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1、浅谈听力检测听力学概念（1)言语频率平均听阈=(500Hz+1000Hz+2000Hz)/3（2）听力零级-是听力正常青年受试者在各频率的声压级dBSPL条件下测出的平均听阈值dBSPL。（3)隔音室内的环境噪声28dB（A）。（4）听阈-是以引起某耳听觉的最小声强，听阈提高即为听力下降。耳聋的分级：1986年10月7日我国公布了听力“残疾标准”我国标准：耳聋程度国际标准平均听阈(0.5、1、2、4KHZ)（dB)正常无重要意义A25正常轻度聋稍感困难B2640中度聋轻度困难C4155二级重听重度聋明显困难D5670一级重听严重度聋严重困难E7190二级聋极度困难F90一级聋注意聋与重听均指双
2、耳，若双耳听力损失程度不同，则以听力损失较轻的一耳为准，若一耳系聋或重听，而另一耳听力损失40dB,则不属听力残疾。纯音测听气导:气导耳机发出各种频率的纯音，被检者刚好能听到的反应，为气导的听阈。骨导:骨导耳机发出各种频率的纯音，被检者刚好能听到的反应，为气导的听阈。掩蔽:测试耳给声时，对侧耳加噪音以防止测试耳的声音传到对侧耳引起误听而导致结果误差。临床诊断（1）正常（2）传导性聋（3）感音性聋（4）混合性聋传导性耳聋（右）感音神经性耳聋（左）混合性聋（右）ASSR的结果判读ASSR-多频稳态诱发反应，是客观电生理听力测试的常用方法，可分频率对各年龄段进行客观听力测试、评估。正常ASSRABR
3、听力图轻度神经性聋中度神经性聋重度神经性聋极重度神经性聋全聋ASSR的临床应用特点客观性具有频率选择性最大声输出高不受睡眠和镇静药物的影响快速简便尽管ASSR有着上述诸多优越性，但目前临床应用为时较短，有些临床现象尚不能完美解释，需要进一步探讨。听力评估的准确性也有待确认，但作为确定有无残余听力有极其重要的作用.ASSR对听力的客观评估各家报道不一致，结果相差很大当ASSR听阈大于60dBHL时，可预测6月龄以下婴幼儿的听阈对于小于3-6月龄和ASSR听阈小于60dBHL的婴幼儿，预测的听阈偏高10dB95%情况下，婴幼儿（小于6月龄）的预测听阈在行为测听听阈的20dB范围内.听性脑干反应(A
4、BR)（1）定义-是利用声刺激诱发潜伏期在10ms以内脑干电反应，检测听觉系统与脑干功能和客观检查。（2）方法-用每秒2030次短声刺激，由潜伏期110ms的7个正波组成。耳声发射耳声发射（otoacoustic emission,OAEotoacoustic emission,OAE）源于耳蜗并能在外耳记录到的声音信号源于耳蜗并能在外耳记录到的声音信号反映耳蜗外毛细胞的功能状态反映耳蜗外毛细胞的功能状态自发性耳声发射自发性耳声发射SOAESOAE诱发性耳声发射诱发性耳声发射EOAEEOAE 瞬态诱发性耳声发射瞬态诱发性耳声发射TEOAETEOAE 刺激声频率耳声发射刺激声频率耳声发射SFOA
5、ESFOAE 畸变产物耳声发射畸变产物耳声发射 DPOAEDPOAE耳声发射仪器耳声发射主机笔记本电脑耳声发射探头耳声发射耳塞头定义是产生于耳蜗。经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量（是内耳发出的声音，利用传声器记录到的）意义改变了人们对耳蜗感受声音机理的认识，证明了耳蜗内主动机制的存在。为临床听力学检查提供了一个新的检查手段。TEOAE测试结果听力正常人群的检出率接近100%：通常认为TEOAE的频率分布与刺激声的声音特性有关，短声诱发的TEOAE反映频率多在0。5-4kHz，反映强度依赖于刺激声强度、中耳频响特性等情况，儿童反映幅值较成年人高，有的仅小于刺激声30-40dB，TEOAE
