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1、山山东省病省病历书写基本写基本规范医范医疗部分部分山山东省病省病历书写基本写基本规范范 ( (医医疗部分部分) )2 主要内容主要内容 n与与病病历相关法律法相关法律法规、部、部门规章章n山山东省病省病历书写基本写基本规范（范（20102010年版）年版）（医（医疗）n 病病历管理与管理与评价价标准准3第一部分第一部分与病与病历相关的法律法相关的法律法规、部、部门规章章4法律法律中中华人民共和国人民共和国执业医医师法法(中中华人民共和国第人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日)中中华人民共和国侵人民共和国侵权责任法任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)法法规医医
2、疗事故事故处理条例理条例(中中华人民共和国国人民共和国国务院第院第351号令号令 2002年年9月月1日日 )部部门规章章 卫卫生部生部生部生部: :病病病病历书历书写基本写基本写基本写基本规规范范范范( (卫卫医政医政医政医政发发 20102010 1111号号号号2010年年3月月1日日 )医医疗机构病机构病历管理管理规定定(卫医医发 2002 193号号 2002年年9月月1日日 )卫生部关于下生部关于下发住院病案首住院病案首页的通知的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日 )处方管理方管理办法法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日 )医院医院处方点方点评管
3、理管理规范范(试行行)(卫医管发201028号 )医学教育医学教育临床床实践管理践管理暂行行规定定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 山山东省省卫生生厅山山东省病省病历书写基本写基本规范范(2010年版年版(鲁卫医字医字2010105号号)医院医院:病病历检查评分分标准准 病案病案奖罚规定定病房病病房病历管理管理规定定案科病案科病历管理管理规定定.5一、一、中中华人民共和国人民共和国执业医医师法法对病病历书写的要求写的要求第二十三条第二十三条医医师实施医施医疗、预防、保健措施，防、保健措施，签署有关医学署有关医学证明文件，必明文件，必须亲自自诊查、调查，并按，并按照照规定及定及时填
4、写医学文填写医学文书，不得，不得隐匿、匿、伪造或者造或者销毁医学文医学文书及有关及有关资料。料。医医师不得出具与自己不得出具与自己执业范范围无关或无关或执业类别不相符的医学不相符的医学证明文件。明文件。6第二十三条第二十三条医医师在在执业活活动中，中，违反本法反本法规定，有下列行定，有下列行为之一的，由之一的，由县级以上人民政府以上人民政府卫生行政部生行政部门给予警告或者予警告或者责令令暂停六个月以上一年以下停六个月以上一年以下执业活活动；情；情节严重的，吊重的，吊销其其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事；构成犯罪的，依法追究刑事责任：任：（一）（一）违反反卫生行政生行政规章制度或者技章制度或
5、者技术操作操作规范，造成范，造成严重后果的；重后果的；（二）由于不（二）由于不负责任延任延误急危患者的急危患者的抢救和救和诊治，造成治，造成严重后果的；重后果的；（三）造成医（三）造成医疗责任事故的；任事故的；（四）未（四）未经亲自自诊查、调查，签署署诊断、治断、治疗、流行病学等、流行病学等证明文件或者有明文件或者有关出生、死亡等关出生、死亡等证明文件的；明文件的；（五）（五）隐匿、匿、伪造或者擅自造或者擅自销毁医学文医学文书及有关及有关资料的；料的；（六）使用未（六）使用未经批准使用的批准使用的药品、消毒品、消毒药剂和医和医疗器械的；器械的；（七）不按照（七）不按照规定使用麻醉定使用麻醉药品
6、、医用毒性品、医用毒性药品、精神品、精神药品和放射性品和放射性药品的品的 （八）泄露患者（八）泄露患者隐私，造成私，造成严重后果的重后果的 （九）（九）.7二、二、中中华人民共和国侵人民共和国侵权责任法任法 第七章第七章医医疗损害害责任任第五十五条第五十五条医医务人人员在在诊疗活活动中中应当向患者当向患者说明病情和医明病情和医疗措施。需要措施。需要实施手施手术、特殊、特殊检查、特殊治、特殊治疗的，医的，医务人人员应当及当及时向患者向患者说明医明医疗风险、替代医替代医疗方方案案等情况，并取得其等情况，并取得其书面同意；不宜向患者面同意；不宜向患者说明的，明的，应当当向患者的近向患者的近亲属属说明
7、，并取得其明，并取得其书面同意。面同意。医医务人人员未尽到前款未尽到前款义务，造成患者，造成患者损害的，医害的，医疗机机构构应当承担当承担赔偿责任。任。8第五十六条第五十六条因因抢救生命垂危的患者等救生命垂危的患者等紧急情况，急情况，不能取得患者或者其近不能取得患者或者其近亲属意属意见的，的，经医医疗机构机构负责人或人或者授者授权的的负责人批准，可以立即人批准，可以立即实施相施相应的医的医疗措施。措施。第五十八条第五十八条患者有患者有损害，因下列情形之一的，害，因下列情形之一的，推定医推定医疗机构有机构有过错：（一）（一）违反法律、行政法反法律、行政法规、规章以及其他有关章以及其他有关诊疗规范
8、的范的规定；定；（二）（二）隐匿或者拒匿或者拒绝提供与提供与纠纷有关的病有关的病历资料；料；（三）（三）伪造、造、篡改或者改或者销毁病病历资料。料。 9第六十一条第六十一条医医疗机构及其医机构及其医务人人员应当按照当按照规定定填写并妥善保管住院志、医嘱填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手告、手术及麻醉及麻醉记录、病理、病理资料、料、护理理记录、医、医疗费用等病用等病历资料。料。患者要求患者要求查阅、复制前款、复制前款规定的病定的病历资料的，医料的，医疗机机构构应当提供。当提供。第六十二条第六十二条医医疗机构及其医机构及其医务人人员应当当对患者的患者的隐私保密。泄露患者私保密。泄露患者隐私
9、或者未私或者未经患者同意公开其病患者同意公开其病历资料，造成患者料，造成患者损害的，害的，应当承担侵当承担侵权责任。任。第六十三条第六十三条医医疗机构及其医机构及其医务人人员不得不得违反反诊疗规范范实施不必要的施不必要的检查。10三、三、医医疗事故事故处理条例理条例n医医疗事故：事故：是指医是指医疗机构及其医机构及其医务人人员在医在医疗活活动中，中，违反医反医疗卫生管理法律、行政法生管理法律、行政法规、部、部门规章和章和诊疗护理理规范、常范、常规，过失失造成患者人身造成患者人身损害的事故。害的事故。11第八条第八条医医疗机构机构应当按照国当按照国务院院卫生行政部生行政部门规定的要求，定的要求，
10、书写并妥善保管病写并妥善保管病历资料。料。因因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写病写病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。第九条第九条严禁涂改、禁涂改、伪造、造、隐匿、匿、销毁或者或者抢夺病病历资料。料。第十条第十条患者有患者有权复印或者复制其复印或者复制其门诊病病历、住院、住院志、体温志、体温单、医嘱、医嘱单、化、化验单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料、特殊料、特殊检查同意同意书、手手术同意同意书、手、手术及麻及麻醉醉记录单、病理、病理资料、料、护理理记录以及国以及国务院院卫生行政部生行政部门规定的其
11、他病定的其他病历资料。料。12 第二十八条第二十八条医医疗机构提交的有关医机构提交的有关医疗事故技事故技术鉴定的材料定的材料应当当包括下列内容：（一）住院患者的病程包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例、死亡病例讨论记录、疑疑难病例病例讨论记录、会、会诊意意见、上、上级医医师查房房记录等病等病历资料原料原件；件；（二）（二）.；（三）；（三）抢救急危患者，在救急危患者，在规定定时间内内补记的病的病历资料原件料原件(四四).(五五)在医在医疗机构建有病机构建有病历档案的档案的门诊、急、急诊患者，其病患者，其病历资料由医料由医疗机构提供；没有在医机构提供；没有在医疗机构建立病机构建立病历
12、档案的，由患者提供。档案的，由患者提供。医医疗机构无正当理由未依照本条例的机构无正当理由未依照本条例的规定如定如实提供相关材料，提供相关材料，导致医致医疗事故技事故技术鉴定不能定不能进行的，行的，应当承担当承担责任。任。13第十六条第十六条发生医生医疗事故争事故争议时，死亡病例，死亡病例讨论记录、疑、疑难病例病例讨论记录、上、上级医医师查房房记录、会、会诊意意见、病程、病程记录应当在医患双方在当在医患双方在场的情况下封存和启的情况下封存和启封。封存的病封。封存的病历资料可以是复印件，由医料可以是复印件，由医疗机构保管。机构保管。第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者
13、医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异死因有异议的，的，应当在患者死亡后当在患者死亡后48小小时内内进行尸行尸检;具具备尸体尸体冻存条件的，可以延存条件的，可以延长至至7日。尸日。尸检应当当经死者死者近近亲属同意并属同意并签字。字。14第五十六条第五十六条医医疗机构机构违反本条例的反本条例的规定，有下列情形之一的，定，有下列情形之一的，由由卫生行政部生行政部门责令改正；情令改正；情节严重的，重的，对负有有责任的主管人任的主管人员和其他直接和其他直接责任人任人员依法依法给予行政予行政处分或者分或者纪律律处分分卫生行政部生行政部门并可以并可以责令令暂停停6个月以上个月以上1年以下年以下执业活活动
