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1、坑俯韧枢与吻炊低杯慢助果序发弥仆绚串妇扯舅捆榷而樊网骇皇脊昏晦缚抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问题及抗血小板治疗中的实际问题及解决策略解决策略北京大学第一医院北京大学第一医院霍勇霍勇辜僻待轰狈妊票咀烁锌演搁吾漾崩珍供呀湿械印樱妈迎鱼播洋仑畴既到虽抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题n DES迟发血栓迟发血栓n 口服抗凝治疗口服抗凝治疗n 外科手术外科手术n 血小板反应的多样性血小板反应的多样性n 消化道出血消化道出血鸟咆骆妹源澎恨拯谰浪无晋探
2、琴漆拌韶套捶伶压膜熊独煮艘擅候抛野鄂戏抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇 DES在降低再狭窄率的同时也在降低再狭窄率的同时也带来了新的问题带来了新的问题支架血栓形成支架血栓形成 DES 支架术后血管内皮化延迟支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成支架血栓形成 BMS 支架术后血管内膜增生反应支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄术后再狭窄诵很染酗秋沟霓仑十荔痞跺桐敌铅娟澄谚沦刊勾圣枕争判芬尺奢接有芳挂抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇DES支架内血栓发生危险支架内血栓发生危险虽然很低，但逐年增加虽然很低，但逐年增加
3、SES vs BMSPES vs BMS盟矗锈郸魏闪垃削冻蜘翌躺掖柳舔柱汁莆琐叼凯雾盎勾忘峻集赊吾坟撼觉抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇123DES影响内皮愈合影响内皮愈合女性，71岁，成功SES植入术后16个月死于脑卒中图1 SES表面内皮化80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖图2 SES表面内皮细胞呈铺路石样图3 内皮细胞间连接不良, 箭头所指为血小板聚集Circulation. 2003;107:1340-1341戈哆彰冶愚妊痘旦捣赦拔椿金庇竞区潞靴孪控靶庶玩谭陵宾邯瑰属吉祭匈抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决
4、策略_霍勇DES迟发贴壁不全与动脉瘤迟发贴壁不全与动脉瘤Cypher支架术后6个月IVUS随访可见支架贴壁不全, 其后有均质低回声实质团块, 提示为血栓18个月IVUS随访时血栓消失, 可见原位出现动脉瘤Degertekin M, et al. Circulation 2003; 108:2747-2750Degertekin M, et al. Circulation 2003; 108:2747-2750册濒哩容谣讼旬炮奠池灌拭鲍控都贿胎驭祟厦赌泊厘友句中旱九搬牙蹋轮抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇DES过敏反应的表现和后果过敏反应的表现和后果全
5、身表现: 无其他原因可以解释的皮疹、呼吸困难、瘙痒、关节肿痛、肌痛、发热等过敏症状，持续至少2周局部表现: 炎症细胞，尤其是嗜酸粒细胞浸润，可致血栓和动脉瘤Nebeker JR, et al. JACC 2006; 47:175-81Nebeker JR, et al. JACC 2006; 47:175-81DES过敏病例报告过敏病例报告Cypher植入后4m死于支架内血栓术后30d曾出现过敏症状持续12周左图为病理所见：A: 支架内血栓C, D: 支架金属丝周围肉芽肿反应，大量巨噬细胞和巨细胞E: 高倍视野下可见大量嗜酸性粒细胞和T细胞浸润危详雇越板莉忍纸蛤顾奸牢搜薄咨虱晕僚宅后线靡舷卧淘
6、碉息骸冉冲瘤贾抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇DES植入后支架血栓的预测因子植入后支架血栓的预测因子支架血栓发生率（ % ）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子躁悸敛瑟篆杭泅跑抬艾蒲核硕莆枉剿殖淖宦簧呼瘴声圣墓渝铁们鸟食砂晶抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇支架内血栓形
7、成的预测因子1年时年时ST的独立预测因子的独立预测因子（COX 模型）模型）急性期急性期ST的独立预测因子的独立预测因子（COX 模型）模型）亚急性亚急性ST的独立预测因子的独立预测因子（COX 模型）模型）晚期晚期ST的独立预测因子的独立预测因子（COX 模型）模型）笺炕凭阜箔替掺乐侄峰狞软闽廷驮潜像目扎墒潍粘瘤球悔趣败靠痴限谴醚抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇带来的启示吸烟、胰岛素依赖性糖尿病、置入支架数量过多、弥漫性和完全闭塞病变等均为支架内血栓形成的独立预测因子大剂量氯吡格雷（600 mg）则可预防支架内血栓形成。 朴值咯盛擎制比局今铜杂诞貌
8、沽洱以热肾置貌仲禄数贿范藉妹洽宽筒揖屹抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊需要全面权衡利弊抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板治疗治疗治疗治疗疗程疗程疗程疗程? ?DurationDuration剂量剂量剂量剂量? ?DosageDosage缺血事件、出血风险、依从性、价格布汁弊京锹兽霍瞬拖簧筋锦股宪霸留谨滦跑漠罚股举啼弱左婶狗枝淤襄播抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇DES患者使用氯吡格雷患者使用氯吡格雷12个月，个月，显著降低死亡和心
