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1、深静脉血栓病人护理查房重症医学科主要内容病因病因1临床表现临床表现2辅助检查辅助检查3诊断及治疗诊断及治疗4健康教育健康教育6护理诊断及措施护理诊断及措施5病 史患者患者罗某某，男，某某，男，49岁，于，于2015年年12月月05日日19时03分因分因“头痛失痛失语，右，右侧肢体偏肢体偏瘫半小半小时”急急诊入院。患者入院入院。患者入院1+小小时前情前情绪激激动后出后出现右右侧肢体乏力，站立不肢体乏力，站立不稳伴吐伴吐词不清，不清，后逐后逐渐出出现无法站立，倒地伴无法言无法站立，倒地伴无法言语，呼之不，呼之不应，不伴四，不伴四肢抽搐，大小便失禁及肢抽搐，大小便失禁及恶心呕吐等，遂被家人急心呕吐等
2、，遂被家人急诊送至我院送至我院就就诊。既往高血。既往高血压病史病史10余年，右手利。余年，右手利。病 史入院入院查体：神志清楚，体：神志清楚，对答可，反答可，反应迟钝，查体欠合作，体欠合作，双双侧瞳孔等大形瞳孔等大形圆，直径，直径3mm，光敏，双眼球自主活，光敏，双眼球自主活动，鼻，鼻唇沟未唇沟未变浅，伸舌居中，浅，伸舌居中，颈阻可疑阳性，四肢有自主活阻可疑阳性，四肢有自主活动，肌力、肌肌力、肌张力及感力及感觉系系统查体不能合作，病理征未引出。急体不能合作，病理征未引出。急诊行行头颅CT提示提示“左左侧脑出血出血”。入院。入院诊断：自断：自发性性脑出血，出血，左左侧基基颞叶叶脑出血，出血，颅内
3、内动脉瘤破裂出血。脉瘤破裂出血。病 史患者于患者于12月月06日日04时20分急分急诊入手入手术室于全麻下行室于全麻下行“左左侧颈内后交通内后交通动脉瘤脉瘤夹闭+左左侧大大脑中中动脉瘤脉瘤夹闭+脑内血内血肿清除清除+外减外减压+颅内内压探探头植入植入术”，术后后带管管转入入ICU，予，予地佐辛地佐辛镇痛，尼莫地平降血痛，尼莫地平降血压，泮托拉，泮托拉唑抑酸，白眉蛇血凝抑酸，白眉蛇血凝酶止血，甘露醇脱水降止血，甘露醇脱水降颅内内压治治疗。病 史12月月06日日14时18分病分病员因瞳孔不等大、因瞳孔不等大、颅内内压升高，升高，经神神经外科会外科会诊后再次在急后再次在急诊全麻下行全麻下行“内减内减
4、压+脑内血内血肿清清除除术”术后再次返回后再次返回ICU，继续予血凝予血凝酶止血、加止血、加强脱水、脱水、脑保保护、营养神养神经、头孢西丁感染治西丁感染治疗。病 史12月月08日日01时39分分应患者家属要求患者家属要求请省医院神省医院神经外科教外科教授来院再次授来院再次为患者急患者急诊行行“脑内血内血肿清除清除+内外减内外减压术”，术后后诊断：断：1）自）自发性蛛网膜下腔出血，性蛛网膜下腔出血，颅内多内多发动脉瘤，脉瘤，左左侧后交通后交通动脉瘤，左脉瘤，左侧大大脑中中动脉瘤，左脉瘤，左侧颞叶叶脑内血内血肿；2）高血）高血压病三病三级极高危极高危组。继续予血凝予血凝酶止血、加止血、加强脱水、脱
5、水、脑保保护、营养神养神经、抗感染治、抗感染治疗。病 史12月月18日日12：30发现病病员双下肢不双下肢不对称，称，联系床旁彩超，系床旁彩超，提示右下肢浅静脉、提示右下肢浅静脉、腘静脉、静脉、胫腓干静脉、腓干静脉、胫前静脉、前静脉、胫后后静脉、腓静脉血栓形成（完全栓塞）。静脉、腓静脉血栓形成（完全栓塞）。请胃胃肠血管外科会血管外科会诊后，后，12月月18日日21时40分患者在医分患者在医护人人员陪同下入介入室行陪同下入介入室行“下腔静脉造影下腔静脉造影+滤器植入器植入术”，术后返回后返回ICU。病 史入室入室查体：双下肢不体：双下肢不对称，右称，右侧肌力肌力0级，左，左侧肢体可肢体可见自主运
6、自主运动，右下肢，右下肢较左下肢明左下肢明显肿胀。术后予依后予依诺肝素肝素钠抗凝、抗凝、严密密观察大腿周径，定察大腿周径，定时复复查凝血功能，凝血功能，继续脱水脱水调控控颅内内压，脑保保护，营养心肌及解养心肌及解痉等等积极极对症治症治疗，加，加强气道管理。气道管理。病 史12月月21日抗凝日抗凝过程中程中发现病病员胃液呈深咖啡色，考胃液呈深咖啡色，考虑急急性上消化道出血，予抑酸治性上消化道出血，予抑酸治疗并并暂停抗凝一天，两次胃液阴停抗凝一天，两次胃液阴性后病性后病员病情相病情相对稳定，于定，于12月月23日日转回神回神经外科外科继续治治疗。定 义深静脉血栓深静脉血栓DVTDVT（Deep V
7、enous Thrombosis)Deep Venous Thrombosis)： 指血液非正常的在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致指血液非正常的在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。静脉回流障碍的一种疾病。下肢静脉血栓最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。下肢静脉血栓最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。血流缓慢：长期卧床、手术、肢体制动静脉壁损伤：化学性、感染性、机械性损伤血液高凝状态：妊娠、产后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等病 因123病 因分 型中央型A混合型C周围型B下肢下肢DVTDVT的类型的类型病 因体循体循环的各种栓子脱落阻塞肺的各种栓子脱落阻塞肺动脉脉及其