14、；情；情节严重的，吊重的，吊销其其执业证书。(一一)未如未如实告知患者病情、医告知患者病情、医疗措施和医措施和医疗风险的；的；(二二)没有正当理由，拒没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病患者提供复印或者复制病历资料服料服务的；的；(三三)未按照国未按照国务院院卫生行政部生行政部门规定的要求定的要求书写和妥善保管病写和妥善保管病历资料的；料的；(四四)未在未在规定定时间内内补记抢救工作病救工作病历内容的；内容的；15 四、病病历书写基本写基本规范范( (卫卫医政医政医政医政发发 20102010 1111号）号）号）号）16五、五、医医疗机构病机构病历管理管理规定定n第四条第四条医医疗机构
15、建有机构建有门（急）（急）诊病病历档案的，其档案的，其门（急）（急）诊病病历由医由医疗机构机构负责保管；没有在医保管；没有在医疗机构建立机构建立门（急）（急）诊病病历档案的，其档案的，其门（急）（急）诊病病历由患者由患者负责保管。保管。住院病住院病历由医由医疗机构机构负责保管。保管。n第十条第十条在患者住院期在患者住院期间，其住院病，其住院病历由所在病区由所在病区负责集中、集中、统一保管。一保管。病区病区应当在收到住院患者的化当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影告）、医学影像像检查资料等料等检查结果后果后24小小时内内归入住院病入住院病历。17n第五条第五条医医疗机构机构应当当严格病格
16、病历管理，管理，严禁任何人禁任何人涂改、涂改、伪造、造、隐匿、匿、销毁、抢夺、窃取病、窃取病历。n第六条第六条除涉及除涉及对患者患者实施医施医疗活活动的医的医务人人员及及医医疗服服务质量量监控人控人员外，外，其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不得擅自得擅自查阅该患者的病患者的病历。不得泄露患者。不得泄露患者隐私。私。n第七条第七条医医疗机构机构应当建立当建立门（急）（急）诊病病历和住院和住院病病历编号制度。号制度。门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历应当当标注注页码。18n第十一条第十一条住院病住院病历因医因医疗活活动或复印、复或复印、复制等需要制等需要带离病区离病区时，应当当由病区指
17、定由病区指定专门人人员负责携携带和保管。和保管。n第十六条第十六条医医疗机构受理复印或者复制病机构受理复印或者复制病历资料申料申请后，后，应当在医当在医务人人员按按规定定时限完成病限完成病历后予以提供。后予以提供。19 六、医学教育医学教育临床床实践管理践管理暂行行规定定（卫科教科教发 2008 45号）号）n第十四条第十四条医学生和医学生和试用期医学用期医学毕业生参与医学教育生参与医学教育临床床诊疗活活动必必须由由临床床带教教教教师或指或指导医医师监督、指督、指导，不不得独自得独自为患者提供患者提供临床床诊疗服服务。临床床实践践过程中程中产生的生的有关有关诊疗的文字材料的文字材料必必须经临床
18、床带教教教教师或指或指导医医师审核核签名后名后才能作才能作为正式医正式医疗文件。文件。20七、医保制度七、医保制度对病病历质量的要求量的要求医保制度医保制度实行医行医疗费用后付制。用后付制。对有疑有疑问的医的医疗收收费，医保有关人，医保有关人员通通过查阅病病历，决定是否付决定是否付费。依据病依据病历决定是否支决定是否支(赔)付及付及计算支付算支付(赔)保保额。.21八、八、医院医院评（价）（价）审、检查卫生部、生部、卫生生厅：医院管理年、医医院管理年、医疗质量万里行、两好一量万里行、两好一满意意综合医院合医院评价价标准及准及细则三三级综合医院病合医院病历质量量专项评比（比（2009年）年）.范
19、范围：住院病：住院病历、门诊病病历、急、急诊留留观病病历出院病出院病历、运行病运行病历死亡、疑死亡、疑难危重、危重、单病种病种、临床路径床路径22新医改n临床路径n单病种管理n电子病历n绩效工资n.23n医、教、研：医、教、研：n医院管理方面：医院管理方面：n医学医学发展史展史n.24病病历单纯为医院管理、医教研服医院管理、医教研服务的的时代已代已经结束，而在束，而在处理医理医疗纠纷、意外、意外伤害害类事件等法律事件等法律问题时的原始的原始证据作用据作用及在医保医及在医保医疗付付费时的凭据作用日的凭据作用日显突出。突出。病病历书写写质量的要求不再只是医院加量的要求不再只是医院加强医医疗质量内部
20、量内部监督督管理的需要，更关管理的需要，更关键的是病的是病历质量将面量将面对的是来自患者及社的是来自患者及社会的挑剔以及法律法会的挑剔以及法律法规的的约束。束。病病历已成已成为政府、医政府、医疗机构和社会关注的机构和社会关注的热点点25第二部分第二部分病病历书写基本写基本规范范n病病历书写基本写基本规范范（卫医政医政发 2010 11号）号）n山山东省病省病历书写基本写基本规范（范（20102010年版）年版） （鲁卫医字医字 2010 105号）号）26山山东省病省病历书写基本写基本规范（范（20102010年版）年版）n出版背景：出版背景：病病历书写基本写基本规范范、侵侵权责任法任法实施施
21、2009年全国三年全国三级综合医院病合医院病历质量量专项评比比山山东省医省医疗护理文理文书书写写规范范n山山东省病案省病案质量控制中心量控制中心27指指导思想思想n严格遵守相关法律法格遵守相关法律法规n符合符合卫生部有关生部有关规章，章，n与医与医疗核心制度上致核心制度上致n与全国病案与全国病案评价价标准、要求一致准、要求一致n尽量尽量顾及我省医及我省医务人人员书写的写的习惯 20032003年版年版山山东省医省医疗护理文理文书书写写规范范n尽量尽量简化、明确，指化、明确，指导性、性、实用性用性强（不超（不超过）n发挥病病历作用，作用，满足各种需求。足各种需求。28依据参考依据参考中中华人民共
22、和国人民共和国执业医医师法法、中中华人民共和国侵人民共和国侵权责任法任法、医医疗事故事故处理条例理条例、病病病病历书历书写基本写基本写基本写基本规规范范范范、医医疗机构病机构病历管理管理规定定、卫生部关于下生部关于下发住院病案首住院病案首页的通知的通知、处方管理方管理办法法、医学教育医学教育临床床实践管理践管理暂行行规定定、全国三全国三级综合医院病合医院病历评价价标准（准（2009年年卫生部）、生部）、医医疗知情同意知情同意书汇编、山山东省医省医疗护理文理文书书写写规范范（20032003年）年） 兄弟省兄弟省巿标准、准、规范等范等29编写过程：2010年年2-3月：起草月：起草2010年年4
23、月：全省公开征求意月：全省公开征求意见，17地地巿卫生局生局山山东省病案省病案质量控制中心量控制中心专家委家委员会成会成员2010年年5月：病案月：病案质控中心控中心汇总，中心委，中心委员讨论2010年年6-7月：月：报送送卫生生厅、发文、印刷出版文、印刷出版30n包文包文辉厅长：序：序n卫生生厅发文：文：关于印关于印发山山东省病省病历书写基本写基本规范（范（2010年版）的通知年版）的通知（鲁卫医字医字 2010 105号）号）n省省厅医政医政处：培：培训通知通知31n山山东省病省病历书写基本写基本规范（范（2010年版）：年版）：共九章共九章病病历书写基本要求写基本要求门（急）（急）诊病病
24、历入院入院记录病程病程记录知情同意知情同意书书写要求、格式和示例写要求、格式和示例处方方(医嘱医嘱)、辅助助检查报告告单病案首病案首页医医疗专科病科病历书写的重点要求写的重点要求病病历管理及管理及质量控制量控制附附录 32一、病一、病历书写基本要求写基本要求331、病、病历书写原写原则： 客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、规范范。342、用笔、用笔颜色：色：蓝黑墨水、碳素墨水：黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的或黑色油水的圆珠笔：复写。珠笔：复写。红色墨水笔：色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名、名、药敏皮敏皮试(+)、体温、体温单计算机打印病算机打印病历:符合病符合病历保存要求
25、。保存要求。353 3、文字：文字：使用中文，通用的外文使用中文，通用的外文缩写和无正式中文写和无正式中文译名名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n规范使用医学范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表，文字工整，字迹清晰，表述准确，述准确，语句通句通顺，标点正确。点正确。364、修改：不修改：不许涂改。涂改。n修改方法：修改方法：n上上级医医务人人员有有审查修改下修改下级医医务人人员书写的病写的病历的的责任。任。n修改范修改范围：375、权限（限（签名）名）:n按照按照规定的内容定的内容书写，并由相写，并由相应医医务人人员签名。名。n实习医医务人人员、试