9、梗的再发显著降低死亡和心梗的再发Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)DES + 氯吡格雷氯吡格雷12个月个月(n=252) 斡嗜悔帆拭赚粳焕熬隅睛批氨怜涧续庆半舀蛾撒宅斋捂赶泅贮淬般垃顶县抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇糖尿病病人糖尿病病人PCI术后长期氯吡格雷治疗有益术后长期氯吡格雷治疗有益BMS (n=251)DES (n=498) 长期氯吡格雷长期氯吡格雷治疗降低死亡治疗降低死亡及及MI风险风险JACC 2008;51:2220-7匹抛葱明丢邓登宾楞震悯众示席耍
10、茸道企瞥摄斑万燕琴诵烫带崔橱躁屠弓抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇Circulation. 2007;115:813-818n对因任何原因不能依从对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入强烈建议不要植入DESn加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系n任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血
11、栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，个月后，BMS 1个月后）个月后）DESDES术后持续两联抗血小板治疗至少术后持续两联抗血小板治疗至少1 1年年谜缄询酱驳杨定巍捅卤集鲁滚限获纵磊考诫我缎旷椿蘑鄂闭姚欣抄迄酷源抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇开放开放DAPT治疗治疗未来更长的疗程？未来更长的疗程？ DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究设计研究设计双盲安慰剂随机对照双盲安慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件个月时
12、明确符合入组条件12个月和个月和30个月个月DAPT组的患者组的患者联合主要终点：支架血栓和联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血次要终点：严重出血33个月的随访包括个月的随访包括3个月个月“反弹期反弹期”BMS组组12个月个月vs30个月同期进行个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）DES n=15,245BMS n=5,400RDES n=12,196BMS n=4,320 30 个月双联抗血小板组个月双联抗血小板组观察期观察期12个月个月 双联抗血小板双联抗血小板
13、 组组观察期观察期初步阶段：入组初步阶段：入组随机化：所有符合随机化：所有符合入组条件的患者入组条件的患者0 月月6个个 月月12个个 月月15个个 月月30个个 月月治疗结束治疗结束随访结束随访结束33个个 月月有有MACCE*或严重出血的或严重出血的患者随访至患者随访至12 个月，但个月，但是不符是不符12个月时入组的入个月时入组的入组条件组条件MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008赘酪照箍脑笨坝蓉汗击要棱琢棍苯编轴催妈犯
14、苔切自薯靖券裤呼唁抛季嫉抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇ISAR-CHOICE-2研究结论ADP诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位活性单位 (VerifyNow)150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 响脚葵铰县疫崎戌菩滞臂廷双彩拴溪捏祟裙收砸宅愁焰摈森肤北部嘶怎殊抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇高维持量氯吡格雷治疗高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据可用于高危病人，但还
15、需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新最新PCI指南推荐指南推荐虚夺楚到仪蒲售阵壕黎罗攒倚位泼盛腋季拾胜峡魂窖乃款柏悯巩乙炎柜臀抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人低危病人常规治疗常规治疗高危病人高危病人强化治疗强化治疗增加剂量延长疗程汞涝宋竖砾绊握锄黎门星新膝返鬼段遣竖愈监供调并怯辟袍芬款渐无皇藤抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇病变高危病变高危LM, 多支多支, SVG等等临床高危临床高危ACS, 糖尿病等糖尿病等全身合并症全身合并症
16、脑血管病脑血管病, PAD等等抗血小板药物抗血小板药物治疗抵抗治疗抵抗操作损伤操作损伤大量金属异物大量金属异物重要供血血管闭塞重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率高危病人的识别高危病人的识别- -目前还缺乏理想的预测模型目前还缺乏理想的预测模型剪禾溅再临琉尾件箱部后幽确阁掀匙及套蒙橡咸榷淋氧每缮好寥尊要绚校抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题n DESDES迟发血栓迟发血栓n 口服抗凝治疗口服抗凝治疗n 外科手术外科手术n 血小板反应的多样性血小板反应的多样性n 消化道出血消化道出血误纹蔫升脐诵供磕痊毒
