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1、有机磷杀虫药中毒1.有机磷杀虫药中毒概况：n有机磷农药中毒占急诊中毒的有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%49.1%，居各种，居各种中毒之首中毒之首n在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%83.6%n国外经验表明国外经验表明, ,推广急性有机磷农药中毒标准推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施概 述 2.有机磷杀虫药理化性质n有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味有蒜味n难溶于水，不易溶于多种有机溶剂难溶于水，不易溶
2、于多种有机溶剂n在碱性条件下易分解失效在碱性条件下易分解失效n较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式有机磷的化学结构式 PYOXRRO常见的有机磷杀虫剂 剧毒类剧毒类（LD5010mg/kgLD5010mg/kg）中度毒类中度毒类 （LD50 LD50 在在100100 1000mg/kg1000mg/kg） 高毒类高毒类 （LD50LD50在在1010100mg100mg /kg/kg） 低毒类低毒类 （LD50 LD50 在在10001000 5000mg/kg5000mg/kg）甲拌磷（3911）内吸磷（1059）对硫磷（1605
3、）毒鼠磷乐果敌百虫乙酰甲胺磷杀蝗松久效磷甲基对硫磷甲胺磷敌敌畏稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）马拉硫磷（4049）录硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）病 因使用性中毒生活性中毒生产性中毒毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各脏器迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少肌肉和脑最少主要在肝内代主要在肝内代谢进行生谢进行生物转化物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增强氧化后毒性反而增强吸收后吸收后6 61212小时血中浓度达高峰小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄通过肾由尿排泄 4 48 8小
4、小时时后后完完全全排排出出体体外外 Kid-neyLiverKid-ney乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图中毒机制有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶有机磷杀虫药有机磷杀虫药+磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱乙酰胆碱蓄积蓄积降解受阻降解受阻胆碱能神经先兴奋后抑制胆碱能神经先兴奋后抑制毒蕈碱毒蕈碱样症状、样症状、M样症样症状状烟碱样烟碱样症状、症状、N样症样症状状中枢神经中枢神经系统症状系统症状中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制
5、乙酰胆碱酯酶的活性抑制乙酰胆碱酯酶的活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡临床表现n急性胆碱能危象：急性胆碱能危象： 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms) 烟碱样症状烟碱样症状 (nicotinic symptoms) 中枢神经系统症状中枢神经系统症状n中间型综合征（中间型综合征（intermediate syndrome) n迟发性神经病迟发性神经病( (delayed polyneuropathy)胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受体名称受体亚型受体亚型分分布布毒蕈碱毒蕈碱(M）
6、型受体）型受体M1腺体，胃黏膜腺体，胃黏膜M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3腺体、平滑肌、脑腺体、平滑肌、脑烟碱（烟碱（N）型受体）型受体N1（神经元型）（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经节后神经元胞体上、中枢神经神经N2（肌肉型）（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）运动终板（神经肌肉接头）突突触后膜触后膜毒蕈碱样症状n副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强n临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕腹泻、大小便
7、失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡烟碱样症状n乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）（面、眼睑、舌、四肢） 全身肌肉强直性痉挛全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭n乙酰胆碱刺激交感节后纤维乙酰胆
8、碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等中间型综合征n与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经- -肌肉接头处肌肉接头处突触后功能有关突触后功能有关n常发生在急性中毒症状恢复后常发生在急性中毒症状恢复后1-41-4天天n表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌
