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1、【一般资料】: 性别:男 年龄:55岁 体重:60公斤 身高:165cm 其他有必要交待的资料。【主诉】:因间断便血伴便后肛门脱出肿块1年1个月来加重就诊 。【病史】:患者1年前无明显诱因间断出现便血,为鲜血,滴出,不与粪便相混,量5-10ml/次。排便时有肿块脱出肛门,须用手还纳,肿块如鸡卵大小,质硬,有蒂。排便不成形,1次/日。12年前因右肾功能衰竭行肾移植术,术后服用环孢素A等抑制免疫制剂。5年前患肛周尖锐湿疣,经3次激光手术治疗后,自述“痊愈”。否认不洁及非正常性交史。 【体检】:入院查体: 无贫血貌,浅表淋巴结未扪及异常肿大,心肺(-),腹软,压痛反跳痛(-)。指肛检查:肛门外观无明
2、显异常,距肛门缘5cm直肠后壁可及有蒂球形肿物,大小约4cm3cm,质地较硬,活动,蒂较宽,无明显触痛,指套暗红色血染。【辅助检查】: 电子结肠镜检查:顺利达到回盲部,于直肠进境5cm可见息肉样肿物1枚,表面糜烂,有少量出血,质脆易出血。最大直径3cm,周边粘膜欠光滑。 活检病理回报:一穴肛源癌以鳞状细胞癌型为主。 盆腔CT:直肠壁不规则增厚,管腔狭窄,直肠周围脂肪间隙欠清晰。 【诊断】:直肠鳞状细胞癌【治疗经过】:于2008年6月5日腰麻下行经肛门直肠鳞癌局部切除术。术中见距肛门5c m处直肠前壁及后壁粘膜隆起脱垂,其上布满毛刺状质硬组织大小分别为3cm2cm、5cm4cm。以超声刀由肿物基
3、底部切除并切除肿物周围2cm范围正常粘膜组织,以可吸收缝线缝合创面。切除2块标本基底部丝线标记,送检。【病理】:术后病理学检查:送检组织2块,3cm2cm2cm,5cm4cm2cm,表面呈乳头状;鳞状细胞癌,高分化;免疫组化:HPV(+),HPV16/18(+),P53(+)提示伴有尖锐湿疣存在,基底部未见癌累及,可见尖锐湿疣病变。结合病史考虑为直肠尖锐湿疣鳞癌变。讨论:结直肠鳞状细胞癌极为罕见, 据国内统计, 其仅占结肠癌的0.035%1, 约半数发生于直肠或乙状结肠, 恶性程度高, 易转移,而因尖锐湿疣恶变为直肠鳞癌的病例更为罕见。其发生恶变的时间可能为发病后540 年,但也有半年内发生癌
4、变的报道。尖锐湿疣恶变的诊断除了依靠病史外,最主要的依据是病理诊断。 人类乳头状瘤病毒检测的阳性率,说明尖锐湿疣与之关系密切。一般认为巨大型尖锐湿疣为尖锐湿疣恶变一个亚型,外形上象恶性肿瘤,而病理改变为良性,无浸润。但与恶变密切相关2。因此,术前必须活检确诊,以免不必要的切除,但也要警惕其复发与恶变。有学者认为不适宜的刺激和治疗附加慢性感染可导致尖锐湿疣恶变。因尖锐湿疣病变范围较广,易复发,所以手术应彻底切除病变,术中应用激光、微波、烧灼也有助于减少复发3,术后应用免疫增强剂,如干扰素等,可减少或防止尖锐湿疣的复发。目前,尖锐湿疣治疗尚未规范,因它有易复发和恶变倾向,应加强首次手术治疗的可靠性,彻底切除病变,或采用激光、微波等方法,最好避免钳夹、撕扯等。此外,应密切随访,掌握病情变化,及早处理,提高患者的生存率及生活质量。从本病例看出, 激光治疗的正确使用非常重要。否则激光刺激加速恶变。激光治疗以中小为佳,并有合理的治疗范围。对于较大的湿疣可作底部切割法烧灼,千万不可只烧灼表面,导致恶变,应引以为戒。本病例患者为肾移植术后,长期服用免疫抑制剂,容易患各种疾病如肿瘤、病毒细菌感染等,但直肠内尖锐湿疣感染者常常隐瞒病史。患者由于为肾移植后,免疫抑制剂与抗肿瘤药用药原则相违背,我们建议病人术后3个月复查随诊。