儿科学小儿结核病

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1、小儿小儿结结核病核病护理理 小儿结核病小儿结核病小儿结核病小儿结核病由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个脏器均可受累，以肺个脏器均可受累，以肺TBTB为常见。为常见。 小儿以小儿以I I型（原发型肺型（原发型肺TBTB）及结脑（属）及结脑（属型）多见，学龄儿可见型）多见，学龄儿可见、型。型。 分型：分型：型型-原发型原发型 型型-血行播散型血行播散型 型型-浸润型浸润型 型型-慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型 型型-结核性胸膜炎结核性胸膜炎 小儿结核病小儿结核病 由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性感感染染性性疾疾病病，全全身身各各个个脏器均可受累，以

2、肺脏器均可受累，以肺TBTB为常见。为常见。 分型：分型：型型-原发型原发型 型型-血行播散型血行播散型 型型-浸润型浸润型 型型-慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型 型型-结核性胸膜炎结核性胸膜炎 小儿以小儿以 I I型（原发型肺型（原发型肺TBTB） 型（结脑）型（结脑） 多见多见 小儿结核病病因及发病机制小儿结核病病因及发病机制小儿结核病病因及发病机制小儿结核病病因及发病机制 呼呼 吸吸 道道 （ 主主 要要 ） st st 免疫力免疫力结结核核杆杆菌菌 消消化化道道 机机体体（细胞免疫）（细胞免疫） 皮皮肤肤、胎胎盘盘 变态反应变态反应（结核变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现）

3、（结核变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中的两种不同表现） 小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现 轻者轻者无症状无症状 或有结核中毒症状或有结核中毒症状（发热、食欲不振、疲乏、盗汗等）（发热、食欲不振、疲乏、盗汗等） 可有可有X X线表现：线表现： 1 1、原原发发综综合合征征肺肺原原发发病病灶灶、淋淋巴巴管管炎炎（肺门淋巴结）、局部淋巴结炎（肺门淋巴结）、局部淋巴结炎“哑铃双极影哑铃双极影”。 2 2、支支气气管管淋淋巴巴结结结结核核胸胸腔腔内内肿肿大大的的淋淋巴结为主。巴结为主。 小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现 结核中毒症状结核中毒症状（长期低热、盗

4、汗、纳（长期低热、盗汗、纳 重者症状重者症状 差、乏力、轻咳、消瘦）差、乏力、轻咳、消瘦） 胸内淋巴结压迫症状胸内淋巴结压迫症状 a a、百日咳样痉咳（压迫气管分叉所致）、百日咳样痉咳（压迫气管分叉所致） b b、 喘鸣（压迫支气管致其部分阻塞）喘鸣（压迫支气管致其部分阻塞）体征：体征：周围淋巴结肿大周围淋巴结肿大 肺体征可不明显肺体征可不明显 也可有：叩浊，呼吸音减低，少量湿啰音也可有：叩浊，呼吸音减低，少量湿啰音 肝肿大（婴儿）肝肿大（婴儿） 小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现 结核变态反应表现：结核变态反应表现： 眼疱疹性结膜炎眼疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑 多发性一过性

5、关节炎多发性一过性关节炎 小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现 一、早期一、早期一、早期一、早期（前驱期）（前驱期）（前驱期）（前驱期） ：约：约：约：约1 1 1 12 2 2 2周周周周 1 1 1 1、性格改变性格改变性格改变性格改变（主要）（主要）（主要）（主要） ： 少言、懒动、易倦、哭、易怒少言、懒动、易倦、哭、易怒少言、懒动、易倦、哭、易怒少言、懒动、易倦、哭、易怒 2 2 2 2、发热、纳差、头痛（婴儿表现为皱额、发热、纳差、头痛（婴儿表现为皱额、发热、纳差、头痛（婴儿表现为皱额、发热、纳差、头痛（婴儿表现为皱额、 凝视、嗜睡）、呕吐、便秘（腹泻）凝视、嗜睡）、呕吐、便秘（腹泻

6、）凝视、嗜睡）、呕吐、便秘（腹泻）凝视、嗜睡）、呕吐、便秘（腹泻） 小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现 二、中期（脑膜刺激期）二、中期（脑膜刺激期） 1 1 2 2周周 1 1、颅压增高颅压增高：头痛剧烈，喷射性呕吐、嗜睡或惊厥头痛剧烈，喷射性呕吐、嗜睡或惊厥 2 2、脑膜刺激征脑膜刺激征：颈强直、克氏征及布氏征（：颈强直、克氏征及布氏征（+ +） 前囟膨隆及颅缝裂开（幼婴特点）前囟膨隆及颅缝裂开（幼婴特点） 3 3、颅神经障碍颅神经障碍：面神经瘫痪（最常见）（：面神经瘫痪（最常见）（） 动眼神经、外展神经瘫痪（动眼神经、外展神经瘫痪（、） 视神经炎（视神

