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1、姓名:* 性别:男年龄:72 岁民族:汉族住址:*婚姻:已婚出生日期: 1945-04证件号码: *工作单位:暂无职业:农民详细地址: *联系电话: -联 系 人:*关系:本人入院日期: 2017-04-24病历完成日期: 2017-04-22病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史()入院记录主诉 :咳嗽、咳痰 2 年,再发加重伴气喘2 月现病史 :患者于 2 年前无明显诱因,突然开始出现咳嗽、咳痰,痰少,呈白色粘液样。2 月前上述症状再发加重,同时伴发气短。无夜间端坐呼吸,无胸闷、心悸、胸痛,无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊
2、查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,睡眠质差,二便均正常;体重无明显减轻与改变。既往史 :患者既往有慢性肺病史10 年,高血压病史 5 年;否认有“肝炎、结核”等慢性病史;无手术外伤输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史 :生于原籍;无外地长期居住史;无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。婚育史: 适龄结婚;子女及爱人均健康,家庭和睦幸福。家族史 :父母去世多年,原因不详;否认有家族遗传性疾病史。体格检查 T P 92 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 130/90mmH发育正常,营养一般,被动体位,面色潮红,神清语利,查体合作。全身皮
3、肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约, 对光反射灵敏,调节反射存在; 鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛; 耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常 ; 口唇无紫绀,牙龈无充血 ; 咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱,触觉语颤减弱。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈过清音,听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大,心率92 次/ 分,律齐,三尖瓣区可闻及名
4、师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页,共 5 页 - - - - - - - - - 收缩期杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及;移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。病理反射未引出。专科情况呼吸运动减弱,触觉语颤减弱。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈过清音,听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及
5、震颤; 叩诊心浊音界不扩大,心率 92 次/ 分,律齐,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。辅助检查心电图示 : 窦性心律,心电轴中重度右偏;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;颅脑多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢;初步诊断:慢性肺源性心脏病医师:2017-04-24 12 :00 首次病程记录患者* ,男, 72 岁,以“咳嗽、咳痰2 年,再发加重伴气喘2 月”为主诉入院。患者于 2 年前无明显诱因,突然开始出现咳嗽、咳痰,痰少,呈白色粘液样。2 月前上述症状再发加重,同时伴发气短。无夜间端坐呼吸,无胸闷、心悸、胸痛,无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求
6、进一步治疗,遂急来我院,名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页,共 5 页 - - - - - - - - - 门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来,神志清, 精神差,饮食一般,睡眠质差, 二便均正常;体重无明显减轻与改变。 入院查体: T P 92 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 130/90mmH 发育正常,营养一般,被动体位,面色潮红,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸
7、形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约, 对光反射灵敏,调节反射存在 ; 鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛; 耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛听力正常 ; 口唇无紫绀,牙龈无充血 ; 咽无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动减弱,触觉语颤减弱。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈过清音,听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大,心率92 次/ 分,律齐,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,肝脾肋下未触及,双肾区无
8、叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形, 双下肢未发现水肿。 病理反射未引出。 辅助及专科检查同上 。初步诊断:1. 慢性肺源性心脏病。诊断依据: 1.根据主诉及现病史; 2. 心电图示 : 窦性心律,心电轴中重度右偏;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;颅脑多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。鉴别诊断:诊断客观明确,无需再行鉴别。诊疗计划:1. 患者入院后完善各项相关检查; 2. 积极治疗原发病, 消除诱因 3. 扩张心血管、 改善微循环及心肌供血供氧量 4. 中成药活血化瘀、理气止痛;5. 对症及支持疗法。医师:2017-04-
9、25 8:00 今日查房,患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状,较入院时未见明显减轻。痰呈白色粘液样。无发热、畏寒。无痰中带血。查体:T 。神志清、精神差、饮食减少、睡眠差、易惊醒,大小便正常。余无不适;医嘱注意休息,继续低流量吸氧,心电监护。余按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-04-27 8:00 今日查房,患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状,较入院时有所减轻。查体: T 。神志清、精神稍差、饮食欠佳、睡眠差、易惊醒,大小便正常,余无不适;医嘱注意休息,停吸氧及心电监护,观察生命体征变化。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-04-29 8:00 今日查房,患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状
10、,较入院时明显减轻,痰量明显减少。气促症状消失。查体: T 。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好转,大小便正常,余无不适;医嘱注意休息,按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-05-01 8:30 今日查房,患者诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状基本消失, 无胸闷、气促等不适。查体:T 。神志清、精神好转、饮食可、睡眠好,大小便正常,余无不适;医嘱同前,继续巩固治疗。医师:2017-05-02 8:50今日查房 , 患者自诉咳嗽、咳痰、气喘不适症状消失,查体:T 。神志清、精神转、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心
11、整理 - - - - - - - 第 3 页,共 5 页 - - - - - - - - - 饮食如常、睡眠良好,大小均便正常;心肺功能无异常,生命体征平稳;余无不适;因家中有事要求出院,于院外家中继续巩固治疗。劝阻无效,准其出院,告知其出院后注意事项。于今日出院。医师:出院记录姓名:* 入院日期: 2017-04-24性别: 男出院日期: 2017-05-02年龄:72 岁住院天数: 8 天。入院情况: 患者* ,男 72 岁,以“咳嗽、咳痰 2 年,再发加重伴气喘2 月”为主诉入院。患者于 2 年前无明显诱因,突然开始出现咳嗽、咳痰,痰少,呈白色粘液样。2 月前上述症状再发加重,同时伴发气
12、短。无夜间端坐呼吸,无胸闷、心悸、胸痛,无发热、畏寒。无痰中带血。曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。但病情反复。为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,饮食一般,睡眠质差,二便均正常;体重无明显减轻与改变。辅助检查:心电图示: 窦性心律,心电轴中重度右偏;腹部彩超示:肝胆脾肾暂未见明显异常;颅脑多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页,共 5 页 - - - - - -
13、 - - - 入院诊断 : 1. 慢性肺源性心脏病诊疗经过: 入院后完善各项相关检查;积极给于扩张心血管治疗;以及心肌供血供氧量;中成药活血化瘀、通络、理气止痛;改善心功能、营养心肌,控制症状发作;以及对症支持综合治疗后,患者病情得到有效控制与好转,正在顺利恢复之中,于今日出院。出院诊断: 1. 慢性肺源性心脏病出院医嘱: 1. 院外继续用药巩固疗效; 2.清淡饮食;3. 定期复查;4. 不适随诊。医师:名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页,共 5 页 - - - - - - - - -