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1、ACS患者出血评估、预防及处理主要内容缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险2015 ESC NSTE-ACS指南尤其强调：关注抗血小板治疗中缺血与出血风险平衡的重要性500.16.04.03RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267315.缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗的关注焦点随着新型抗血小板药物应用越来越多，ACS患者缺血终点得到有限改善的同时，出血风险尤其致死性出血、颅内出血事件显著升高FerreiroJL,SibbingD,AngiolilloDJ.Th
2、rombHaemost.2010;103:1128-35.抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加500.16.04.04ACS患者的中高危出血风险高，且实际出血风险高于预期研究显示，试验组中高危院内出血风险（CRUSADE评分30分）的患者比例达到41.4%，高于预期的40%（P0.001）ACS患者抗血小板治疗的出血风险研究设计：一项纳入89134例NSTEMI患者，分为试验组（n=17857）和理论推倒对照组（n=71277)，应用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估。试验组理论对照组组主要出血风险（ % ）500.16.04.05SubherwalS,eral.Circu
3、lation.2009;119(14):1873-82.ACS患者发生大出血风险高GRACE研究表明，ACS患者大出血的总体发生率高达3.9%数据根据来自24045名ACS患者的全球注册(GRACE)进行分析。500.16.04.06MoscucciM，etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.消化道出血是ACS患者最常见的大出血GRACE研究结果显示，其中消化道出血（GIB）最为常见，占所有大出血的31.5%MoscucciW,etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.研究设计：全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）是目前世界上
4、第一个对ACS患者进行的多国家、前瞻性的研究。通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平。500.16.04.07大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率MoscucciM.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.死亡率(%)纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。500.16.04.08ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT
5、,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST临床分析数据，纳入26,452患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。调整后的HR(95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、Killips分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案参考值出血严重程度未出血30天死亡率30d死亡率或心肌梗死6个月死亡率轻度出血1.01.61.31.4中度出血1.02.73.32.1严重出血1.010.65.67.5500.16.04.09RaoSV,etal.AmJCardiol.2005;96(9):1200-6.
6、出血也是ACS患者远期不良预后的独立危险因素纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采用TIMI出血事件定义。多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，HR为2.96对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者（14.1% vs 3.3%）30内发生出血2.96(1.96-4.48)p0.001NdrepepaG,etal.JAmCollCardiol.2008;51(7):690-7.500.16.04.10消化道出血显著增加ACS患者早、远期不良结局消化道
7、出血是1年死亡、缺血事件的强独立预测因子全因死亡心源性死亡MI复合缺血终点HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值0.00010.00010.0470.0001P0.0001P0.0001P0.0001P31天*HR(95%CI)死亡P值0.5124816320.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天*输血0-1天2-7天8-30天31天*HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.Eur
8、HeartJ.2009;30(12):1457-66.*随访至一年在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗。400.2015.013.009500.16.04.13出血还会显著降低ACS患者抗血小板治疗依从性ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血，且因滋扰性出血或内出血的停药率更高。Armero
9、S,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.采用Roys出血分类及定义：内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血因滋扰性出血或因滋扰性出血或内出血停药内出血停药 其他原因其他原因停药停药 15.3%4%P=0.03500.16.04.14因不依从或出血等因素中断DAPT可显著增加MACE风险达50%与持续DAPT治疗相比
10、，因不依从或出血而中断DAPT治疗者的2年MACE风险增加50%(校正HR=1.50,P=0.004)；中断DAPT后早期风险最高(0-7天，校正HR=7.04)。医生建议停用DAPT因手术等暂停DAPT因不依从或出血中断DAPT持续DAPTMehranR,BaberU,StegPG,etal.TheLancet,2013,382(9906):1714-22.不同停药模式相应的MACE风险MACE=主要心脏事件(心脏死亡/确定及可能的支架内血栓/心梗/靶血管血运重建)校正因素包括：年龄、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数PARIS研究是一项评估PCI术后停用氯吡格雷+ASA