26、用期医用期医务人人员n进修医修医务人人员n手手术记录、手、手术同意同意书 n( (模仿模仿 代代签名名):):386、日期和、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小小时制制记录。一般一般记录至年月日至年月日时，急急诊病病历、病危重患者病程、病危重患者病程记录、抢救救时间、死亡、死亡时间、医嘱下达、医嘱下达时间等需等需记录至分至分钟书写方式：写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，分，书写写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医与医疗行行为相符相符397、时限限
27、 门（急）（急）诊病病历: :患者就患者就诊时及及时完成。完成。 抢救救记录：抢救救结束后束后6 6小小时内内 首次病程首次病程记录：8 8小小时内内 入院入院记录、出院、出院( (死亡死亡) )记录、手、手术记录、转科科记录、交接班、交接班记录： 2424小小时内内 上上级医医师首次首次查房房记录：4848小小时内内 死亡病例死亡病例讨论记录：一周内：一周内 阶段小段小结：每个月：每个月 病程病程记录： 化化验单、医学影像、医学影像检查资料等：料等：结果出来后果出来后24小小时内内归入病入病历病案首病案首页：24小小时内内 408 8、页码：门（急）（急）诊病病历、住院病、住院病历。病病历中
28、各种中各种记录单眉眉栏填写填写齐全（姓名、病全（姓名、病历号等），号等），标注注页码，排序正确，排序正确每一内容从起始每一内容从起始页标注注页码，如入院，如入院记录第第1 1、2.2.页，病程病程记录第第1 1、2.2.页等。等。 纸张大小、大小、质地地419、计算机打印病算机打印病历：n按照按照卫生部生部病病历书写写规范范的内容的内容录入并及入并及时打印，由相打印，由相应医医务人人员手写手写签名名。n医医疗机构机构应统一一纸张、字体、字号及排版格式。、字体、字号及排版格式。打印字迹打印字迹应清楚易清楚易认，符合病，符合病历保存期限和复印保存期限和复印的要求。的要求。n打印病打印病历编辑过程中
29、程中应当按照当按照权限要求限要求进行修改，行修改，已完成已完成录入打印并入打印并签名的病名的病历不得修改。不得修改。 42二、二、门（急）（急）诊病病历书写内容及要求写内容及要求n门（急）（急）诊病病历：包括病包括病历首首页（手册封面）、（手册封面）、病病历记录、辅助助检查报告告单等等.n门（急）（急）诊病病历首首页：包括患者姓名、性包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作工作单位、住址、位、住址、药物物过敏史等敏史等项目。目。n门诊手册封面：手册封面：患者姓名、性患者姓名、性别、年、年龄、工作、工作单位或住址、位或住址、药物物过敏史等敏史等项目。
30、目。 43门（急）（急）诊病病历记录：n初初诊病病历记录：包括就：包括就诊时间、科、科别、主、主诉、现病史、病史、既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和，阳性体征、必要的阴性体征和辅助助检查结果，果，诊断及治断及治疗意意见和医和医师签名等。名等。n复复诊病病历记录：包括就：包括就诊时间、科、科别、主主诉、病、病史史、必要的体格、必要的体格检查和和辅助助检查结果、果、诊断断、治、治疗处理意理意见和医和医师签名等。名等。44n急急诊留留观记录：是急：是急诊患者因病情需要留院患者因病情需要留院观察期察期间的的记录，重点，重点记录观察期察期间病情病情变化和化和诊疗措施，措施，记录简明扼要，并注明患者
31、去向。明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者救危重患者时，应当当书写写抢救救记录。门（急）（急）诊抢救救记录书写内容及要求按照写内容及要求按照住院病住院病历抢救救记录书写内容及要求写内容及要求执行。行。45三、住院病三、住院病历书写内容及要求写内容及要求住院病住院病历：住院病案首住院病案首页、入院、入院记录、病程病程病程病程记录记录、手手术、麻醉、麻醉、输血、特殊血、特殊检查（治（治疗）同意）同意书;病危病危（重）通知（重）通知书、医嘱、医嘱单、体温、体温单、辅助助检查报告告单、医学影像医学影像检查资料、病理料、病理资料等料等.46更名更名：n“住院志住院志”更名更名为“入院入院记录”、n“手手
32、术护理理记录”更名更名为“手手术清点清点记录”n“住院病住院病历”（俗称大病（俗称大病历）更名）更名“入院病入院病历”47n新增新增: :有有创诊疗操作操作记录手手术安全核安全核查记录麻醉同意麻醉同意书麻醉麻醉术前前访视记录麻醉麻醉术后后访视记录输血治血治疗知情同意知情同意书病危（重）通知病危（重）通知书n删除：除： 一般患者一般患者护理理记录48n细化：化：病史病史首次病程首次病程记录会会诊记录49（一）入院（一）入院记录指患者入院后，由指患者入院后，由经治医治医师通通过问诊、查体、体、辅助助检查获得得有关有关资料，并料，并对这些些资料料归纳分析分析书写而成的写而成的记录。入院入院记录：入院
33、后：入院后24小小时内内书写形式写形式再次或多次入院再次或多次入院记录：入院后：入院后24小小时内内24小小时内入出院内入出院记录：出院后出院后24小小时内内24小小时内入院死亡内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小小时内内501、入院、入院记录书写要求及内容写要求及内容（1）患者一般情况）患者一般情况： 姓名姓名、性性别、年年龄、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、 出生地、出生地、职业、入院、入院时间、记录时间、病史、病史陈述。述。51（2）主主诉患者就患者就诊的主要症状的主要症状(或体征或体征)+持持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超明扼要，高度概括，一般不超过20个字。个字。导出第一出第一
34、诊断断.一般用症状学名一般用症状学名词，原，原则上不用上不用诊断名称或断名称或辅助助检查结果。果。主主诉症状多症状多项时间尽量准确尽量准确 52（3）现病史：病史：指患者本次疾病的指患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情情，应按按时间顺序序书写写1）发病情况病情况：发病病时间、地点、起病急、地点、起病急缓、前、前驱症状、可能的原因或症状、可能的原因或诱因等因等2）主要症状特点及其主要症状特点及其发展展变化情况化情况：按按发生的先后生的先后顺序描述主要症序描述主要症状的部位、状的部位、性性质、持、持续时间、程度、程度、缓解或加解或加剧因素，以及演因素，以及演变发展情况。展情况
35、。 3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。的相互关系。4）发病以来病以来诊治治经过及及结果果：记录患者患者发病后到入院前，在院内、外接受病后到入院前，在院内、外接受检查与治与治疗的的详细经过及效果。及效果。对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称需加引号（名称需加引号（“”）以示区）以示区别。5）发病以来一般情况：病以来一般情况：简要要记录患者患者发病后的精神状病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与本次疾病与本次疾病虽无无紧密关系、但仍需治密关系、但仍需治疗的其他
36、疾病情况，可在的其他疾病情况，可在现病史病史后另起一段予以后另起一段予以记录。 53（4）既往史：既往史：指患者指患者过去的健康和疾病情况去的健康和疾病情况 。内容：既往一般健康状况、疾病史、内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、染病史、预防接防接种史、手种史、手术外外伤史、史、输血史、血史、食物食物或或药物物过敏史等敏史等 。n与本次疾病无与本次疾病无紧密关系，且不需治密关系，且不需治疗的疾病情况的疾病情况应记录在既往史中，仍需治在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在的疾病情况，可在现病史后予以病史后予以记录。n患者提供的患者提供的诊断、手断、手术名称、名称、过敏敏药物需加引号物需加引号（
37、“”）。）。54（5）个人史，婚育史、月个人史，婚育史、月经史，家族史史，家族史n个人史个人史：记录出生地及出生地及长期居留地，生活期居留地，生活习惯及有无烟、酒、及有无烟、酒、药物等嗜好，物等嗜好，职业与工作条件及有无工与工作条件及有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。n婚育史、月婚育史、月经史史：婚姻状况、：婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶健康状况、配偶健康状况、有无子女等。女性患者有无子女等。女性患者记录初潮年初潮年龄、行、行经期天数期天数、间隔天数、隔天数、末次月末次月经时间（或（或闭经年年龄），月），月经量、痛量、痛经及生育等情况。及生育
38、等情况。n家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，似疾病，有无家族有无家族遗传倾向的疾病。向的疾病。（死亡，遗传疾病）55（6）体格体格检查：按照系按照系统、检查顺序序进行行书写。写。体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，一般情况，皮肤、粘膜，全全身浅表淋巴身浅表淋巴结，头部及其器官，部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部，胸部（胸廓、肺部、心部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），、血管），腹部（肝、脾等），直直肠，肛，肛门，外生殖器（必要外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，脊柱，四肢，神神经系系统等等 。（7）专