6、的检测阈值较心里阈值低，所以不可能通过对TEOAE阈值的测量来推测个体心里阈值。TEOAE测试结果由于TEOAE具有客观性、敏感性和快速无创伤性等特点，因此在新生儿听功能检测中有其特殊的应用价值。目前在许多国家中，TEOAE技术已成为新生儿听力筛查的一项常规技术。DPOAE测试结果计算高于DPOAE的2f1-f2反映频率的连续5个频率和低于它的连续5个频率声压的均方根值，作为每个刺激声（f2）频率点的本地噪声，并在DP图上分别显示其1倍和2倍标准差的置信范围（间值），计算半倍频程的均方根值，以高于本底噪声3dB的反应定为DPOAE反应幅值，以上计算均有计算机完成。OAE的临床应用可用于新生儿听
7、力筛查对病变累及耳蜗引起的听力损失，会同时引起OAE的下降或消失，其听力损失的频率与纯音听阈间有良好的对应关系，但DPOAE能否引出很大程度上取决于造成听力损失的病因。梅尼埃病的诊断，它发射与耳蜗，因此其病例变化可以通过耳声发射表现出来，该病的OAE表现以低频反应为主。OAE的临床应用突发性耳聋的动态监测，当突发性耳聋的听阈超过40-50dBHL时，耳声发射会消失、但在恢复过程中，诱发性耳声发射反应恢复比纯音恢复得早。耳蜗性耳鸣可以在耳声发射结果中表现出来，只有当耳鸣的原因是由于耳蜗基底膜的异常振动引起时，耳鸣的频率才会与自发性耳声发射频率相统一。还可以用于感音神经性听力下降定为诊断听神经病的
8、辅助诊断，听觉有害因素的听力学检测、职业病防护、老年病研究等。耳声发射结果判读结果为REFER（参考）REFER（参考）可分为“正确的”参考和“不正确”的参考。“正确的“参考是只A和S数值正常，表示测试的较好。”不正确“的参考是指A和S的数值异常，表示测试的条件并非最佳，需对病人重新测试。产生测试结果为参考的原因有很多种，其中最主要的原因是病人可能存在神经性听力损失。考虑到多种因素可导致测试结果为参考，建议对病人进行重新测试。结果为REFER（参考）当结果为参考时，可先考虑如下因素:声音传输通道发生故障，需检查探头及耳道是否通畅无异物，清洁探头、耳道，更换耳塞后重新进行测试。测试环境不够理想（
9、噪音太大，病人太紧张等）。需改善测试环境，必要时可在安静的隔音室/间里进行测试。注意事项A（伪迹率）和S（刺激稳定率）的数值：假如A的数值大于20%，说明环境噪音过大。需在周围环境安静时重测。假如S的数值小于80%，说明探头可能松动或是在耳道内放置的位置不正确。重新塞好探头进行测试。结果：噪杂NOISE意义：表示室内噪声或被测婴儿发出的生物噪声干扰资料获取，耳道塌缩，或耳塞头配合不良处理：尝试减少可能噪声来源或更换较适合耳塞然后再做一次测试听觉传导径路在脑干有多个平行和/或交叉的连接。螺旋神经节传入纤维进入中枢神经系统时分枝到耳蜗核，然后有纤维到上橄揽核群、外侧丘系、下丘、内侧膝状体，然后经听
10、放射达大脑皮层听中枢。ABR各波的大致来源见下图。听性脑干反应各波的来源ABR各波的可能起源波形解剖位置可能起源I波听神经远端听神经II波听神经近端耳蜗神经核III波耳蜗核附近脑桥上橄榄核复合体与斜方体IV波上橄榄核复合体外侧丘系V波外侧丘系纤维进入下丘中脑下丘核VI、VII波皮层下和皮层连接结构丘脑内侧膝状体和听放射ABR的临床应用(1)新生儿和婴幼儿听力筛查：ABR测试反映了耳蜗、听神经和脑干听觉径路的功能。自动ABR(AABR)：使ABR的操作大为简化，ABR的结果能自动判读“通过”或“转诊”，对高危新生儿和婴幼儿，因蜗后损失的发生率较正常儿高得多，为避免OAE漏诊，不妨试行把ABR作为
