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1、 围术期液体治疗新进展长沙市三医院 郭丹 主要内容v血容量评估v血管内液体v围术期如何补液v输血人体液体分布体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液组织间液(IFV)(16%)细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质人体体液分布细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔a+/K+ATP泵调节细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持细胞营养 、电解质提供载体）人体体液分布维持正常细胞外液容量v 尤其是有效循环血容量v 液体治疗的关键和根本成人的体液组成（成年男性70KG为例）
2、占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV604020164422814113血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统血浆 无机离子(Na+、Cl-) 有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素） 白蛋白 胶体渗透压 血浆容量监测方法v 尚无直接、准确监测血尚无直接、准确监测血容量的方法容量的方法v 需进行综合监测、评估、需进行综合监测、评估、判定判定v 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法v 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标 心率（HR） 无创血压（NIBP） 尿量、颈
3、静脉充盈 度、四肢皮肤色泽 和温度 脉搏血氧饱和度（SpO2） 超声心动图v 有创血流动力学 监测指标 中心静脉压（CVP） 有创动脉血压（IABP） 肺动脉楔压（PAWP） 心室舒张末期容量（EDV） FloTrac相关实验室检测指标 动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸 血红蛋白（Hb） 和红细胞压积（Hct） 凝血功能物理学监测v低血容量线索:皮肤的灌注充盈 粘膜的湿润程度 v 外周脉搏饱满 静息状态下心率和变动体位后血压变化（由平卧转为站位和坐位）;尿量v 血容量过多标志:骶骨前凹陷性水肿 胫骨前凹陷性 水肿 对心 肝 肾功能正常患者而言,尿量增加v后期表现:心动
4、过速 肺湿罗音 喘息 发绀 粉红色泡沫痰 低血容量的表现 症状 液体丧失程度（占体重百分比） 5% 10% 15% 粘膜干燥 非常干燥 干透的感觉系统正常 嗜睡 迟钝体位变化 明显心率无 存在 增加15次/分 血压 降低10mmhg尿液变化轻度降低 降低 明显降低脉搏正常或增加 增加100次/分 增加120次/分血压随呼吸变化正常 随呼吸运动轻度降低 降低休克指数与失血量关系 对急诊创伤性病人,监测和记录未经处理的血压和心率尤为重要,据此结合全身情况和创伤部位,可对总失血情况作一初略估计 休克指数 SI=HR/BPs 正常值：0.50.7 SI估计失血量ml占全血量%1.01000 15002
5、0-301.01500 200030-402.02500 300050受伤部位与类型对失血量的估计受伤部位 失血量(ml) 受伤部位失血量(ml)头皮挫裂伤10cm5002000轻度骨盆骨折 5001500重型颅脑外伤10002000重度骨盆骨折 30004000肝破裂20003000股骨骨折2002000脾破裂 10002000肱骨100800食管中上段伤6001000尺骨骨折50400食管下段伤500600实验室监测血细胞比容，动脉血PH值，尿比重或渗透压，尿钠及尿氯浓度，血钠浓度，肌酐尿素氮比值等。发生脱水时指标变化有：高血细胞比容，渐进性代谢 性酸中毒，尿比重大于1.010，尿钠低于1
6、0mEq/l， 尿渗透压450mOsm/kg.高钠血症，BUN/Cr10:1 容量超负荷的指标：X线下肺血管纹理增多和间质线（Kerly B线）或肺泡弥漫性渗出。 血流动力学监测 对心肺功能正常患者而言，当血容量状况不好判断或有明显或迅速变化时，中心静脉压是常用的监测方法。其读取要以临床情况为依据。 当中心静脉压的变化与临床表现不符，或者是患者有轻中度的右心室功能紊乱时，肺动脉压的测定是很有必要的。当肺动脉嵌压低于8mmhg,同时又有临床指征时，提示低血容量。而对于心室顺应差的患者，肺动脉嵌压低于15mmhg即有可能和血容量不足有关。当PAOP18mmhg时，常提示左心室容量负荷过重。血管内液
7、外科手术中应用何种液体，存在两种争议。v补液治疗包括补充晶体液，胶体液或者两者联合使用。胶体液可通过产生胶体渗透压使大部分成分维持在血管内，而晶体液则可以通过渗透和再分布快速到血管外，与细胞外液达到平衡。v大多数的外科手术患者，其细胞外液的丢失要大于血管内液体的丢失。v严重的血容量不足的患者，补充胶体液所起的作用更为迅速，有效。绝大多数的胶体液血浆浓度半衰期是3-6小时，而晶体液半衰期是20-30分钟。 v快速大量(4-5L)的补充晶体很容易引起显著的组织水肿。v故现倾向于晶：胶以2：1补液。晶体液v对于出血性或脓毒性休克的患者，烧伤患者，颅脑损伤需保持颅内灌注压的患者，自体血回输的患者，肝切