7、经炎（）视乳头水肿，）视乳头水肿， 脉络膜粟粒状结核结节脉络膜粟粒状结核结节 4 4、肢肢 体体 瘫瘫 痪痪：（部分患儿可出现）：（部分患儿可出现） 小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现小儿结核病临床表现 三、晚期（昏迷期）：三、晚期（昏迷期）：1 13 3周周 中期表现加重中期表现加重 频繁惊厥频繁惊厥 意识朦胧、半昏迷意识朦胧、半昏迷 昏迷昏迷 极度消瘦极度消瘦 舟状腹舟状腹 水、电解质紊乱水、电解质紊乱 颅压急剧增高颅压急剧增高 脑疝脑疝 死亡死亡 不典型者：急发、惊厥（首发症状）、早期出现不典型者：急发、惊厥（首发症状）、早期出现 脑实质及脑血管损害等。脑实质及脑血管

8、损害等。 小儿结核病辅助检查小儿结核病辅助检查 阳性反应（阳性反应（阳性反应（阳性反应（+ + + +）多表示体内有新的结核病灶，多表示体内有新的结核病灶，多表示体内有新的结核病灶，多表示体内有新的结核病灶， 年龄越小，活动性结核可能性越大年龄越小，活动性结核可能性越大年龄越小，活动性结核可能性越大年龄越小，活动性结核可能性越大. . . . 阴性反应阴性反应阴性反应阴性反应 （- - - -）可出现在：可出现在：可出现在：可出现在： a a a a、未感染、未感染、未感染、未感染 b b b b、TBTBTBTB变态反应前期（初染后变态反应前期（初染后变态反应前期（初染后变态反应前期（初染后

9、4 4 4 48 8 8 8周内）周内）周内）周内） c c c c、机体免疫反应受抑制（严重、机体免疫反应受抑制（严重、机体免疫反应受抑制（严重、机体免疫反应受抑制（严重TBTBTBTB，传染病，传染病，传染病，传染病， 免疫抑制剂应用，重度营养不良等）免疫抑制剂应用，重度营养不良等）免疫抑制剂应用，重度营养不良等）免疫抑制剂应用，重度营养不良等） d d d d、技术误差，结素效价不足、技术误差，结素效价不足、技术误差，结素效价不足、技术误差，结素效价不足1 1 1 1、结核菌素试验、结核菌素试验、结核菌素试验、结核菌素试验 小儿受小儿受小儿受小儿受TBTBTBTB感染后感染后感染后感染后

10、4 4 4 48 8 8 8周，可呈阳性反应（周，可呈阳性反应（周，可呈阳性反应（周，可呈阳性反应（+ + + +）临床意义：临床意义：临床意义：临床意义： 3 3 3 3岁，尤其是岁，尤其是岁，尤其是岁，尤其是1111岁，岁，岁，岁， 小儿结核病实验室检查小儿结核病实验室检查小儿结核病实验室检查小儿结核病实验室检查 2 2、结核菌、结核菌( (痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液) ) 可确诊。可确诊。 3 3、脑脊液检查、脑脊液检查怀疑结脑时需做怀疑结脑时需做 常规检查常规检查压力压力，外观呈，外观呈毛玻璃样毛玻璃样， WBC WBC（5050 500/mm500/mm3

11、3），），L L为主，为主， 糖、糖、ClCl同时减少，蛋白同时减少，蛋白 其他检查其他检查PCRPCR（聚合酶链反应）（聚合酶链反应） 抗结核抗体测定等抗结核抗体测定等 结核菌抗原检测结核菌抗原检测 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）活性测）活性测定定 小儿结核病实验室检查小儿结核病实验室检查小儿结核病实验室检查小儿结核病实验室检查 4 4、免疫学及生物学基因检查：、免疫学及生物学基因检查： 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 酶联免疫电泳技术酶联免疫电泳技术 DNA DNA探针探针 聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR） 5 5、血沉血沉：增快，是：增快，是结核活动结核活动依据之一依

12、据之一 小儿结核病仪器检查小儿结核病仪器检查小儿结核病仪器检查小儿结核病仪器检查 1 1、X X线检查线检查 原发型肺原发型肺TBTB：原发综合征原发综合征（哑铃状阴影）、支气管（哑铃状阴影）、支气管 淋巴结结核淋巴结结核 结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：80%80%胸片有病变（其中胸片有病变（其中90%90%为活动为活动 性，性，48%48%呈粟粒型肺呈粟粒型肺TB TB ） 2 2、CTCT结脑时：脑池密度增高，模糊，钙化；结脑时：脑池密度增高，模糊，钙化； 脑室扩大，脑实质改变等脑室扩大，脑实质改变等 3 3、纤维支气管镜检、纤维支气管镜检有助于有助于支气管淋巴结结核诊断。支气管淋巴结结核诊

