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1、原发性肺癌诊疗概述DiagnosisAndTreatmentSummarizePrimaryLungCancer前言1原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年，我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），肺癌发病率为35.23/10万。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万，占恶性肿瘤死因的24.87%占恶性肿瘤新发病例的19.59%前言1高危因素吸烟史（现在和既往）氡暴露史职业史患癌史肺癌家族史烟雾接触史（被动吸烟暴露）疾病史（慢阻肺或肺结核）前言1风险状态高危组年龄5574岁，吸烟史30包/年，戒烟史15
2、年（1类）或年龄50岁，吸烟史20包/年，另外具有被动吸烟除外的各项危险因素（2B类）中危组年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包/年，无其他危险因素。低危组年龄50岁，吸烟史1，2cmT1c肿瘤最大径2，3cmT2T2a肿瘤最大径3，4cm肿瘤最大径3，5cm；侵犯主支气管，但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或肺不张。T2b肿瘤最大径4，5cmT3肿瘤最大径5，7cm侵犯以下器官：胸壁（肺上沟瘤）、膈神经、心包；全肺肺叶肺不张；同一肺叶出现孤立性癌结节T4肿瘤最大径7cm侵犯以下器官：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节分期8N分期内容
3、N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及。N2同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结有转移N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移分期8M分期内容M0无远处转移M1M1a局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液，心包积液，或胸膜结节），以及对侧肺叶出现癌结节。远处转移M1b远处器官单发转移灶M1c多个或单个器官多处转移分期8T/M分期分期亚组亚组N0N1N2N3T1T1aA1BABT1bA2BABT1cA3BABT2T2aBBABT2bABABT3BABCT4AABCM1M1aAAAAM1bAAAAM1cBBBB治疗9治疗
4、原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则。患者的机体状况肿瘤的病理组织学类型和分子分型侵及范围发展趋向手术化疗放疗分子靶向延长生存时间提高生存率控制肿瘤进展改善生活质量根据有计划合理目的外科治疗原则解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成。充分评
5、估决定手术切除的可能性并制订手术方案。外科治疗10外科治疗原则根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。外科治疗10电视辅助胸腔镜外科(video-assistedthoracicsurgery，VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。外科治疗原则通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。完全性
6、切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9组淋巴结和周围软组织。外科治疗10外科治疗原则肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能
7、保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和期的NSCLC患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。外科治疗10手术适应证I、期和部分A期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。部分期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。外科治疗10手术禁忌证全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。绝大部分诊断明确的期、大部分B期和部分A期NSCLC。外科治
8、疗10放射治疗放射治疗11根治性放疗姑息放疗辅助放疗预防性放疗放疗的原则根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。放射治疗11放射治疗9Karnofsky评分内容100健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征90能正常活动有轻微症状和体征80勉强可进行正常活动，有一些症状和体征70生活可自理，但不能维持正常生活和工作60生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作50生活大部分不能自理，经常治疗和护理40生活不能自理，学专科治疗和护理30生活完全失去自理能力，
9、需要住院和积极的支持治疗20病情严重必须接受支持治疗10垂危，病情急剧恶化，临近死亡0死亡Karnofsky评分又称KPS百分法放射治疗11放疗的原则放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。放射治疗11治疗效果放射治疗的疗效评价按照 WHO 实体瘤疗效评价标准 (responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST)进行放射治疗11治疗效果评价内容目标病灶的评价完全缓解（CR）所有目标病灶消失部分缓解（P
10、R）目标病灶最长经之和与基线状态比较，至少减少30%病变进展（PD）目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶病变稳定（SD）介于部分缓解和疾病进展之间非目标病灶的评价完全缓解（CR）所有非目标病灶消失和肿瘤标记物恢复正常未完全缓解/稳定（IR/SD）存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标记物，持续高于正常值病变进展（PD）出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成放射治疗11药物治疗化 疗 的 适 应 证 为