8、分支引起肺循及其分支引起肺循环障碍的障碍的临床病床病理生理理生理综合征。患者突然合征。患者突然发生不明生不明原因的虚脱、面色原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、白、出冷汗、呼吸困呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。心、抽搐和昏迷。肺栓塞肺栓塞临床表现疼痛疼痛股青肿股青肿患肢肿胀患肢肿胀静脉曲张静脉曲张患肢肿胀：患肢肿胀：是深静脉血栓形成后最常是深静脉血栓形成后最常见的症状见的症状。急性期患肢组织。急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧稍高。皮色泛红，皮温较健侧稍高
9、。肿胀严重时，皮肤可出现水肿胀严重时，皮肤可出现水泡。泡。临床表现疼痛：疼痛：压痛，发热：疼痛的原因主要有两方面：（压痛，发热：疼痛的原因主要有两方面：（1）血栓在静）血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛；（脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛；（2）血栓）血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。疼痛主要局限于静脉血栓产生炎症反应的部位，如痛加重。疼痛主要局限于静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称股静脉或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。征阳性。临床表现静脉曲
10、张：静脉曲张：下肢深静脉血栓形成后期，由于静脉功能不下肢深静脉血栓形成后期，由于静脉功能不全，静脉回流障碍，长期瘀滞，可出现静脉全，静脉回流障碍，长期瘀滞，可出现静脉曲张，从静脉怒张到静脉曲张，以及皮肤微曲张，从静脉怒张到静脉曲张，以及皮肤微血管怒张，呈广泛性下肢静脉曲张。以小腿血管怒张，呈广泛性下肢静脉曲张。以小腿分支静脉和小静脉曲张为主，常见小隐静脉分支静脉和小静脉曲张为主，常见小隐静脉和大隐静脉瓣膜功能不全。和大隐静脉瓣膜功能不全。临床表现股青肿：股青肿：是下肢静脉血栓最严重的一种情况。是下肢静脉血栓最严重的一种情况。临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴
11、有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮温冷，足背动脉级胫后动脉搏动不能温冷，足背动脉级胫后动脉搏动不能扪及。病人全身反应强烈，伴有高热，扪及。病人全身反应强烈，伴有高热，神志淡漠，有时有休克表现。神志淡漠，有时有休克表现。临床表现辅助检查YourTextYourTextYourText1234 放射性同位素检查放射性同位素检查超声波检查超声波检查电阻抗体积描记检查电阻抗体积描记检查静脉造影静脉造影辅助检查（一）放射性同位素（一）放射性同位素检查：目前有同位素静脉造影和放射性：目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原蛋白原试验两种方法。前者两种方法。前者处于于实验研究研究阶
12、段，尚未在段，尚未在临床床应用；后者是用；后者是应用用125碘碘标记人体人体纤维蛋白元，能被正蛋白元，能被正在形成的血栓所在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍倍以上，因而形成放射性以上，因而形成放射性浓稀稀现象，在下肢体象，在下肢体进行行扫描，即能描，即能判断有无血栓形成。判断有无血栓形成。该法操作法操作简便，无便，无创伤，正确率高，可，正确率高，可以以发现较小静脉小静脉隐匿型血栓。匿型血栓。辅助检查（二）超声波（二）超声波检查：利用多普勒效：利用多普勒效应，将探，将探头置于置于较大静脉大静脉的体表，可的体表，可闻及或描及或描记静脉血流音，如静脉