39、科情况科情况应当根据当根据专科需要科需要记录专科特殊情况。科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系（除小儿内科和成人内科系统外，其他外，其他专科均科均应书写）写）56（8）辅助助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要所作的与本次疾病相关的主要检查及其及其结果。果。应分分类按按检查时间顺序序记录检查结果。果。如系在其他医如系在其他医疗机构所作机构所作检查，应当写明当写明该机构名称及机构名称及检查号号。57（9）初步）初步诊断：断：指指经治医治医师根据患者入院根据患者入院时情况，情况，综合分析所作合分析所作出的出的诊断。如初步断。如初步诊断断为多多项时，应当主次分明。当主次分明。对待待查病例
40、病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。 (10）医医师签名名：由由书写入院写入院记录的的经治医治医师签名。名。58 入院病历（俗称大病历）n由由实习医医师、试用期医用期医师书写，写，经本医本医疗机构注机构注册的医册的医务人人员审阅、修改并、修改并签名。名。 n系系统回回顾、病、病历摘要。摘要。 呼吸、呼吸、 循循环、消化、泌尿、消化、泌尿、 造血、造血、 内分泌及代内分泌及代谢、神、神经精神、肌肉骨骼系精神、肌肉骨骼系统n不能代替入院不能代替入院记录, , 不不归入病案入病案 。59 表格式入院记录书n包含入院包含入院记录要求的全部内容，不得空要求的全部内容，不得空项。n执业医医师填写
41、。填写。n须经省地（省地（巿）级病案病案质量控制中心量控制中心备案，案，审批批后使用。后使用。602 2、再次或多次入院、再次或多次入院记录n患者因同一种疾病再次或多次住入同一医患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构机构时书写的写的记录。n要求及内容基本同入院要求及内容基本同入院记录。主主诉是是记录患者本次入院患者本次入院的主要症状（或体征）及的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先病史中要求首先对本次本次住院前住院前历次有关住院次有关住院诊疗经过进行行小小结，然后再，然后再书写本次写本次入院的入院的现病史。病史。n既往史、个人史、月既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，史、
42、婚育史、家族史可以从略，只只补充新的情况，但需注明充新的情况，但需注明“参参阅前病前病历”。 613、24小小时内入出院内入出院记录n患者入院不足患者入院不足2424小小时出院出院n内容包括内容包括患者姓名、性内容包括内容包括患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、出院、出院时间、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、出院情况、出院出院情况、出院诊断、出院医嘱，医断、出院医嘱，医师签名等名等 。n如已写了入院如已写了入院记录者，可在入院者，可在入院记录后写出出院原因及出后写出出院原因及出院医嘱。院医嘱。n入院超入院超过8 8小小时出院者，出院者，书写首次病程写首次
43、病程记录。624、24小小时内入院死亡内入院死亡记录n患者入院不足患者入院不足24小小时死亡死亡.n内容包括患者姓名、性内容包括患者姓名、性别、年、年龄、职业、入院、入院时间、死亡、死亡时间、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过（抢救救经过）、死亡原因、死亡）、死亡原因、死亡诊断，医断，医师签名等名等。n如已如已书写完成入院写完成入院记录，可按一般住院患者的病，可按一般住院患者的病历书写格式写格式书写相关病写相关病历内容。内容。n入院超入院超过8小小时死亡者，死亡者，书写首次病程写首次病程记录.63二、二、病程病程记录 23项 首次病程首次病程记录、日常病程日常病程记录、
44、上、上级医医师查房房记录（首（首次、日常）、疑次、日常）、疑难病例病例讨论记录、交（接）班、交（接）班记录、转科科记录、阶段小段小结、抢救救记录、有、有创诊疗操作操作记录、会、会诊记录、出院、出院记录、死亡、死亡记录、死亡病例、死亡病例讨论记录、病重（病、病重（病危）患者危）患者护理理记录 术前小前小结、术前前讨论记录、麻醉、麻醉术前前访视记录、麻醉、麻醉记录、手、手术记录、手、手术安全核安全核查记录、手、手术清点清点记录、术后后首次病程首次病程记录、麻醉、麻醉术后后访视记录641、首次病程首次病程记录n患者入院后由患者入院后由经治医治医师或或值班医班医师书写的第一次病程写的第一次病程记录。n
45、在患者入院在患者入院8小小时内完成。内完成。n内容包括病例特点、内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及断依据及鉴别诊断断)、诊疗计划等。划等。(1)病例特点病例特点：应当在当在对病史、体格病史、体格检查和和辅助助检查进行全面分析、行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征和整理后写出本病例特征,包括阳性包括阳性发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的阴的阴性症状和体征等。性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及断依据及鉴别诊断断):根据病例特点，提出初步根据病例特点，提出初步诊断和断和诊断依据；断依据；对诊断不明的写出断不明的写出鉴别诊断并断并进行分析；并行分析；并对下一步下一步诊治措治措施施进行分析
46、。行分析。 (3)诊疗计划划：提出具体的：提出具体的检查及治及治疗措施安排措施安排(雷同雷同)652、日常病程、日常病程记录n由由经治医治医师书写，也可由写，也可由实习医医务人人员或或试用期用期医医务人人员书写并写并签名，但同名，但同时应有有经治（治（执业）医医师签名。名。n1/2下一行下一行66患者的病情患者的病情变化情况化情况重要的重要的辅助助检查结果及果及临床意床意义内容内容上上级医医师查房意房意见、会、会诊意意见、医、医师分析分析讨论意意见所采取的所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近向患者及其近亲属告知的重要事属告知的重要事项等。等。67间隔隔时
47、间：依据患者的病情：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随病危：据病情随时书写，至少每天写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天天记录一次。一次。对病情病情稳定：至少定：至少3天天记录一次。一次。会会诊当天、当天、输血当天、手血当天、手术前一天、前一天、术后后连续3天（至少有一次手天（至少有一次手术者者查看患者的看患者的记录）、出院前）、出院前一天或当天一天或当天应有病程有病程记录。683、上、上级医医师查房房记录n上上级医医师：主治、副高、主任：主治、副高、主任n上上级医医师自己自己书写病程写病程记录时也也应写明自己的姓写明自己的姓名和名和专业技技术职称称 .n疑疑难、危重病例，、危
48、重病例，须有科主任或具有副主任医有科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格医格医师及及时查房的房的记录. .69上上级医医师首次首次查房房记录：1、患者入院、患者入院48小小时内完成。内完成。2、内容包括、内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、补充的病史和体征、充的病史和体征、诊断断依据依据与与鉴别诊断的分析及断的分析及诊疗计划等。划等。不能雷同于首次病程不能雷同于首次病程记录.70n上上级医医师日常日常查房房记录：1、间隔隔时间视病情和病情和诊疗情况确定。情况确定。2、内容包括、内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、对病情的分病情的分析和析和诊疗意意
49、见等。等。3、科主任或副主任及以医、科主任或副主任及以医师查房房记录：内容包括：内容包括查房医房医师的姓名、的姓名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗意意见等。等。查房内容除要求解决医房内容除要求解决医疗疑疑难问题外，外，应有教学意有教学意识并体并体现出当前国内外医学的新出当前国内外医学的新进展。展。 714、 疑疑难病例病例讨论记录n是指由科主任或具有副主任医是指由科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术任任职资格的医格的医师主持、主持、召集有关医召集有关医务人人员对确确诊困困难或或疗效不确切病例效不确切病例讨论的的记录。n内容包括内容包括讨论日期、主持人、参加人日期、主持人、参