11、： 美 国 东 部 肿 瘤 协 作 组 (Eastern CooperativeOncologyGroup,ECOG)体力状况（performancestatus，PS）评分2分，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗，PS评分可放宽到3分。鼓励患者参加临床试验。药物治疗12肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握治疗的适应证，在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。药物治疗药物治疗12分级内容0正常活动1症状轻，生活自理，能从事轻体力活
12、动。2能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床时间不超过50%。3肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，部分生活自理。4病重，卧床不起。5死亡。Zubrod-ECOG-WHO评分Zubrod-ECOG-WHO评分既ZPS5分法晚期NSCLC患者的药物治疗一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见（表2、3）。药物治疗12晚期NSCLC患者的药物治疗药物治疗12晚期NSCLC患者的药物治疗二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因
13、敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗（表4）。药物治疗12不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的物治疗推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。药物治疗12术后辅助治疗完全切除的期NSCLC患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的IB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径4cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。辅助化疗一般在术后3-4周开始，患者术后体力状况
14、需基本恢复正常。药物治疗12新辅助化疗对可切除的期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2-4周进行。药物治疗12化疗的原则Karnofsky功能状态评分2分的患者不宜进行化疗。白细胞3.0109/L，中性粒细胞1.5109/L，血小板6109/L，红细胞21012/L，血红蛋白8.0g/dl的患者原则上不宜化疗。患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。药物治疗12药物治疗药物治疗12分级内容0正常活动1症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。2能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床时间不超过5
15、0%。3肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，部分生活自理。4病重，卧床不起。5死亡。Zubrod-ECOG-WHO评分Zubrod-ECOG-WHO评分既ZPS5分法治疗目标是实现镇痛效果和副作用间的最佳平衡。镇痛药物可缓解80%以上患者的癌痛，少数患者可能需要非药物镇痛手段，包括外科手术、放疗止痛或神经阻断，故应动态评估镇痛效果，积极开展学科间的协作。姑息治疗14镇痛姑息治疗14基本原则：WHO三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则，其主要内容包括下述5个方面：首选口服给药：应尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服是首选给药途径，可酌情考虑透皮吸收、皮下注射或静脉输注等途径给药。按阶
16、梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，如可待因、曲马多；重度疼痛选择强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。低剂量强阿片类药物也可用于治疗中度疼痛。按时给药：适于慢性持续性癌痛，按时给药后患者出现爆发性疼痛时，还应及时给予镇痛治疗，建议选择起效快的即释型药物。镇痛姑息治疗14个体化治疗：制订止痛方案前应全面评估患者的一般情况，如基础疾病、心肝肾功能、伴随症状和合并用药等，选择适宜的药物和剂量。注意细节：镇痛治疗时的细节是指可能影响镇痛效果的所有因素。要重视疼痛评估获得的信息，要关注患者的心理、精神、经济状况、家庭及社会支
17、持等因素。呼吸困难姑息治疗14是晚期肿瘤患者最常见的症状之一。晚期肿瘤患者中70%可有呼吸困难，肺癌患者死亡前90100%有呼吸困难。呼吸困难是主观的呼吸不适感，患者的主诉是诊断的金标准。呼吸困难临床表现为呼吸频率、节律和幅度的改变，严重者还有濒死感，恐惧和焦虑均会加重呼吸困难。应充分认识到肺癌患者呼吸困难的复杂性，尽可能祛除可逆病因。可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗；慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素；上腔静脉和支气管阻塞者应用糖皮质激素、放疗或置入支架等；胸腔积液时给予胸腔穿刺引流术等。诊疗流程和随访15门诊拟诊肺癌患者影像学检查排除诊断可切除性评估随访转移复发肿瘤相关标志物组织病理学检查可切除不可切除明确诊断和TNM分期放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗肺癌诊断与治疗的一般流程图诊疗流程和随访15随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后2年内每3-6个月随访1次，2-5年内每半年随访1次，5年后每年随访1次。本文摘自中华肿瘤杂志2015年1月第37卷第1期。请各位老师同学批评指正Thanks