13、血流音，如该部无血流音，可部无血流音，可说明静脉栓塞。明静脉栓塞。应用新型用新型显像像仪，还可直接可直接观察静脉直径及腔察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。辅助检查（三）（三）电阻抗体阻抗体积描描记检查：采用各种容：采用各种容积描描记仪，测定气定气囊囊带阻断股静脉回流后小腿容阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后增加程度，以及去除阻断后小腿容小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有度，以确定有无静脉血栓形成医学无静脉血栓形成医学|教育网搜集整理。教育网搜集整理。辅助检查（四）静脉造影：（四
14、）静脉造影：为最准确的最准确的检查方法，能使静脉直接方法，能使静脉直接显像，像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及及侧支循支循环情况。后期行逆行造影，情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情可了解静脉瓣膜功能情况况诊 断1.多多见于于产后、盆腔后、盆腔术后、外后、外伤、晚期癌晚期癌肿、昏迷或、昏迷或长期卧床的期卧床的患者。患者。2.起病起病较急，患肢急，患肢肿胀发硬、疼硬、疼痛，活痛，活动后加重，常伴有后加重，常伴有发热、脉快。脉快。诊 断3.血栓脱落可致肺栓塞。血栓脱落可致肺栓塞。4.放射性放射性纤维蛋白原蛋白原试验、多普
15、勒超声及静脉血流多普勒超声及静脉血流图检查，有助于，有助于诊断。静脉造影断。静脉造影可确定可确定诊断断诊 断5.血栓部位血栓部位压痛，沿血管可痛，沿血管可扪及索状物，血栓及索状物，血栓远侧肢体或全肢体或全肢体肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后后动脉搏脉搏动减弱或消失，或出减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水水肿。血栓。血栓发生在生在小腿肌肉静脉小腿肌肉静脉丛时，Homans征和征和Neuhof征阳性。征阳性。诊 断6.后期血栓吸收机化，常
16、后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出留静脉机能不全，出现浅静脉曲浅静脉曲张、色素沉着、色素沉着、溃疡、肿胀等，称等，称为深静脉血栓形成后深静脉血栓形成后综合合征。分征。分为：周周围型型中央型中央型混合型混合型鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相和下列疾病相鉴别：（一）急性（一）急性动脉栓塞脉栓塞常表常表现为单侧下肢的突下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性但急性动脉栓塞脉栓塞时肢体无肢体无肿胀，主要表，主要表现为足及小腿皮温厥足及小腿皮温厥冷、冷、剧痛、麻木、自主运痛、麻木、自主运动及皮肤感及皮肤感
17、觉丧失，足背失，足背动脉、脉、胫后后动脉搏脉搏动消失，有消失，有时股股腘动脉搏脉搏动也消失，根据以上特点，也消失，根据以上特点，鉴别较易。易。鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相和下列疾病相鉴别：（二）急性下肢弥散性淋巴管炎（二）急性下肢弥散性淋巴管炎发病也病也较快，肢体快，肢体肿胀，常伴有寒，常伴有寒战、高、高热，皮肤，皮肤发红，皮，皮温升高，浅静脉不曲温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相栓相鉴别。鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相
18、和下列疾病相鉴别：（三）淋巴水（三）淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与淋巴水下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的的鉴别鉴别诊断鉴别诊断（四）其他疾病（四）其他疾病凡因凡因术后、后、产后、后、严重重创伤或全身性疾病卧床病人，突然或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有小腿深部疼痛，有压痛，痛，Homans征阳性，首先征阳性，首先应考考虑小腿小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，：急性小腿肌炎，急性小腿急性小腿纤维组织炎，小腿肌炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急史，起病急骤，局部疼