13、断。 小儿结核病诊断小儿结核病诊断小儿结核病诊断小儿结核病诊断 TBTB活动特征：活动特征： 1 1、OT20mmOT20mm 2 2、33岁未接种卡介苗者岁未接种卡介苗者（尤其是（尤其是1y1y），），OTOT（+ +） 3 3、发热，其他结核中毒症状、发热，其他结核中毒症状 4 4、排出物中找到结核菌、排出物中找到结核菌 5 5、X X线：活动性原发型肺结核改变线：活动性原发型肺结核改变 6 6、ASRASR，无其他原因解释，无其他原因解释 7 7、纤支镜查有明显支气管结核病变、纤支镜查有明显支气管结核病变 小儿结核病鉴别诊断小儿结核病鉴别诊断小儿结核病鉴别诊断小儿结核病鉴别诊断 原发型肺

14、原发型肺TBTB 应与：上感、支气管炎、百日咳、风湿热、应与：上感、支气管炎、百日咳、风湿热、 伤寒等鉴别伤寒等鉴别-在在X X线查前线查前 纵隔肿瘤等鉴别纵隔肿瘤等鉴别-在在X X线查后线查后结核性脑膜炎结核性脑膜炎 未出现脑膜刺激征前未出现脑膜刺激征前 应与：上感、肺炎、消化不良、蛔虫症、应与：上感、肺炎、消化不良、蛔虫症、 伤寒、手足搐搦鉴别伤寒、手足搐搦鉴别 出现脑膜刺激征之后出现脑膜刺激征之后 应与：中枢应与：中枢NSNS疾病：化脑、病脑、疾病：化脑、病脑、 隐球菌性脑膜炎鉴别隐球菌性脑膜炎鉴别 小儿结核病化疗方案小儿结核病化疗方案小儿结核病化疗方案小儿结核病化疗方案 原则：早期原则

15、：早期 联合联合 适量适量 规律规律 全程全程 分段分段 个体化个体化 小儿结核病治疗小儿结核病治疗A A、无症状或症状不多者无症状或症状不多者 INH INH为主，杀灭为主，杀灭TBTB， 防血行播散防血行播散 标准疗法标准疗法 配合配合RFPRFP（利福平）或（利福平）或EMBEMB（乙胺（乙胺 丁醇）丁醇）Qd Qd 疗程疗程9 91212个月个月B B、活动期活动期 强化治疗阶段强化治疗阶段：INHINH、RFPRFP、PZAPZA（吡（吡 嗪酰胺）或嗪酰胺）或SMSM（链霉素（链霉素)2)23 3个月后个月后 巩固维持治疗巩固维持治疗：INH ( 12INH ( 121818个月个月

16、) ) RFP RFP或或EMB ( 6EMB ( 61212个月个月) ) 小儿结核病治疗小儿结核病治疗短程疗法短程疗法 为结核病现代疗法的重大进展为结核病现代疗法的重大进展 如：如：2HRZ/4HR2HRZ/4HR INH INH PAZ PAZ INHINH即即 2 H R Z 2 H R Z / 4 H/ 4 H R RR RP PR RP P 重点：抗结核重点：抗结核降颅内压降颅内压A A、一般治疗、一般治疗休息、更换体位、休息、更换体位、 防坠积性肺炎、褥疮、保持清洁防坠积性肺炎、褥疮、保持清洁B B、抗结核治疗、抗结核治疗联合使用易透过血脑屏障的抗痨药联合使用易透过血脑屏障的抗痨

17、药 强化治疗阶段：强化治疗阶段：INHINH、RFRRFR、PZAPZA及及SMSM：3 34M4M INH 15INH 1525mg/kg/25mg/kg/天天 巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：INHINH、RFRRFR、或、或EMBEMB： INH1INH12 2年、年、RFP9RFP91212个月个月 抗痨疗程抗痨疗程1212个月或待脑脊液正常后继用个月或待脑脊液正常后继用6 6个月个月 C C、降颅内压、降颅内压、脱水剂、脱水剂甘露醇甘露醇、利尿剂、利尿剂、侧脑窒穿刺引流、侧脑窒穿刺引流、腰穿减压及鞘内注药、腰穿减压及鞘内注药 注意：链霉素不宜作鞘内注射，可引起软脑膜粘连注意：链霉素不宜作鞘内注射，可引起软脑膜粘连、脑外科治疗、脑外科治疗、激素、激素抑制炎性渗出从而降低颅压，减轻中毒症抑制炎性渗出从而降低颅压，减轻中毒症状、及脑膜刺激征，减少粘连，有利于脑脊液循环状、及脑膜刺激征，减少粘连，有利于脑脊液循环 、对症治疗、对症治疗 a a、止惊、止惊 b b、水电解质紊乱的处理、水电解质紊乱的处理 结核性脑膜炎预后结核性脑膜炎预后 与与 治疗早晚治疗早晚 病病 期期 型型 别别 年年 龄龄 耐耐 药药 性性 有关。有关。