50、加人员姓名及姓名及专业技技术职务、具体、具体讨论意意见及主持人小及主持人小结意意见等等。n要要记录每位每位发言人的具体言人的具体发言内容，言内容，报告病告病历部分的内容可以省略，部分的内容可以省略，主持人主持人应对疑疑难病例病例讨论记录进行行审阅并并签名。名。725、交（接）班交（接）班记录n指患者指患者经治医治医师发生生变更之更之际，交班医，交班医师和接班医和接班医师分分别对患者病情及患者病情及诊疗情况情况进行行简要要总结的的记录。73交班交班记录n在交班前由交班医在交班前由交班医师书写完成，写完成，n内容：入院日期、交班日期、患者姓名、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性性别、年、年龄、
51、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前、目前情况、目前诊断、交班注断、交班注意事意事项、医、医师签名等名等74接班接班记录n由接班医由接班医师于接班后于接班后24小小时内完成。内完成。n内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性性别、年、年龄、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前、目前情况、目前诊断、接班断、接班诊疗计划、医划、医师签名等。名等。756、转科记录n指患者住院期指患者住院期间需要需要转科科时，经转入科室医入科室医师会会诊并同意接收后，由并同意接收后，由转出科室和出科室和转
52、入科室医入科室医师分分别书写的写的记录。包括。包括转出出记录和和转入入记录。n同一同一专业间患者患者转科科n不同不同专业间患者患者转科科76转出出记录n由由转出科室医出科室医师在患者在患者转出科室前出科室前书写完成写完成（紧急情况除外）。急情况除外）。n内容：入院日期、内容：入院日期、转出日期，出日期，转出科室，出科室，转入入科室，患者姓名、性科室，患者姓名、性别、年、年龄、主、主诉、入院情、入院情况、入院况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前、目前情况、目前诊断、断、转科目的及注意事科目的及注意事项、医、医师签名等。名等。77转入记录n由由转入科室医入科室医师于患者于患者转入后入后24小
53、小时内完成。内完成。n内容包括入院日期、内容包括入院日期、转出科室、出科室、转入日期，入日期，转入入科室，患者姓名、性科室，患者姓名、性别、年、年龄、主、主诉、入院情况、入院情况、入院入院诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前、目前情况、目前诊断、断、转入入诊疗计划、医划、医师签名等名等 。787、阶段小段小结n指患者住院指患者住院时间较长，由，由经治医治医师每月所作病情及每月所作病情及诊疗情况情况总结。n内容包括入院日期、小内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性日期，患者姓名、性别、年、年龄、主、主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、目前情、目前情况、目前况、目前诊断、断、诊
54、疗计划、医划、医师签名等。名等。n交（接）班交（接）班记录、转科科记录可代替可代替阶段小段小结。798、 抢救救记录n是指患者病情危重，采取是指患者病情危重，采取抢救措施救措施时作的作的记录。因。因抢救急救急危患者，未能及危患者，未能及时书写病写病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。n内容包括病情内容包括病情变化情况、化情况、抢救救时间及措施、参加及措施、参加抢救的医救的医务人人员姓名及姓名及专业技技术职称、在称、在现场的患者的患者亲属姓名及关属姓名及关系以及他系以及他们对抢救的意愿等。救的意愿等。n死亡尸解死亡尸解80 9
55、、 有有创诊疗操作操作记录n指在指在临床床诊疗活活动过程中程中进行的各种行的各种诊断、治断、治疗性操作性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的的记录n应当在操作完成后即刻当在操作完成后即刻书写。写。单页或病程或病程记录。 n内容包括操作名称、操作内容包括操作名称、操作时间、操作步操作步骤、结果果及患者一般情况，及患者一般情况，记录过程是否程是否顺利、有无不良利、有无不良反反应，术后注意事后注意事项及是否向患者及是否向患者说明，操作医明，操作医师签名。名。8110、会、会诊记录n指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录
56、。 n单页。n内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 82n申申请会会诊记录:n会会诊意意见记录: 常常规会会诊意意见记录:24小小时内完成内完成急会急会诊:10分分钟内到内到场，即刻完成会，即刻完成会诊记录。n申申请会会诊医医师在病程在病程记录中中记录会会诊意意见执行情况行情况。8311、术前小结n是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。n术前24小时内完成。n急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 n内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 84n术前准备情况：n术中注意：n术
57、后处理：8512、术前讨论记录n是指因患者病情是指因患者病情较重或手重或手术难度度较大，手大，手术前在上前在上级医医师主持下，主持下，对拟实施手施手术方式和方式和术中可能出中可能出现的的问题及及应对措施所作的措施所作的讨论。n讨论内容包括内容包括术前准前准备情况、手情况、手术指征、指征、手手术方案方案、可能出、可能出现的意外的意外及防范措施、参加及防范措施、参加讨论者的姓名及者的姓名及专业技技术职务、具体、具体讨论意意见及主及主持人小持人小结意意见、讨论日期、日期、记录者的者的签名等。名等。n术前前72小小时内完成内完成。n记录每个人的每个人的发言内容，不能只言内容，不能只记综合意合意见。n参
58、加手参加手术的医的医师（术者、助手）必者、助手）必须参加，主持人参加，主持人审阅、修改并、修改并签名。名。8613、 手术记录n指手指手术者者书写的反映手写的反映手术一般情况、手一般情况、手术经过、术中中发现及及处理等情况的特殊理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手。特殊情况下由第一助手书写写时，应有手有手术者者签名。名。n应当在当在术后后2424小小时内完成。内完成。n内容：包括一般内容：包括一般项目（患者姓名、性目（患者姓名、性别、科、科别、病房、床、病房、床位号、住院病位号、住院病历号或病案号）、手号或病案号）、手术日期（日期（时间）、）、术前前诊断、断、术中中诊断、手断、手术名称、手
59、名称、手术指指导者、手者、手术者及助手者及助手姓名、麻醉方法、手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出中出现的情况及的情况及处理等。理等。87n手手术者只能有者只能有1人人(包括外包括外请专家手家手术时)。n一台手一台手术需由多个科室、多名手需由多个科室、多名手术者完成的，由手者完成的，由手术者分者分别书写所做写所做手手术的手的手术记录，不能由一名手，不能由一名手术者全部者全部书写。写。n执业范范围n临床使用的床使用的设备类、植入与介入的医、植入与介入的医疗器械名称及唯一性器械名称及唯一性识别信息信息应完整完整记录到病到病历中中-医医疗器械器械临床使用安全管理床使用安全管理规范范n改改变术式或式或扩
60、大范大范围-手手术同意同意书8814、 术后首次病程记录n指参加手指参加手术的医的医师在患者在患者术后即后即时完成的病程完成的病程记录。n内容包括手内容包括手术时间、术中中诊断、麻醉方式、手断、麻醉方式、手术方式、方式、手手术简要要经过、术后后处理措施、理措施、术后后应当特当特别注意注意观察察的事的事项、手手术情况告知情况告知等。等。8915、手术安全核查记录n指由手指由手术医医师、麻醉医、麻醉医师和巡回和巡回护士三方，在麻士三方，在麻醉醉实施前、手施前、手术开始前和病人离室前，共同开始前和病人离室前，共同对病病人身份、手人身份、手术部位、手部位、手术方式、麻醉及手方式、麻醉及手术风险、手手术
61、使用物品清点等内容使用物品清点等内容进行核行核对的的记录，输血血的病人的病人还应对血型、用血量血型、用血量进行核行核对。n手手术医医师、麻醉医、麻醉医师和巡回和巡回护士三方核士三方核对、确、确认并并签字。字。 9016、麻醉术前访视记录n指在麻醉指在麻醉实施前，由麻醉医施前，由麻醉医师对患者患者拟施麻醉施麻醉进行行风险评估的估的记录。n麻醉麻醉术前前访视可另立可另立单页，也可在病程中，也可在病程中记录。n内容包括姓名、性内容包括姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号，患者一般情、病案号，患者一般情况、况、简要病史、与麻醉相关的要病史、与麻醉相关的辅助助检查结果、果、拟行手行手术方方式、式、拟行