11、一线方法，0AE为二线方法。(2)估计听敏度：依据V波反应阈可推算主观听阈。其缺点是短声刺激的频率特性差，V波反应阈反映了1000-4000Hz范围听阈，但高于行为听阈1520dB。可用作新生儿和婴幼儿听力筛选，鉴别耳聋器质性与功能性。（3）诊断小脑桥脑角占位性病变，估价脑干功能。(4)手术:脑干功能监测和脑死亡的判定。解释ABR结果应注意的问题年龄在6个月至5周岁的多数儿童行ABR测试需要给予镇静药物和剥夺睡眠结合18个月以前的，婴幼儿随日（月）龄的增长，ABR波V绝对潜伏期日趋缩短用短声作为刺激声记录的ABR波V反应阈只能反应中高频听力（24kHz）损失情况不能反应低频听力年龄在6个月以内
12、的婴儿存在听觉发育迟缓现象.ABR最大输出无反应，并不表示没有残余听力短音ABR（click）它所测得反应阈主要反应2-4kHz的听阈，难以反映低频处的听阈仪器最大输出时测试的听力等效于纯音听阈95dBHL,ABR只反映脑干水平的听觉功能状态，不能反映皮层水平的听觉处理过程，如有严重皮层功能障碍的儿童，也能记录到正常的ABR波形,测试参数及测试过程操作等的错误也影响ABR结果,骨导ABR在肯定婴儿实际听阈和鉴别传导性及感音性,听力损失上有很大作用，值得应用.ABRABR检查检查一一般般ABRABR测试使用的是高频声刺激测试使用的是高频声刺激 测试结果只是反映患者高频的听力测试结果只是反映患者高
13、频的听力“120dB120dB没反应没反应” 没有听力，应检查没有听力，应检查低频的听力低频的听力补充说明ABR反应阈35dBnHL，DPOAE各频率正常出现，结合家长的听行为观察报告可认为听力正常.ABR反应阈高于正常，DPOAE各频率正常出现，提示蜗后性听力损失,ABR反应阈高于正常，DPOAE异常，应排除传导性听力损失，如确定为传导性听力损失，应及时干预治疗.确定为感音神经性听力损失者，应通过ABR、ASSR等电生理学方法，确定0.5、1、2、4kHz反应阈，并结合行为测听法评估听阈，轻、中度听力损失者于13个月后复查，应避免小于6个月婴儿的过度康复干预双耳重度及极度听力损失者，应及时采
14、用适当的干预措施ABR反应阈及DPOAE正常，但属迟发性听力损失高危者，应每6个月进行一次复查，直到36岁.鼓室声导抗结果判读(一)结果解释1、鼓室声导抗分型鼓室声导抗不仅可以诊断中耳是否存在病变。而且由于不同中耳病变对声音由中耳传入内耳方式的影响不同，还可以据此鉴别不同的中耳病变。鼓室声导抗的峰压位置、幅度及整体的形态与中耳的病变有密切的关系。根据以上参数Jerger(1980)将鼓室导抗图分为以下三型：A型钟形；峰值出现在0daPa(正常范围：-100-+100daPa)；峰值的幅度:0.31.6CC。B型：鼓室声导抗平缓，幅度1.6cc。多见于：1.鼓膜愈合性穿孔2.听骨链中断3.中耳肿
15、瘤4.鼓膜异常As型峰值的幅度0.3cc多见于镫骨固定结果解释对鼓室声导抗的结果解释应该看峰压、幅度及形态。据此可以判断中耳病变是与峰压或幅度或形态有关的病变。与峰压有关的病变：1)负压病变：a、咽鼓管功能障碍；b、分泌性中耳炎。2)正常压力的病变：a、听骨链骨性固定；b、粘连固定；c、听骨链中断；d、中耳肿瘤；e、鼓膜异常。3)正压病变：中耳炎早期。4)无峰压病变：a、中耳渗出；b鼓膜开放；c.伪迹。5)注意：中耳的病变通常与咽鼓管功能障碍并存，最常见的如粘连固定，胆脂瘤及鼓膜异常等。与幅度有关的病变：幅度异常增大（Ad型）：a.鼓膜异常；b.听骨链中断。幅度减小（As型）：a.听骨链骨性固
16、定或粘连；b.分泌性中耳炎；c.胆脂瘤、息肉或肉芽肿；d.颈静脉球瘤。不影响幅度的病变（A型）：a.咽鼓管功能障碍；b.早期急性中耳炎。与形态有关的病变:1）斜度：斜度减小的病变有：分泌性中耳炎、听骨链固定及中耳肿瘤。斜度增大的病变有：鼓膜异常及听骨链中断。2）平滑度：a鼓膜异常；b听骨链中断；c血管肿瘤；d咽鼓管异常开放。外耳道体积对外耳道施加较高的压力，使鼓膜固定，此时，外耳道成为含气硬壁腔，以226Hz为探测音，测试探头与鼓膜之间的空气体积为外耳道容积。儿童0.7-1.0cc，成人1.0l.5cc。鼓膜穿孔时，因外耳道与鼓室及乳突成为一个整体，所以外耳道体积可3-4倍于正常值。外耳道耵聍
