸润超过上下浸润超过2.5cm2.5cm几率几率2.5%2.5%腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时反折
5、以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下向下 直肠癌生物学行为特点直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律直肠癌淋巴结转移规律直肠淋巴结分区直肠淋巴结分区MLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结LLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 ELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结ILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结MLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结向下转移淋巴结距肿瘤不超向下转移淋巴结距肿瘤不超过
6、过 4 cm 4 cm 向上转移淋巴结距肿瘤超过向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm10 cm机率机率 2%2%all patientsPatients with positive lymph nodes MLN46 %46 %87%87%ULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结布的淋巴结IMAULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ULN28 %56%ULNULN转移者都有其他部位淋巴结转移转移者都有其他部位淋巴
7、结转移LLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 all patientsPatients with positive lymph nodes LLN13 %27%T1-2T3T4LLN5 %14%15%high seatedmiddle-seatedLower seatedLLN5 %5%13%ELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ELN4 %9%low-seated tumors and/or APRhigh or middleseated and/or ARELN5%3%ELNILNILN：
8、腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.ILN直肠癌复发规律直肠癌复发规律all patientspatientswith recurrence骶前区骶前区22%49%盆侧壁区盆侧壁区 ( (髂内血管区髂内血管区) )6%21%下盆腔区下盆腔区 （坐骨直肠窝（坐骨直肠窝/ /肛门括约肌）肛门括约肌）4%12%盆腔前区盆腔前区5%17%吻合口吻合口/10-21%盆腔淋巴结勾画盆腔淋巴结勾画CI髂髂总总淋淋
9、巴巴结结淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界 后界后界外侧界外侧界髂总髂总主动脉分叉或主动脉分叉或腰腰4 45 5间隙间隙髂总动髂总动脉分叉脉分叉动静脉动静脉前前7mm7mmL5L5椎体和骶岬椎体和骶岬（包括腰大肌与（包括腰大肌与椎体旁间隙）椎体旁间隙）动静脉旁动静脉旁7mm7mm（腰大肌）（腰大肌）淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂外髂外髂总髂总分叉分叉股骨头股骨头上缘上缘动静脉动静脉前前7mm7mm动静脉后动静脉后7mm7mm（连接到（连接到闭孔区域）闭孔区域）动静脉外动静脉外7mm7mm（腰大肌（腰大肌或髂肌）或髂肌）动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂外
10、外淋淋巴巴结结左髂内动脉总动脉左髂内动脉总动脉右髂外动脉右髂外动脉II髂外淋巴结髂外淋巴结外侧组：髂外动脉外侧前组：髂外静脉的前方内侧组：髂内静脉的内侧和后方淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂内髂内髂总髂总分叉分叉尾骨肌尾骨肌上缘或上缘或坐骨棘坐骨棘髂外淋髂外淋巴结后巴结后界界上：骶岬翼上：骶岬翼中下：梨状肌或中下：梨状肌或臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘上：腰大肌、上：腰大肌、髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关节外侧缘节外侧缘动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂内内淋淋巴巴结结IIEI梨状肌梨状肌Obt坐骨棘坐骨棘IngII淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界
11、外侧界内侧界内侧界闭孔闭孔骶髂关节骶髂关节的下界的下界（连接髂（连接髂内区）内区）闭孔上部闭孔上部分（股骨分（股骨颈上缘）颈上缘）上中：上中：连接髂连接髂外区外区下：耻下：耻骨后缘骨后缘上中：连上中：连接髂内接髂内下：闭孔下：闭孔内肌后缘内肌后缘闭孔内肌、闭孔内肌、髂肌、腰髂肌、腰大肌或髂大肌或髂骨骨膀胱、膀胱、子宫或子宫或小肠小肠闭闭孔孔淋淋巴巴结结EIIIObt淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界骶前骶前髂总分叉髂总分叉S2S2下缘或梨下缘或梨状肌上缘状肌上缘骶前骶前10mm10mmL5L5骶骨骶骨梨状肌（连接髂梨状肌（连接髂外或髂内区）外或髂内区）PS右右髂髂内内动动
12、脉脉总动脉总动脉右髂外动脉右髂外动脉PSObtIngII骶骶前前淋淋巴巴结结直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画必须照射的靶区（必须照射的靶区（CTVCTV）：整个直肠及系膜、髂内）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界直乙交界直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区选择照射的靶区肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/31/3阴道时可考虑阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结照射腹股沟淋
13、巴结直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔：下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下面）且肿块下2cm2cm（术后必须包括吻合口）（术后必须包括吻合口）直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔：除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则则CTVCTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，肛提肌或周围组织，CTVCTV应在肿块周围外放应在肿块周围外放1 12cm2cm直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结后界和侧界：盆壁肌肉或骨后界和侧界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁前界：包括膀胱后壁1cm1cm直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：上盆腔：上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm2cm髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）骶前淋巴结：骶前淋巴结：CTVCTV包括骶骨前包括骶骨前1cm1cm直乙交界直乙交界