8、除手术的患者，补充晶体液应视为首选。 v补充晶体液类型有多种，要根据丢失液体的具体情况选择。如果丢失的仅是水，可以补充低渗晶体液，也叫维持型液体。如丢失的既有水又有电解质，则应补充等渗电解质溶液，也叫替代型液体。儿童禁食4-8小时可能产生低血糖，晶体液中常添加葡萄糖，以维持渗透压，避免酮症酸中毒和禁食引起的低血糖。等渗液体 v等渗性液体最常用的是乳林，该液对细胞外溶液成分影响最小，是大量补液最合适的生理性液体。v生理盐水是高渗性代谢性碱中毒的首选液体，并且在输血治疗时，常先于浓缩红细胞之前使用。v5%的葡萄糖常用于水不足，或是在限制患者钠盐入量时的替代性液体。v3%7.5%的盐水溶液常用于低血
9、容量休克患者的复苏治疗。上述液体应该缓慢输注(中心静脉)，以免引起血管内溶血。胶体液v 适应症v 失血性休克，在输血尚未准备好之前v 严重的低蛋白血症v 烧伤面积大于体表面积的30%胶体液种类v血液提取的胶体：白蛋白（5%和25%） 血浆蛋白成分（5%） 人工合成的胶体液：右旋糖苷（-70，-40） 羟乙基淀粉 明胶 羟乙基淀粉v平均分子量为450 000,浓度为6%.v较有效的扩容液体,较白蛋白便宜.v没有抗原性，很少引过敏反应。v输注0.51.0升,无明显凝血反应和凝血时间延长.v喷他淀粉,一种分子量更小的淀粉液体,不良反应更少,将来取代羟乙基淀粉.聚明胶肽v本品为健康牛骨或猪骨明胶水解制
10、成的灭菌水溶液。又名复方氧化聚明胶注射液,菲克雪浓，海脉素v平均分子量2750039500，其渗透压与血浆相等。v由肾消除半衰期46小时，完全清除约为48小时。v与组胺介导的过敏反应有关,有一过性荨麻疹发生。v大量输液不会影响凝血功能,只会稀释血液。v儿童按510ml/（kg.d)输入。 围术期补液 v包括术前液体丢失量，生理维持量，术中丢失液体量（包括丢失的血液），麻醉导致的血管扩张。v 术前液体丢失量：生理需要量禁水时间异常性失水（术前失血，呕吐，利尿，腹泻）v生理维持量的计算 体重 速度第一个10kg4ml/(kg.h)第二个10kg(1020kg)加2ml/(kg.h )20kg以上的
11、每kg加1ml/(kg.h)生理维持量的计算v以一个体重70kg的患者术前禁水8小时为例 术前丢失量为（402050）ml/h8h=880ml 实际上，由于肾脏重吸收，丢失的水分比计算值偏小。术前异常性失水：术前失血，呕吐，利尿，腹泻 创伤或感染的组织中钠水潴留，腹水引起的体液再分布 也同样重要。术中的液体丢失吸引器内失血量 湿纱布 湿纱垫v 湿纱布（4cm4cm)含血10ml 湿纱垫则含血100150ml 其他液体丢失 蒸发 体液的再分布，又称“第三间隙液” 直接和创伤大小，手术解剖范围以及手术操作有关 这部分渗出性液体和细胞外液中其他液体并不能达到平衡 不能通过限制液体进入而避免。 v失血
12、量的评估湿纱垫输血的时机v对大多数患者而言，输血指证是血红蛋白浓度在78g/dl时(或血球压积在2124%).v老年患者或者有严重心肺功能疾病的人其血红蛋白浓度应该不低于10g/dl。v实际工作中按照失血量的34倍来输入乳酸林格液，或者等容量胶体液，直到达到输血时机，才按所丢失的血量输注等单位浓缩红细胞。输血新进展v严控输血适应症v能不输血就不输，能少输血决不多输，能迟输血绝不早输，非要输血最好“自身输血”v提倡成分输血v慎用血浆v提倡自身输血输血治疗指南v一个单位的红细胞可以使血红蛋白浓度增加1g/dl,使血球压积增加2%3%（成人）。v 按照10ml/kg来输入红细胞可使血红蛋白浓度增加3
13、g/dl,使血细胞比容增加10%。 术中输血v交叉配血有3个功能：（1）确定ABO和Rh血型（在5分鈡之内），（2）可以检测其他血型系统的抗体(3)可检测低效价的抗体或者是不易凝集的抗体。后两项检测至少需要45分鈡。v交叉配型和输血的比例低于2.51是比较理想的，只有某种手术的输血需求率低于10%时，才不进行血型测定或筛选试验。浓缩红细胞v在术中输血之前最好是将血液加热到37，特别是输血量大于23个单位，如没采取加热措施，就可能出现低体温。v低体温和库血中2,3-DPG水平降低可导致血红蛋白-氧离曲线左移，最终产生组织缺氧。v含有血浆中所有蛋白质，包括所有凝血因子。v在成人一个单位FFP可将凝
14、血因子水平提高2%3%v最初治疗方法1015ml/kg.v可用于接受大量输血患者和输入血小板后仍出血患者，凝血酶缺乏症患者，或血栓引起的血小板减少症的患者可获益。v有个别患者对血浆蛋白敏感。v与红细胞一样，输之前缓慢加热到37.新鲜冰冻血浆（FFP)血小板v在血小板减少症或血小板功能障碍的患者失血时，输血小板是很必要的。v对于血小板计数低于102010 9/L,预防性输血小板也是有必要，此类患者有自发出血危险v血小板计数低于5010 9/L和手术中持续失血有关，应在术前预防性输入血小板。v每单位血小板可增加机体102010 9/Lv对血小板功能障碍患者，即使计数正常也会增加术中失血量。可以在术前测定出血时间来诊断。故对该类患者术中也应输入血小板。术中失血补充的其他方式v自体输血 v血液回收再灌注v等容性血液稀释谢谢