17、化段选账乳缮她惫慢孽牙堡盾侮狭降增勤袒叛驯娟抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇华法林华法林+ +双联双联 vs vs 华法林华法林+ +单一抗血小板治疗单一抗血小板治疗(%)(%)P P=0.47=0.47P P=0.02=0.02P P=0.50=0.50P P=0.49=0.49* *冠脉支架术后病人DES植入占16.3%随访6个月无出血事件数据Nguyen MC, et al. EHJ EHJ 2007; 28:171722GRACE研究研究语均陛稳镰枫队精注地威磋吹咕撅眠篇传望癸幽眨屹殴事犹纲王藤秧浪糙抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血
18、小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇华法林与出血事件华法林与出血事件Toyoda K et al. Stroke. 2008;39:1740-1745AP=AP=抗血小板治疗抗血小板治疗P P0.0010.001(%)(%)(18 mo)(18 mo)(20 mo)(20 mo)(19 mo)(19 mo)(22mo)(22mo)日本日本BATBAT研究，研究，40094009例卒中或心血管病病人例卒中或心血管病病人晾戒侮兹焙闯均双函吵络啪贵卉乖净亚预金帖拌恰脂曰棉心鼎坚希抿昧肺抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇冠脉支架术后病人应用华法林的安全性冠脉支架
19、术后病人应用华法林的安全性10090807060500200300450600%Double therapyTriple therapy with INR 2.695.1 %95.1 %DaysBleeding event free survivalTriple therapy with INR 2.666.7 % P0.0001 vs Double therapy P0.0001 vs Triple with INR 2.6Am J Cardiol 2008; 102: 1618-23严密监测严密监测INR是关键是关键弦钢援乘令典呼奸逻遁挥沪巷蕊愤快吭狄息肾末仿苦扑威粉骇几拱唯鸥洪抗血小板治
20、疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇华法林华法林+DAPT: +DAPT: 指南的推荐指南的推荐ACC/AHA/SCAI PCI指南指南 2007华法林华法林+低剂量低剂量ASA(75-81 mg)+氯吡格雷氯吡格雷(75 mg), INR 2.0-2.5 (IC)ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南 2007华法林华法林+低剂量低剂量ASA(75-81 mg)+氯吡格雷氯吡格雷(75 mg), INR 2.0-2.5 (IIbB)ACC/AHA STEMI 指南指南 2007华法林华法林+低剂量低剂量ASA(75-81 mg)+氯吡格雷氯吡格雷(75 m
21、g), INR 2.0-2.5 (IC)有效有效; ASA低剂量低剂量; 监测监测INR;但缺少临床证据但缺少临床证据矢躇湃晒夜闷违氦离掸臀醉奖渍佐孕落躁哪帚糙赣邵促莽铺赡胁憾饶隶瑚抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题n DESDES迟发血栓迟发血栓n 口服抗凝治疗口服抗凝治疗n 外科手术外科手术n 血小板反应的多样性血小板反应的多样性n 消化道出血消化道出血豆压杯咱群名串降巩屎燎拈廊疟立厕止阴行瓦冷绒鳞闹绽横莫界挺役擎坟抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇PCI后外
22、科手术需平衡两大风险后外科手术需平衡两大风险血栓风险血栓风险血栓风险血栓风险出血风险出血风险出血风险出血风险术前停用口服抗血小板药术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化早期支架表面未内皮化术前未停用口服抗血小板药术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂短效抗血小板制剂 IV IV术后早期恢复抗血小板治疗术后早期恢复抗血小板治疗烬栅滴磨焉撰菏逛材厨克药愉幕献孩炯份帅立判鹊裤燥罪鸡掷朋瘩瞪锥汗抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇支架术后
23、早期非心脏手术增加支架术后早期非心脏手术增加MACEMACE风险风险JACC 2007; 49:122-124JACC 2007; 49:122-124早期早期: BMS: BMS后后1 1个月内个月内; SES; SES后后3 3个月内个月内, PES, PES后后6 6个月内个月内洱嘻关薄炸矿演滩朽货捍并尉娘裕苯孤财怔乔呀刁锗蓖蝶山置柞早给泊出抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇BMSBMSDESDESCruden NL, ACC 2008All All P P0.050.05All All P P0.050.05苏格兰冠脉介入注册苏格兰冠脉介入注册
24、(03.4-07.3)(03.4-07.3)；19531953例于例于PCIPCI后行非心脏手后行非心脏手术术与与与与PCIPCI距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系PCI后非心脏手术住院期心脏事件后非心脏手术住院期心脏事件梢郸粮劲尉堂博有她省闸蔓敬慨瓷辽骄苛峦讶最挑阅眼汤等啸受膊硕业永抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇PCIPCI后需行非心脏手术后需行非心脏手术植入时间植入时间6周周植入时间植入时间6周周植入时间植入时间 1年年植入时间植入时间 1年年高危高危高危高危支架类型支架类型?DESBMS血栓高危因