11、双抗治疗(DAPT)模式与心血管风险相关性的前瞻性、观察性研究。研究包含三类DAPT停药模式(医生建议停药、因手术暂时停药、因不依从或出血所致计划外停药)。术后1、6、12、24个月随访。500.16.04.15出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研研究究设计设计：将：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡意识到
12、缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件 相对危险的降低出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化主要内容缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险2011年ESC指南：首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054指南推荐：采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估（如GRACE、CRUSADE）（IB）HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-
13、3054.500.16.04.182015年ESC指南强调：出血风险评估是制定ACS治疗决策重要组成部分RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267315.指南推荐：结合病史、症状、体征以及其他相关体检、ECG和实验室检查，给出基本诊断和初期缺血和出血危险分层（I,A）；使用确定的风险评分进行预后评估（I,B）；对接受冠脉造影的患者使用CRUSADE评分量化出血风险（IIb,B）2015 ESC NSTE-ACS指南500.16.04.19根据出血风险制订治疗策略可降低出血发生率出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险MCBCB低危，N=47
14、5,152(出血风险1%)M=徒手按压，C=血管闭合装置，B=比伐卢定，BC=比伐卢定+血管闭合装置NCDR注册研究中，纳入2004年1月到2008年9月间的1,522,935例行PCI术患者，按PCI前出血风险度进行分层P3%)500.16.04.20StevenPM,etal.JAMA,2010,303(21):2156-2164.CRUSADE评分可有效的评估出血风险http:/CRUSADE出血评分计算器400.2015.013.020SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119(14):1873-82.500.16.04.21CR
15、USADE评分中高危以上患者，抗栓治疗出血风险显著增加2个抗栓药物者的大出血率（ % ）极低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）极高危（31-40）P30，每100个ACS患者即有7-11例院内死亡大出血者的院内死亡率（ % ）极低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）极高危（31-40）CRUSADE出血评分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.500.16.04.23临床上各种标准化出血定义汇总不同临床研究中出血定义存在差异，但颅内出血均被定义为大
16、出血分类严重程度标准TIMI大出血小出血不明显颅内出血。显性出血伴血红蛋白水平下降5g/dL或红细胞压积下降15%自发性肉眼血尿，自发性呕血。可观察到的出血伴红细胞水平下降3g/dL单红细胞压积下降15%失血程度未达到上述标准GUSTO重度中度轻度致命性出血。脑内出血或严重影响血流动力学并需要治疗需要输血的出血其他出血但不需输血或未影响血流动力学ACUITY大出血颅内或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径5cm。血红蛋白水平下降4g/dL但无显性出血来源或血红蛋白水平下降3g/dL但伴显性出血来源，因出血而再手术，或输注血制品PLATO危及生命的大出血其他大出血小出血致死性出血，颅内
17、出血，心包内出血伴心包填塞出血导致低血容量性休克或重度低血压并需升压药或外科手术，血红蛋白水平下降5g/dL，或需输注4单位红细胞与临床明显的残疾相关的出血（例如眼内出血引起永久性视力丧失）或出血致血红蛋白水平下降32g/dL，或需输注2单位血制品StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估不同定义的出血，对于ACS患者30天死亡或MI的影响存在差异，可能混淆治疗方案有效性的评估不同研究，大或严重出血发不同研究，大或严重出血发生率变异较大生率变异较大 (范围范围25%、HGB8g
18、/dl的患者不考虑输血（I,C）对CABG相关出血，可根据严重程度输血或静脉应用血管活性药物，必要时还可外科手术干预500.16.04.34注意点1：出血后避免过早停用抗血小板药物，规避缺血风险相比持续用药患者，出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡、MI、卒中风险AT：抗血小板治疗纳入来自PURSUIT,PARAGON-A,PARAGON-B,andSYNERGY四项随机对照试验中的住院期间发生出血的ACS患者（n=8582），观察停用抗血小板药物和未停药患者第6个月时的临床结局。14.3% vs. 7.8%, P0.00017.8% vs. 3.0%, P0.0001500.16.04.
19、35ChanMY,etal.AmHeartJ.2010;160(6):1056-64注意点2：血小板输注效果与抗栓药物种类有密切关系体内外研究均显示，不同于氯吡格雷，血小板输注不能挽救替格瑞洛治疗导致的出血。体外对照研究显示体内对照研究显示500.16.04.36MartinAC,etal.EurJAnaesthesiol2015;32:1-7.HanssonEC,etal.BrJAnaesth.2014;112(3):570-5.总结缺血和出血风险平衡成为ACS患者抗血小板治疗的关注焦点出血风险评估是制定ACS患者治疗决策的重要组成部分权威指南推荐使用CRUSADE进行出血危险评估，权衡出血风险优化抗栓策略，规避ACS患者出血风险合理选择抗血小板药物是预防ACS患者出血的重要可控性措施发生出血的ACS患者，避免过早停用抗血小板药物血小板输注可有效补救氯吡格雷引起的出血，而对替格瑞洛疗效不理想