62、麻醉方式、麻醉适行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期字并填写日期9117、 麻醉记录n指麻醉医指麻醉医师在麻醉在麻醉实施中施中书写的麻醉写的麻醉经过及及处理措施理措施的的记录。n内容包括患者一般情况、内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用前特殊情况、麻醉前用药、术前前诊断、断、术中中诊断、手断、手术方式及日期、麻醉方式、方式及日期、麻醉方式、麻醉麻醉诱导及各及各项操作开始及操作开始及结束束时间、麻醉期、麻醉期间用用药名称、方式及名称、方式及剂量、麻醉期量、麻醉期间特殊或突特殊或突发情况及情况及处理、理、手手术起
63、止起止时间、麻醉医、麻醉医师签名等。名等。n改改变麻醉方式告知麻醉方式告知9218 、麻醉术后访视记录n指麻醉指麻醉实施后，由麻醉医施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况后患者麻醉恢复情况进行行访视的的记录。n麻醉麻醉术后后访视可另立可另立单页，也可在病程中，也可在病程中记录。n内容包括姓名、性内容包括姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号，患者一般情、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医，麻醉医师签字并填写字并填写日期。日期。 n患者离开患者离开麻醉恢复室麻醉恢
64、复室 (PACU)PACU)后后4848小小时内至少随内至少随访一次一次 。9319、 出院记录n指指经治医治医师对患者此次住院期患者此次住院期间诊疗情况的情况的总结，应当在患者出院后当在患者出院后24小小时内完成内完成n内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院入院诊断、断、诊疗经过、出院、出院诊断、出院情况、出断、出院情况、出院医嘱、医院医嘱、医师签名等。名等。n一式二份，一份放入病一式二份，一份放入病历，一份交于患者，一份交于患者n满足复足复诊需求。需求。9420、 死亡记录n指指经治医治医师对死亡患者住院期死亡患者住院期间诊疗和和抢救救经过
65、的的记录，应当在患者死亡后当在患者死亡后24小小时内完成。内完成。n内容包括入院日期、死亡内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过（重点（重点记录病情演病情演变、抢救救经过）、死亡原因、死）、死亡原因、死亡亡诊断等。断等。记录死亡死亡时间应当具体到分当具体到分钟。死亡原因：死亡原因：死亡死亡诊断：断：952121、 死亡病例死亡病例讨论记录n指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师主持，主持，对死亡病例死亡病例进行行讨论、分析的分析的记录。n内容包括内容包括讨论日期、主
66、持人及参加人日期、主持人及参加人员姓名、姓名、专业技技术职务、具体、具体讨论意意见及主持人小及主持人小结意意见、记录者的者的签名等。名等。n每一死亡病例均要求有死亡病例每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可根据病情可简可可繁。繁。n另立另立专页，主持人，主持人审阅、修改、修改、签名。名。96 三、知情同意知情同意书n医医疗告知告知:n知情知情:n选择:n知情同意知情同意:97医疗告知的形式n口头告知n书面告知n公示告知 98医医疗告知告知对象象 n患者本人患者本人 : n患者的患者的监护人人:n委托代理人委托代理人:n近近亲属或关系人属或关系人:n医医疗机构机构负责人或被授人或被授权
67、的的负责人人:99民法通民法通则完全民事行完全民事行为能力人能力人(1)18周周岁以上的公民（即成年人）；以上的公民（即成年人）；(2)1618周周岁的公民，以自己的的公民，以自己的劳动收入收入为主要生活来源的。主要生活来源的。无民事能力行无民事能力行为能力人能力人（1）不）不满10周周岁的未成年人。（的未成年人。（2）不能辨）不能辨认自己行自己行为的精神病人的精神病人包括痴呆症人包括痴呆症人。限制性民事行限制性民事行为能力人能力人：分限制性和无民事行：分限制性和无民事行为能力人能力人(1)年年满10周周岁且精神正常的未成年人，但且精神正常的未成年人，但16周周岁以上不以上不满18周周岁以自己
68、的以自己的劳动收入收入为主要生活来源的人除外。主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨不能完全辨认自己行自己行为的后果且已成年的精神病人的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人包括痴呆症人。法定代理人（法定代理人（监护人）及人）及顺序序：未成年人未成年人:父母父母,祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母,成年兄姐成年兄姐,其他近其他近亲属属精神病人精神病人:配偶配偶，父母，父母,成年子女成年子女,其他近其他近亲属属近近亲属属（及（及顺序）：序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外子女、外孙子女子女。100知情同意书履行的主体-谁签名？医方
69、医方：由具体：由具体实施医施医疗活活动的医的医务人人员进行告知并行告知并签字字 。患方患方：病病历书写基本写基本规范范具具备完全民事行完全民事行为能力：患者本人能力：患者本人授授权委托人委托人不具不具备完全民事行完全民事行为能力：能力：监护人人因病无法因病无法签字、字、实施保施保护性医性医疗措施：近措施：近亲属、关系人属、关系人抢救：医救：医疗机构机构负责人或者被授人或者被授权的的负责人人101告知内容n患者病情患者病情 n医医疗措施及其理由措施及其理由n医医疗风险 n有无其他可替代的有无其他可替代的诊疗方法方法 n相关相关诊疗费用用n医医疗活活动中其他中其他应告知内容告知内容102告知的要求
70、告知的要求 n如如实告知告知n充分告知充分告知n通俗告知通俗告知有效告知有效告知n明确告知明确告知n及及时告知告知n书面告知面告知103山山东省省卫生生厅 关于关于进一步完善医患沟通制度的意一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医医发20083号（号（2008.7.28) 保保证医患双方医患双方获得有效沟通，医患沟通率得有效沟通，医患沟通率100%，患方，患方对沟通沟通满意率意率90%；医；医疗服服务信信息、价格和息、价格和费用、用、贵重重药品和特殊品和特殊检查等知情等知情同意率达到同意率达到100%。104n患者住院期患者住院期间，医，医护人人员应认真向患方介真向患方介绍疾病疾病进展展及及预后、主
71、要后、主要诊疗措施、取得的措施、取得的预期成效、期成效、拟行行诊疗方案、需要患方配合事方案、需要患方配合事项。在。在进行手行手术、麻醉、麻醉、输血、血、特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗以及以及临床床试验、药品品试验、医、医疗器械器械试验时，应当当获得患者及家属得患者及家属书面知情同意；在面知情同意；在患者病情患者病情变化化时、变更更诊疗方案、高方案、高值医用耗材、医用耗材、贵重重药品使用、品使用、发生欠生欠费、术前前术中改中改变手手术方式以及方式以及超医保范超医保范围药品、品、项目使用目使用时，根据患者病情、患方，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同文化程度及要求的不同，由不同级别的医
72、的医护人人员采取采取适当方式随适当方式随时进行沟通，保行沟通，保证诊疗工作工作顺利利进行。行。105 手术同意书n是指手是指手术前，前，经治医治医师向患者告知向患者告知拟施手施手术的相的相关情况，并由患者关情况，并由患者签署是否同意手署是否同意手术的医学文的医学文书。n内容包括内容包括术前前诊断、手断、手术名称、名称、术中或中或术后可能后可能出出现的并的并发症、手症、手术风险、患者、患者签署意署意见并并签名、名、经治医治医师和和术者者签名名等。等。n外外请专家：手家：手术指指导者者手手术者者106 麻醉同意书n指麻醉前指麻醉前,麻醉医麻醉医师向患者告知向患者告知拟施麻醉的相关情况施麻醉的相关情
73、况,并并由患者由患者签署是否同意麻醉意署是否同意麻醉意见的医学文的医学文书。n内容包括患者姓名、性内容包括患者姓名、性别、年、年龄、病案号、科、病案号、科别、术前前诊断、断、拟行手行手术方式、方式、拟行麻醉方式，患者基行麻醉方式，患者基础疾疾病及可能病及可能对麻醉麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中生影响的特殊情况，麻醉中拟行的行的有有创操作和操作和监测，麻醉，麻醉风险、可能、可能发生的并生的并发症及意症及意外情况，患者外情况，患者签署意署意见并并签名、麻醉医名、麻醉医师签名并填写名并填写日期。日期。107 输血治血治疗知情同意知情同意书n指指输血前，血前，经治医治医师向患者告知向患者告知输血的相关
74、情况，并由患血的相关情况，并由患者者签署是否同意署是否同意输血的医学文血的医学文书。n输血治血治疗知情同意知情同意书内容包括患者姓名、性内容包括患者姓名、性别、年、年龄、科、科别、病案号、病案号、诊断、断、输血指征、血指征、拟输血成份、血成份、输血前有关血前有关检查结果、果、输血血风险及可能及可能产生的不良后果、患者生的不良后果、患者签署意署意见并并签名、医名、医师签名并填写日期名并填写日期。n血液制品血液制品n同一次住院多次同一次住院多次输血血(血液制品血液制品) 108 按照按照临床床输血技血技术规范范操作操作n检验项目目n临床大量床大量输血申血申报单n输血血记录单n病程病程记录n患者患者