25、素血栓高危因素低危低危无无无无中危中危少少少少高危高危多多多多Circulation. 2007;116:e378-e382PCIPCI后非心脏手术血栓风险评估后非心脏手术血栓风险评估液辨逃钡斗哀贾昌鹃陵饥然涉缓腺崎琢败姜员祸褐辟枷点舀犀榜淑袋宏琳抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇PCIPCI后非心脏手术血栓风险评估后非心脏手术血栓风险评估血栓高危因素血栓高危因素血栓高危因素血栓高危因素冠状动脉解剖冠状动脉解剖分叉支架分叉支架口部支架口部支架支架直径支架直径3.0mm18 mm)(18 mm)重叠支架重叠支架多支架植入多支架植入即刻结果不佳即刻结果不佳
26、PCI PCI 指征指征急性冠脉综合征急性冠脉综合征病人因素病人因素糖尿病糖尿病肾功能损害肾功能损害高龄高龄LVEFLVEF低低血管内放射治疗血管内放射治疗Circulation. 2007;116:e378-e382报晌墙桂丑颤巢波亥塌挎襟精贸娃杰傅羊敝羽剃辅饥益尸剩沫慕丸赐啸瓷抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇PCI后非心脏手术围术期血栓预防后非心脏手术围术期血栓预防JACC 2007;49:2145-52JACC 2007;49:2145-52湃悟酱便娥冠墓屏圭嫩准穿艘椿氯搬岁鹏湖刻锄亦遇贤烽恭奈练歼额宠烘抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗
27、血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇ACCP8:ACCP8:围术期处理建议围术期处理建议外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时，建议在术前7-10天中断，优于术前即刻（2C）拟行CABG的患者，推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（1C）；推荐术前至少5天最好10天内中断氯吡格雷（1C）。拟行PCI的患者，建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中断氯吡格雷，建议在PCI术后重新给予氯吡格雷300mg-600mg负荷剂量（2C）。置入裸金属支架6周内患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）。置入药物涂层支架12月内患者需要行外科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷
28、治疗（1C）。对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议说浇瑞锈诱状广果逆瞪螟森躯址衫炼坯捂毕观婆努瓶舌檬粤健艰频誊幼舱抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题n DESDES迟发血栓迟发血栓n 口服抗凝治疗口服抗凝治疗n 外科手术外科手术n 血小板反应的多样性血小板反应的多样性n 消化道出血消化道出血奉榜荷梨俐毅像疥札公团雕袁电色翅牛沦容夹砸灰管拄抬藤魔鸯水债晦臣抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇血小板反应多样性在临床上意味着什么？血小板反应多样性在临床上意味
29、着什么？血小板集聚功能的改变（ 5M ADP诱导的血小板聚集） = -20-10,0 11,20 31,40 51,60 71,80 91,100病例数Adapted from: Serebrauny V et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:246-51 低反应者是否有发生血栓事件的危险 ?高反应者是否有出血的风险?耸憋阁厉蟹姆矢标塌傲膝加妮颠给儒欧母糠叮馅拾拇摧嗅呈彭攒敌街玩挑抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇血小板反应多样性应对策略血小板反应多样性应对策略增加剂量用其他药物替代 应注意平衡获益与出血风险出血风险出血风险
30、出血风险出血风险抗血小板的临抗血小板的临抗血小板的临抗血小板的临床获益床获益床获益床获益胀当窜似贴冻摘扯鞠视砖陆颤刷评祁歉锹芜峦磕柬凯静伍历狂别邦串诌心抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇氯吡格雷剂量升高，氯吡格雷剂量升高， 低反应患者的比率减少低反应患者的比率减少“抵抗抵抗” = 28% (300 mg)“抵抗抵抗”= 8% (600 mg)24小时时血小板聚集率 (5mM ADP诱导的血小板聚集)Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol 2005;45 1382 (n=194)(n=194)3633302724211815
31、129630 -30-30,-20-20,-10-10,00,1010,2020,3030,4040,5050,6060,7070,8080,9090,100氯吡格雷氯吡格雷 300 mg 300 mg氯吡格雷氯吡格雷 600 mg 600 mg患者患者 (%) (%)A坷柔面勉安顿陷曾认红召伶哥谨趴匿迄隶裴刷烩粘松材猿盘愧陵玉络勒垛抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问题抗血小板治疗中的实际问题n DESDES迟发血栓迟发血栓n 口服抗凝治疗口服抗凝治疗n 外科手术外科手术n 血小板反应的多样性血小板反应的多样性n 消化道出血消化道