17、栓塞或探头抵外耳道壁时仅为正常值的一半。声反射声反射是通过中耳间接记录到的，虽然声反射弧通畅，但由于中耳的病变也会记录不到。(一)声反射的测试内容l、声反射阈所能重复引出声反射的最小的声音强度。以dBHL表示。正常耳的声反射阈为7095dBHL。2、声反射衰减较长时间的持续刺激声使声反射的幅度明显减小的现象称为声反射衰减。多出现于蜗后病变，测试方法为刺激时程10S，刺激声强度为声反射阈上10dB，于5S内，声反射振幅减少50者为阳性(Jerger)(图3-1-6)。由于2000Hz、4000Hz部分正常耳也可出现声反射衰减及对侧声反射路径与同侧声反射的区别，所以声反射衰减测试多采用对侧500H
18、z、1000Hz纯音进行。1、听力损失的定位诊断根据双耳同对侧声射的比较，可以对病变进行定位诊断。(1)传导性听力损失：声反射是传导性病变的敏感指标。对于纯音听阈测试难于掩蔽或无法掩蔽的病例，可借助声反射确定有无传导性听力损失成分的存在。当指示耳存在中耳病变时，声反射多无法引出。在单侧传导性听力损失，另一耳听力正常病例，声反射类型应该是患耳的同、对侧无声反射，健耳的同侧有声反射，而对侧声反射取决于患耳的听力损失程度，如听力损失较小，声反射仍可引出，反之则无。但有时镫骨弓骨折、听骨链异常连接，声反射仍能引出。双侧传导性听力损失的所有声反射均无法引出。（2）感音神经性听力损失：感音神经性听力损失的
19、声反射取决于病变部位。蜗性病变是指病变局限于耳蜗。神经性是指病变位于内听道或内听道周围端以下。中枢性是指病变位于内听道以后。各种病变的声反射类型病变类型对侧同侧蜗性（单侧）患耳(+)健耳(+)患耳(+)(重振)健耳(+)(重振)神经性（单侧）患耳(+)健耳(+)患耳(-)或阈值升高健耳(-)或阈值升高中枢性（单侧）患耳(-)健耳(+)健耳(-)患耳(+)健耳(-)健耳(+)患耳(+)患耳(+)重振现象在声反射测试中表现为声反射阈与纯音听阈之差小于60dB。此为耳蜗性病变所特有。也是重振的客观指标。在耳蜗性听力损失中，声反射是否引出不仅取决于刺激耳的听力损失程度，而且还取决于其是否有重振。在中枢
20、性听力损失中第一种声反射类型为典型的中枢病变。而第二种声反射类型为上橄榄复合体病变。声反射通路仅达到脑干水平，因此反映该平面以上听觉通路病变不影响声反射。2、听敏度预估根据声反射阈预估听敏度，在听力正常者及极重度听力损失者二者符合率较高，而中度及重度听力损失者二者符合率低，可能与重振有关。3、伪聋的鉴别如果纯音听阈与声反射阈的差值(15dB时应考虑行为听阈的真实性。因有些耳蜗性病变出现重振，声反射阈降低，所以不能以声反射阈推断行为听阈，只能以此法对伪聋定性。4、面神经功能测试当面神经病变位于镫骨肌支以上时，声反射消失，而病变位于镫骨肌支以下时，声反射存在。声反射测试还可用于面神经疾患预后监测。
21、声反射的重新出现早于面肌功能恢复。5、助听器评估声反射阈接近于不舒适阈。对于不能表述听觉感受者可用声反射来评估助听器的增益和最大声输出设置是否合适。以普通语声为刺激声，戴助听器对侧耳为指示耳，如果出现声反射说明助听器增益过大，大声音喊话时出现声反射，说明最大声输出过大。声导抗测试可以应用于鼓膜完整及穿孔的咽鼓管功能的测试。(一)鼓膜完整的咽鼓管功能测试鼓膜完整时，吞咽动作通过咽腭肌肉改变咽鼓管状态从而改变中耳的压力，因此结合吞咽动作进行动态观察鼓室声导抗峰压的变化，可以了解咽鼓管功能。(二)鼓膜穿孔的咽鼓管功能测试由于鼓膜穿孔，如果将外耳道密封并加正压或负压，正常咽鼓管会通过吞咽动作最终使其两