75、输血不良反血不良反应回回报单109 特殊特殊检查、特殊治、特殊治疗同意同意书n指在指在实施特殊施特殊检查、特殊治、特殊治疗前，前，经治医治医师向患者向患者告知特殊告知特殊检查、特殊治、特殊治疗的相关情况，并由患者的相关情况，并由患者签署是否同意署是否同意检查、治、治疗的医学文的医学文书。n内容包括特殊内容包括特殊检查、特殊治、特殊治疗项目名称、目的、可目名称、目的、可能出能出现的并的并发症及症及风险、患者、患者签名、医名、医师签名等。名等。n同一次住院期同一次住院期间多次相同多次相同检查、治、治疗110特殊特殊检查（治（治疗）范）范围医医疗机构管理条例机构管理条例实施施细则第第88条条 ：1、
76、有一定危、有一定危险性，可能性，可能产生不良后果的生不良后果的检查和治和治疗。2、由于患者体、由于患者体质特殊或者病情危特殊或者病情危笃，可能，可能对患者患者产生不生不良后果和危良后果和危险的的检查和治和治疗。3、临床床实验性性检查和治和治疗。4、收、收费可能可能对患者造成患者造成较大大经济负担的担的检查和治和治疗。111 病危（重）通知书n指因患者病情危、重指因患者病情危、重时，由，由经治医治医师或或值班医班医师向患者家属告知病情，并由患方向患者家属告知病情，并由患方签名的医名的医疗文文书。n内容包括患者姓名、性内容包括患者姓名、性别、年、年龄、科、科别，目前，目前诊断及病情危重情况，患方断
77、及病情危重情况，患方签名、医名、医师签名并填写名并填写日期。日期。n一式两份，一份交患方，另一份一式两份，一份交患方，另一份归病病历中保存。中保存。112n使用自使用自费药品品/ /耗材耗材/ /诊疗项目目/ /服服务设施告知同意施告知同意书 n拒拒绝或放弃医学治或放弃医学治疗告知告知书 n自自动出院或出院或转院告知院告知书n劝阻住院患者外出告知阻住院患者外出告知书n尸体解剖告知尸体解剖告知书n113产科住院病科住院病历1.经阴道分娩阴道分娩：入院：入院记录、产前前观察表（察表（产妇有、无情况均需填写）、有、无情况均需填写）、产程程记录、分娩分娩记录、产后后记录、出院、出院记录、经阴道分娩同意
78、阴道分娩同意书。2.剖剖宫产若若为指征明确的剖指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并（包括社会因素、无并发症者），不需症者），不需书写写术前前讨论记录，其他按一般手，其他按一般手术病病历要求要求书写住院病写住院病历；对有其他疾病或并有其他疾病或并发症等的剖症等的剖宫产，按手，按手术病病历要求要求书写，写写，写术前前讨论上述二种剖上述二种剖宫产的病的病历不用不用书写写产程程记录、分娩、分娩记录，有手，有手术记录即可，即可，但手但手术记录中必中必须包含包含产程程记录中相关胎儿、胎中相关胎儿、胎盘情况的情况的记录。入院后先入院后先试产，后行剖，后行剖宫产时：先按：先按经阴道分娩者阴道分娩者书写相关病写
79、相关病历内容，确定内容，确定行剖行剖宫产后按后按、二种形式之一二种形式之一书写。写。3.引引产：按一般住院病：按一般住院病历格式及内容格式及内容书写。包括入院写。包括入院记录、首次病程、首次病程记录、日常、日常病程病程记录、引、引产观察察记录、知情同意、知情同意书、出院、出院记录等。等。114 四、医医 嘱嘱n医嘱是指医医嘱是指医师在医在医疗活活动中下达的医学指令。中下达的医学指令。n分分长期医嘱期医嘱单、临时医嘱医嘱单，时间记录至分至分钟n准确、清楚，每准确、清楚，每项医嘱医嘱应当只包含一个内容当只包含一个内容n医嘱不得涂改。需要取消医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用当使用红色墨水色墨水标注
80、注“取消取消”字字样并并签名名。n所有的所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理、病理检查等。等。115处方管理方管理办法法（卫生部令第生部令第53号）号）处方包括医方包括医疗机构病区用机构病区用药医嘱医嘱单。116 1 1、处方方权的的获得得 在注册在注册执业地点申地点申请批准批准普通普通处方方权麻精麻精药品品注册医注册医师签名留名留样及及专用用签章章备案案处方方权麻醉麻醉药品使用与品使用与规范化管理培范化管理培训合格合格证书执业助理医助理医师：乡、民族、民族乡、镇、村的医、村的医疗机构独立从事一般的机构独立从事一般的执业活活动经注册的注册的执业助理医助理医师、
81、试用期人用期人员开具开具处方：方：进修医修医师117 2 2、医嘱开具、医嘱开具、书写基本要求写基本要求n医嘱的内容及起始、停止医嘱的内容及起始、停止时间应当由医当由医师书写。医嘱由医写。医嘱由医师直接直接书写在医嘱写在医嘱单上或上或输入微机，入微机，护士不得士不得转抄抄转录。n对患者的一切患者的一切处置均需开写医嘱。置均需开写医嘱。n内容内容应当准确、清楚，每当准确、清楚，每项医嘱医嘱应当只包含一个内容，并当只包含一个内容，并注明下达注明下达时间，应当具体到分当具体到分钟。n不得涂改。需要取消不得涂改。需要取消时，应当使用当使用红色墨水色墨水标注注“取消取消”字字样并并签名。名。n药品用法用
82、量按照品用法用量按照药品品说明明书规定的定的常常规用法用量用法用量使用，使用，特殊情况需要超特殊情况需要超剂量使用量使用时，应当注明原因并再次当注明原因并再次签名。名。118药品名称品名称n使用使用规范的中文名称范的中文名称书写写，没有中文名称的可以使用，没有中文名称的可以使用规范的英文名称范的英文名称书写；医写；医疗机构或者医机构或者医师、药师不得不得自行自行编制制药品品缩写名称或者使用代号写名称或者使用代号n医医师开具开具处方方应当使用当使用经药品品监督管理部督管理部门批准并公批准并公布的布的药品通用名称品通用名称、新活性化合物的、新活性化合物的专利利药品名称品名称和和复方制复方制剂药品名
83、称。品名称。医医师开具院内制开具院内制剂处方方时应当使用当使用经省省级卫生行政生行政部部门审核、核、药品品监督管理部督管理部门批准的名称。批准的名称。119药品剂量与数量n用阿拉伯数字用阿拉伯数字书写。写。n剂量：量：应当使用法定当使用法定剂量量单位：位：重量：克（重量：克（g）、毫克（）、毫克（mg）、微克（）、微克（g）、）、纳克（克（ng）；）；容量：升（容量：升（L）、毫升（）、毫升（ml）；）；国国际单位（位（IU）、）、单位位(U)；中中药饮片以克（片以克（g）；）；片片剂、丸、丸剂、胶囊、胶囊剂、颗粒粒剂分分别以片、丸、粒、袋以片、丸、粒、袋为单位；位；溶液溶液剂：支、瓶；：支、
84、瓶；软膏及乳膏膏及乳膏剂：支、盒；：支、盒；注射注射剂：支、瓶：支、瓶为单位，位，应当注明含量；当注明含量；中中药饮片：以片：以剂为单位。位。120给药途径、次数、途径、次数、时间n给药途径途径：口服口服(po)、皮下注射、皮下注射(sc或或ih)、皮内注射、皮内注射(ic)、肌肉注、肌肉注射射(im)、静脉注射、静脉注射(iv)、静脉滴注、静脉滴注(ivdrip或或ivgtt)；.n给药次数：次数：每天每天1次次(qd)、每天、每天2次次(bid)、每天、每天3次次(tid)、每天、每天4次次(qid)、隔天、隔天1次次(qod)、每两天、每两天1次次(q2d)、每、每6小小时1次次(q6h
85、)；.n给药时间：饭前前(ac)、饭后后(pc)、睡前、睡前(hs)、每天早晨、每天早晨(qm)、每、每天晚上天晚上(qn)、每周、每周(qw)、需要、需要时(sos)、必要、必要时(prn)、立即、立即(St或或Stat)121n为住院患者开具的麻醉住院患者开具的麻醉药品和第一品和第一类精神精神药品品处方方应当逐当逐日开具，每日开具，每张处方方为1日常用量。日常用量。盐酸酸哌替替啶处方方为一次一次常用量。常用量。n一般情况下，医一般情况下，医师不得下达口不得下达口头医嘱。因医嘱。因抢救急危患者需救急危患者需要下达口要下达口头医嘱医嘱时，护士士应当复当复诵一遍。一遍。抢救救结束后，医束后，医师
86、应当即刻据当即刻据实补记医嘱。医嘱。122 3、长期医嘱及期医嘱及长期医嘱期医嘱单n长期医嘱指自医期医嘱指自医师开写医嘱开写医嘱时起，可起，可继续遵循遵循至医嘱停止的医学指令。至医嘱停止的医学指令。n长期医嘱期医嘱单包括患者姓名、科包括患者姓名、科别、住院病、住院病历号号（或病（或病历号）、号）、页码、起始日期和、起始日期和时间、长期期医嘱内容、停止日期和医嘱内容、停止日期和时间、医、医师签师签名、名、名、名、护护士士士士签签名等。名等。名等。名等。123长期医嘱的内容及期医嘱的内容及顺序序专科科护理常理常规及分及分级护理；理；重点重点护理理(如病危、病重、如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等卧
87、床、特殊体位等)；饮食；食；特特别记录(如如记出入量、定出入量、定时测血血压等等)；治治疗医嘱医嘱(根据用根据用药种种类、时间长短、用短、用药方法等略加方法等略加归纳，先后排列，以便于先后排列，以便于执行和打印行和打印)；检查、化、化验等。等。124n常常规医嘱开出医嘱开出时间n同日、同日、时开写的多开写的多项医嘱医嘱n同一医同一医师在同日、同在同日、同时开写的多开写的多项医嘱医嘱n转科、科、进行手行手术、分娩、分娩时n重整医嘱重整医嘱1254 4、临时医嘱及医嘱及临时医嘱医嘱单n临时医嘱是指有效医嘱是指有效时间在在24小小时以内的医嘱，一以内的医嘱，一般般仅执行一次。行一次。n临时医嘱医嘱书