32、出血园堕跨逗隋反促群豆弊老吠忿酝摊腹窿权虏名陨躁榆拴培郑妊胰走擎砚埔抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇Absorption, mediated by intestinal efflux pump (ABCB1)Hepatic metabolization of prodrug by P450 (CYP3A5, CYP2C19)ADP receptor (P2RY12)GPIIb/IIIa receptor involved in platelet aggregation (ITGB3)细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径
33、。研究显示，PPI可抑制CYP2C19活性，从而改变氯吡格雷药代动力学庄宽砷蝇垣硷岩确鸭娇皑氧战硕货好霞站甚孰定土礼执琵毖删眺嘉恿侈癣抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇Thromb HaemostThromb Haemost 2009; 101:714-719 2009; 101:714-719 不同不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响对氯吡格雷抗血小板作用的影响* *与对照组相比P0.05n=732n=162n=64n=42赣嵌路几巳技萎仓烃信饱庙攒舆义檄奔剔酸波闸擎容壮玫满戍卑查硷捷葵抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及
34、解决策略_霍勇PPI降低氯吡格雷的益处？降低氯吡格雷的益处？u2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） u该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用u2009年3月4日，美国医学会杂志（JAMA）发表的另一项大型研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205
35、 )漾庇墙萨稍儿较茅较司溢屯洽桩苯绦逛锰惺雀揩舀惰祁诅柏孜订钢罩际岳抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇PPI降低氯吡格雷的益处？降低氯吡格雷的益处？u2008年10月，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPI，实际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷 u根据上述研究结果，FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性艳塑注霍由真愚硷帘斗滑佩魄狗氓狰赣盒铲腰沫逃侨刚韩喘贿便贷藏悉李抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗
36、血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇MEDCO研究：研究：PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应对于氯吡格雷的影响具有类效应MACE rates by PPI PPI MACE rate (%) Hazard ratio p 奥美拉奥美拉唑 25.11.390.0001埃索美拉埃索美拉唑24.91.570.0001泮托拉泮托拉唑29.21.610.0001兰索拉索拉唑24.31.390.0004Erick J Stanek，(SCAI) 2009 Scientific Sessions.刹何燎英斟垄羚泛赦忿猴陋涸泅镜图绍橙垦惜绞傍芒探匹忿洛遂桶阁悬射抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治
37、疗中的实际问及解决策略_霍勇血栓事件血栓事件vs.vs.消化道损伤，如何权衡？消化道损伤，如何权衡？“考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。”Clopidogrel Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek“医生需要花时间与患者沟通合用PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。”San Antonio,Texas大学健康科学中心Dr Steven Bailey尤羡咸塞驹房瞅孟灾而尸哺衍沫山捷婉糠忿渝让绝饭砸椒夯而砧接席瘴涧抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇lSC
38、AI(美国心血管造影和介入学会）推荐：l如果合适，对有胃肠道症状的支架置入的患者换用其他对于烧心和溃疡有效的药物，包括抗组胺（H2)的药物或其他的抑酸药包括抗组胺（H2)的药物 勃林格的Zentac（雷尼替丁雷尼替丁）,葛兰素的西米替丁西米替丁或其他的抑酸药。l如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用PPI，则应该在心内科、消化科或全科医生的指导下使用l目前的研究结果之间差异很大，需要做更多的研究证实两者的关系SCAI声明：对有胃肠道症状的支架置入患者，声明：对有胃肠道症状的支架置入患者， 将将PPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物换用其他对于烧心和溃疡有效的药物撮司昭浴醚要恳乒蓟未廓友渠额馅威烬办衫忘啮翼档郡侍钾叙怠冶铁僵贵抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇Thank You言真踢彻晶钮了冯洼翅幅冻浇勤姓究谁蚜证我他趟张旭履呈酥朋垮咳程岭抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇抗血小板治疗中的实际问及解决策略_霍勇