22、侧压力达到平衡。因此此测试又称正负压平衡测试。1、新生儿及学龄及学龄前儿童听力筛查儿童鼓室声导抗的形态与成人是一样的，有许多新生儿在以226Hz作为探测音时，其鼓室声导抗呈w型，但不久以后就转变为与成人一样。鼓室声导抗的幅度在出生后几小时似乎比较大，但总的来说无年龄差异。由于儿童是中耳炎的高发人群，所以鼓室声导抗的峰压是较敏感的指标。鼓室声导抗客观、准确、快速，对操作人员的技术要求较低，所以是理想的听力筛查工具，结合行为方法可以提高诊断听力损失类型和程度的正确率。声导抗筛查的内容包括鼓室声导抗和声反射。它们的通过标准分别为：-l00daPa和l000Hz100dBHL能引出声反射。2、听力学诊
23、断用于成人的鼓室声导抗、声反射及咽鼓管功能和各项诊断性测试同样也适用于儿童，而且由于它的客观性，在儿童的应用更具有优越性。3、鼓膜置管及咽鼓管功能测试应用声导抗可以了解鼓膜置管的状态。如果静态声顺的数值特别大，提示鼓膜置管通畅；而如果静态声顺的数值与外耳道体积一致(大约0.51.5cc)，说明鼓膜置管堵塞。当证实鼓膜置管通畅时，可以进行咽鼓管功能测试，这对于医生决定是否撤除鼓膜置管很有价值，因为如果测试提示咽鼓管功能不良时，就不能撤除鼓膜置管。5、助听器客观评估一般地，声反射阈和响度不舒适级大致在同一声音强度。感音神经性听力损失的病人经过助听器放大的声音不能超过声反射阈以上5-10dB，否则病
24、人会拒绝助听器。作法是以70dBSPL给出言语测试声，即相当于一般言语声的强度，在戴助听器的对侧耳塞入声导抗探头，助听器的音量控制置于最大，调整增益旋钮，直到出现声反射的位置上并固定。此位置即为该病人的增益设置。6、听敏度预估：通过纯音和宽带噪声的声反射阈的关系可以推算出行为听阈。总结：听力检测的类型与优缺点简单的说，听力检测分为行为测听（主观测听）和客观测听两大类。常见的行为测听有听性反射（新生儿3个月的孩子）、视觉强化测听（6个月2岁的孩子）、游戏测听（35岁的孩子）、纯音测听（5岁以上）、音叉检查、语声测试、言语测听等；客观测听有摇篮床测听（新生儿3个月的孩子）、耳声发射（OAE）、听性
25、脑干反应（ABR）、多频稳态诱发电位（ASSR）、40赫兹相关电位、声导抗测试等。纯音测听：最常见的测试方法，也是我们目前验配助听器的最主要的依据。它需要在安静的环境中进行，并且对测试人掩蔽的应用：测骨导时应常规掩蔽。我们常用的方法是同频率听阈20相差40分贝时，对侧耳应加掩蔽，此时掩蔽方法为加55分贝噪音。在测气导时，同频率听阈相差40分贝以上时，对侧耳应加掩蔽，为防止测骨导时偷听，这种情况应骨导也加掩蔽。加掩蔽方法常规为加55分贝噪音。（掩蔽时应与病人说明，左或右耳会人为加一些噪音，请您注意听右或左耳的声音。）员有一定的要求，需要经过专门的培训。耳声发射：OAE，检测内耳外毛细胞功能，只是
26、筛查，不能诊断脑干电位：ABR，仅代表纯音听力24KHz范围的听敏度；只要脑干有反应，听力就不会超过80分贝（HL），所以脑干能测出数值的听力就不会太差。40赫兹相关电位：40HzAERP，优点：在清醒状态下，客观阈值更接近行为阈值；能反映不同频率残余听力情况。缺点：受睡眠状态的影响较大；全频测试时，费时较多。声导抗测试：检测中耳功能，一般听力超过40分贝就引不出镫骨肌反射。多频稳态：ASSR，优点：不受睡眠状态的影响；能够分频测试；可同时对双耳的8个频率进行测试，节省了时间；结果的判定由计算机识别，更具有客观性；通过预设程序，可以直接将客观测试结果转换成听力图。缺点：清醒状态下，反应阈值较高；双耳多个频率同时测试时，稳定性欠佳；对于听力损失严重的比较准确，听力较好的反而准确率不好。.