88、写在写在临时医嘱医嘱单上。上。n临时医嘱医嘱单内容包括医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医嘱内容、医医师签名、名、执行行时间、执行行护士士签名等。名等。126n临时医嘱的内容包括：医嘱的内容包括：(1)各种各种辅助助检查(化化验、超声、超声、X线、CT、MRI、病理等、病理等)检查项目名称。目名称。(2)特殊特殊检查(治治疗)、有、有创诊疗操作名称。操作名称。(3)拟施行手施行手术名称、名称、时间、麻醉方式、麻醉方式、术前准前准备等。等。(4)药物敏感物敏感试验。(5)临时应用的用的药物。物。(6)会会诊、抢救、出院、救、出院、转科等医嘱科等医嘱n辅助助检查(化化验、超声、超声、X线拍片、拍
89、片、CT、MRI等等)“执行者行者签名名”一一栏由由护士填写士填写127 五、辅助助检查报告告单n指患者住院期指患者住院期间所做各所做各项检验、检查结果的果的记录。n由相由相应相相应医医务人人员签发。诊断性断性临床床报告告应当由当由执业医医师签发。n辅助助检查报告告单内容包括患者姓名、性内容包括患者姓名、性别、年、年龄、住院病、住院病历号（或病号（或病历号）、号）、检查项目、目、检查结果、果、报告日期、告日期、检查编号、号、报告人告人员签名或者印章等。名或者印章等。临床床检验报告：告：128 六、病案首页 病人基本情况：由住院病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息依据患者提供的信息录入入n病
90、案首病案首页医医疗情况部分：由情况部分：由经治治执业医医师填写填写住院住院费用：由用：由财务部部门填写填写(费用清用清单)n患者出院或死亡后患者出院或死亡后24小小时内完成。内完成。 n住院病案首住院病案首页填写填写说明（明（卫医医发2001286号）号）129入院时情况n 危危:指患者生命体征不平指患者生命体征不平稳,直接威直接威胁患者的生命患者的生命,需立即需立即进行行抢救的。救的。n急急:指急性指急性发病、慢性病急性病、慢性病急性发作作,急性中毒和意急性中毒和意外外损伤,须立刻立刻对患者和患者和伤者明确者明确诊断和治断和治疗的。的。n一般一般:指除危、急情况以外的其它情况。指除危、急情况
91、以外的其它情况。130诊断断:病理病理诊断断:指各种活指各种活检、细胞学胞学检查及尸及尸检的的诊断。断。门(急急)诊诊断：入院断：入院证诊断（断（门诊医医师）入院入院诊断断:主治医主治医师首次首次查房确定的房确定的诊断断。出院出院诊断断:患者出院患者出院时主治医主治医师所做的最后所做的最后诊断。断。（1）主要主要诊断：断：指本次医指本次医疗过程中程中对身体健康危害最大，身体健康危害最大，花花费医医疗精力最多，住院精力最多，住院时间最最长的疾病。的疾病。产科的主要科的主要诊断是指断是指产科的主要并科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。 （2）其它）其它诊断断:除主要除主要诊断及医院感染外的其他
92、断及医院感染外的其他诊断断。131n疾病疾病诊断的构成断的构成病因病因+部位部位+临床表床表现+病理病理n疾病疾病诊断的填写断的填写顺序：基本原序：基本原则（1）主要治）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。旧性情况在后。（2）严重的疾病在前，重的疾病在前，轻微的疾病在后。微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复于一个复杂的疾病的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后断的填写，病因在前，症状在后 。 132主要主要诊断断选择规则n主要主要诊断断选择总则：n对于复于复杂诊断的主要断的主要诊断的断的选择n对已治和未
93、治已治和未治疗的疾病的疾病n未能确未能确诊133n例例1、高血、高血压动脉硬化性心脉硬化性心脏病病心律不心律不齐主要主要诊断：高血断：高血压动脉硬化性心脉硬化性心脏病病n例例2、冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死主要主要诊断：急性下壁心肌梗死断：急性下壁心肌梗死134n例3、老年性慢性支气管炎急性感染老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘支气管哮喘肺心病肺心病主要主要诊断断选择：老年性慢性支气管炎急性感染：老年性慢性支气管炎急性感染n例例4、老年性慢性支气管炎、老年性慢性支气管炎支气管哮喘支气管哮喘肺心病肺心病主要主要诊断断选择：肺心病：肺心病135n例5
94、、39周妊娠分娩周妊娠分娩G1P1L1脐带绕颈主要主要诊断断选择：脐带绕颈n例例6：急性胃：急性胃肠炎（已治）炎（已治）高血高血压性心性心脏病（未治）病（未治）主要主要诊断断选择：急性胃：急性胃肠炎炎136手术操作名称n 指手指手术及非手及非手术操作操作(包括包括诊断及治断及治疗性操作性操作)名称。名称。n完整的手完整的手术操作名称操作名称手手术部位（范部位（范围）术式式入路入路目的特殊器械和方法目的特殊器械和方法疾病性疾病性质137诊断符合情况断符合情况：符合符合：所列主要：所列主要诊断与相比断与相比较诊断的前三个之一相符。断的前三个之一相符。不符合不符合：指主要指主要诊断与所比断与所比较的
95、的诊断的前三个不相符合。断的前三个不相符合。不肯定不肯定:指疑指疑诊或以症状、体征、或以症状、体征、检查发现代替代替诊断，因断，因而无法做出判而无法做出判别的的。抢救救：医嘱、医嘱、抢救救记录、抢救成功次数救成功次数科主任科主任签名、医名、医师签名（与病名（与病历内一致、三内一致、三级）138第三部分第三部分病病历管理与管理与质控控139病案（病历）管理含义n狭狭义:病案物理性质的管理n广广义:病案物理性质+病案内容140 病案（病历）质量控制n病案管理病案管理质控控:指指对病案管理工作各个流程病案管理工作各个流程进行行质量量检查、评估，如病案估，如病案回收率、疾病分回收率、疾病分类编码正确率
96、等。正确率等。n病案（病病案（病历）内容）内容质量控制量控制:主要通主要通过对病案（病病案（病历）书写写质量量进行行监控，从格式到内控，从格式到内容（如容（如诊疗措施的合理性、及措施的合理性、及时性等）性等）进行全面行全面监控。控。监控包括控包括环节质量量监控和控和终末末质量量监控，尤其控，尤其应以以环节质量量监控控为重点。重点。141病案（病病案（病历）管理相关）管理相关规章制度章制度n病案科工作制度病案科工作制度n病案回收制度病案回收制度n病案借病案借阅制度制度 n病案（病病案（病历）复印制度）复印制度n病案（病病案（病历）封存、启封制度）封存、启封制度n病房病病房病历管理制度管理制度 n
97、计算机打印病算机打印病历规定定n病案病案奖罚制度制度n病病历质量量评价价标准准 n.142 住院病历质量评价标准 n使用使用说明明1本本标准适用于医准适用于医疗机构的机构的终末病末病历和运行病和运行病历质量量评价。价。2首先用首先用单项否决法否决法进行行筛选：对存在存在单项否决所列缺陷的病否决所列缺陷的病历不再不再进行病行病历质量量评分。分。经筛选合格病合格病历按照按照评分分标准准进行行质量量评分。分。3终末病末病历评价价总分分100分分,甲甲级病病历90分分,乙乙级病病历76-90分分,丙丙级病病历75分。分。4运行病运行病历总分分90分分,评价后价后换算成算成100分再分再评病病历等等级，
98、等，等级标准同准同终末病末病历。5表中所列表中所列单项否决否决项共共计14项，缺入院，缺入院记录直接扣直接扣25分，余分，余13项扣扣10分。分。6每一每一书写写项目内扣分采取累加的目内扣分采取累加的计分分办法，扣分最多不超法，扣分最多不超过本本项目的目的标准分准分值（单项否决扣分不否决扣分不计入内）。入内）。7对病病历中中严重不符合重不符合规范范,而本表未能涉及的而本表未能涉及的,可可说明理由直接扣分。明理由直接扣分。143住住院院病病历历内内容容分分值值(100分分)书写基本原则和要求书写基本原则和要求5入院记录入院记录20病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录550上级级医师查房记录上
99、级级医师查房记录10一般病程记录一般病程记录15围手术期记录围手术期记录15出院（死亡）相关记录出院（死亡）相关记录5知情同意书知情同意书10医嘱、辅助检查报告单、体温单医嘱、辅助检查报告单、体温单10病案首页病案首页5144单项否决：乙否决：乙级病病历1、涂改、涂改、伪造病造病历内容或拷内容或拷贝导致的致的严重重错误 ；2、未未在在24小小时内内完完成成或或非非执业医医师书写写入入院院记录（再再次次或或多多次次入入院院记录、24小小时内入出院内入出院记录、24小小时内入院死亡内入院死亡记录） ；3、缺首次病程、缺首次病程记录或未在患者入院或未在患者入院8小小时内完成；内完成；4、无上、无上级
100、医医师首次首次查房房记录或未在患者入院或未在患者入院48小小时内完成内完成 ；5、介入治、介入治疗记录非操作者非操作者签名或无介入治名或无介入治疗记录；6、病病情情较重重或或手手术难度度较大大的的手手术无无术前前讨论记录或或手手术者者未未参参加加讨论 ；7、无手、无手术记录或未在或未在术后后24小小时内完成或无手内完成或无手术者者签字；字；1458、无麻醉、无麻醉记录 ；9、缺手、缺手术安全核安全核查记录 10、缺手、缺手术清点清点记录 ；11、缺病重（病危）患者、缺病重（病危）患者护理理记录 12、缺患方、缺患方签名的知情同意名的知情同意书13、缺缺出出院院（死死亡亡）记录或或死死亡亡病病例例讨论记录或或未未在在规定定时间内完成内完成 ；14、首、首页主要信息未填写主要信息未填写146单项否决：丙否决：丙级病病历n缺入院缺入院记录n存在三存在三项乙乙级病病历单项否决否决147增增强保保护意意识按按规范范规定定 写自己所做的写自己所做的 做自己所写的做自己所写的148n 谢谢149