19、痛，局部疼痛剧烈，伴烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可鉴别。治 疗深静脉血栓介入放射手术溶栓抗凝治 疗1、抗凝、抗凝普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华法林法林治 疗2、溶栓、溶栓通通过激活激活纤溶溶酶原达到溶原达到溶栓的目的，栓的目的，临床上常用的床上常用的药物主要有物主要有链激激酶和尿激和尿激酶。治 疗3、手、手术治治疗适适应症：症：严重重髂骨静脉骨静脉血栓血栓经溶栓治溶栓治疗无效，无效，特特别是合并股青是合并股青肿，可，可能出能出现患肢坏疽者。患肢坏疽者。治 疗4、介入放射、介入放射通通过介入放射手段插入溶栓介入放射手段插入溶栓导管管进行行选择性血管内溶栓性血管
20、内溶栓治治疗。护理诊断有肺栓塞的危险有肺栓塞的危险-与栓子脱落引起肺动脉栓塞有关与栓子脱落引起肺动脉栓塞有关有出血的危险有出血的危险-与使用溶栓剂治疗有关与使用溶栓剂治疗有关疼痛疼痛-与深静脉回流障碍静脉压升高有关与深静脉回流障碍静脉压升高有关自理缺陷自理缺陷-与长期卧床有关与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关与长期卧床有关深静脉血栓深静脉血栓护理措施一、有肺栓塞的危一、有肺栓塞的危险护理目理目标：预防栓子脱落造成肺栓塞防栓子脱落造成肺栓塞护理措施：理措施：1、绝对卧床休息，卧床休息，严禁禁热敷、按摩患敷、按摩患侧肢体、在患肢抽血及静脉肢体、在患肢抽血及静
21、脉输液液2、床上活、床上活动幅度不宜幅度不宜过大大3、严密密观察病情。若病人出察病情。若病人出现胸痛、呼吸困胸痛、呼吸困难、血、血压下降等情况，下降等情况，应立即立即让患者平卧，避免患者平卧，避免剧烈翻烈翻动，予高，予高浓度吸氧，并告知医生度吸氧，并告知医生护理理评价：患者在住院期价：患者在住院期间未未发生肺生肺动脉栓塞脉栓塞护理措施二、有出血的危二、有出血的危险护理目理目标：严密密观察病情察病情变化，化，预防出血防出血护理措施：理措施：1、严密密观察患者有无牙察患者有无牙龈、消化道或泌尿道出血、消化道或泌尿道出血现象象2、协助医生做好凝血助医生做好凝血时间、血小板、血小板计数、凝血数、凝血酶
22、原原时间等的等的检测。3、每次皮下注射低分子肝素、每次皮下注射低分子肝素钠时使用小使用小针头，按，按压时间至少至少为10分分钟护理理评价：患者住院期价：患者住院期间凝血凝血时间延延长，胃液，胃液隐血血实验阴性阴性护理措施三、疼痛三、疼痛护理目理目标：为患者患者缓解疼痛解疼痛护理措施：理措施：1、抬高患肢高于心、抬高患肢高于心脏水平水平20-30cm2、遵医嘱予患者地佐辛、遵医嘱予患者地佐辛镇痛痛3、密切、密切观察患肢皮温、感察患肢皮温、感觉运运动功能功能4、每日、每日测量双下肢周径量双下肢周径护理理评价：患者因气管切开无法表达价：患者因气管切开无法表达护理措施四、自理缺陷四、自理缺陷护理目理目
23、标：卧床期：卧床期间，生理需求得到基本，生理需求得到基本满足足护理措施：理措施：1、每天两次口腔、会阴、擦浴、每天两次口腔、会阴、擦浴护理理2、定、定时小幅度翻身，增加舒适感小幅度翻身，增加舒适感3、定期松解、定期松解约束束带，予健，予健侧肢体功能肢体功能训练，预防血栓形成防血栓形成护理理评价：患者在住院期价：患者在住院期间，生理需求得到基本，生理需求得到基本满足足护理措施五、有皮肤完整性受五、有皮肤完整性受损的危的危险护理目理目标：患者皮肤完整，无：患者皮肤完整，无压疮的的发生生护理措施：理措施：1、保持患者床、保持患者床单元清元清洁干燥整干燥整洁2、加、加强营养，予患者每天三次管喂安素养，
24、予患者每天三次管喂安素营养粉养粉3、保、保护患者避免碰撞患者避免碰撞挤压，以防皮肤，以防皮肤损伤感染感染护理理评价：患者在住院期价：患者在住院期间皮肤完整，未皮肤完整，未发生生压疮健康教育1.注意患肢保暖亦不可注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状在缺血状态下增加耗氧量。下增加耗氧量。2.饮食宜清淡减少食食宜清淡减少食盐摄入，多食新入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。等降低血液粘稠度食物。给予清淡高予清淡高纤维、高、高热量量饮食；食；3.出院后仍需穿出院后仍需穿弹力袜力袜36个月，做好个月，做好弹力袜保养，卧床力袜保养，卧床时抬高患肢；抬高患肢；健康教育4.坚持适量活持适量活动，不可，不可长时间保持同一姿保持同一姿势，如久站久坐，如久站久坐，以防复以防复发；5.禁烟；定期禁烟；定期门诊复复查，随，随诊，如有不适及，如有不适及时就就诊。6.做好出院后做好出院后药物服用指物服用指导及注意事及注意事项的宣教，告之患者持的宣教，告之患者持续应用抗凝用抗凝药对预防血栓形成的重要意防血栓形成的重要意义，但，但过量可增加皮量可增加皮下出血、下出血、脑出血等危出血等危险，嘱患者，嘱患者严格按医嘱格按医嘱剂量按量按时服服药，7.定期复定期复查凝血凝血酶原原时间。