9、瘫痪吸肌瘫痪n通常通常4-184-18天缓解，严重者发生呼衰死亡天缓解，严重者发生呼衰死亡迟发性多发性神经病n多在急性中毒症状消失后多在急性中毒症状消失后2-32-3周发生周发生n出现感觉、运动型多发性神经病变表现出现感觉、运动型多发性神经病变表现n主要累及肢体末端主要累及肢体末端, ,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩n与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关中毒后反跳：中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶
10、化，重新出现有机磷急性中周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。 与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药新吸收或解毒停药过早所致。过早所致。局部损害：局部损害：局部损害：局部损害：过敏性皮炎，局部刺激症状。过敏性皮炎，局部刺激症状。过敏性皮炎，局部刺激症状。过敏性皮炎，局部刺激症状。其他表现其他表现实验室检查n全血胆碱脂酶活力测定（全血胆碱脂酶活力测定（ChEChE）（正常值）（正常值100%100%） 轻度中毒：轻度中毒：50%50%70%70% 中度中毒：中度中毒：
11、30%30%50%50% 重度中毒：重度中毒：30%30%以下以下 n毒物分析：呕吐物、首次洗胃液毒物分析：呕吐物、首次洗胃液n尿中有机磷代谢产物的测定尿中有机磷代谢产物的测定诊断与鉴别诊断n毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史n典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、 腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等n实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定n除外中暑、急性胃肠炎、脑炎除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别
12、必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒了解有无其它杀虫剂混合中毒有机磷农药急性中毒的诊断依据（1）、有确切的有机磷农药接触史；（2）、患者衣物、呕吐物或皮肤有类似大蒜样臭味；（3）、出现有机磷农药急性中毒的症状和体征；（4、）全血胆碱酯酶活性明显下降。急性轻度中毒急性轻度中毒 短时间内接触较大剂短时间内接触较大剂量有机磷农药后，在量有机磷农药后，在2424小时内出现较小时内出现较明显的毒蕈碱样症状和中枢神经系统明显的毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，如头晕、头痛，乏力、恶心、症状，如头晕、头痛，乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳
13、孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性在在50%-70%50%-70%。急性中度中毒急性中度中毒 在轻度中毒在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性在碱酯酶活性在30%-50%30%-50%。急性重度中毒急性重度中毒 除上述胆碱能兴奋或危象的除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一：表现外，具有下列表现之一：A A、肺水肿；、肺水肿；B B、昏迷；昏迷；C C、呼吸衰竭；、呼吸衰竭；D D、脑水肿。全血或红、脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性在细胞胆碱酯酶活性在30%30%以下。以下。
14、中毒程度的判定 目的目的-决定解毒剂的首次剂量决定解毒剂的首次剂量n轻度中毒：轻度中毒：以以M M样症状为主，样症状为主， C Ch hE E活性活性70%70%50%50%n中度中毒：中度中毒：M M样症状加重，出现样症状加重，出现N N样症状，样症状， C Ch hE E活性活性50%50%30%30%n重度中毒重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿，呼吸肌麻痹和脑水肿， ChE ChE活性活性 30%30%中间期肌无力综合征中间期肌无力综合征 在有机磷农药急性中毒后在有机磷农药急性中毒后1-41-4天，患者急性中毒症状基本消
15、失天，患者急性中毒症状基本消失或明显缓解，意识清晰，出现肌或明显缓解，意识清晰，出现肌无力为主的临床表现。在轻症患无力为主的临床表现。在轻症患者，表现为屈颈肌和四肢肌肉无者，表现为屈颈肌和四肢肌肉无力。重症患者表现为呼吸肌麻痹。力。重症患者表现为呼吸肌麻痹。治 疗n紧急处理紧急处理n清除毒物清除毒物n应用解毒药应用解毒药（1 1）胆碱酯酶复能药）胆碱酯酶复能药（2 2）抗胆碱药）抗胆碱药n对症处理对症处理n血液净化治疗血液净化治疗治疗治疗治疗治疗紧急处理n重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气， 清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧清除气道分泌物，保持
16、气道通畅，给氧n脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素清除毒物 离开现场离开现场 清理毒物清理毒物 清洗皮肤 洗胃 导泻注意：洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）解毒治疗解毒剂种类：解毒剂种类： 复能药（重活化剂）复能药（重活化剂） 抗胆碱药抗胆碱药 复方制剂复方制剂解毒剂应用原则：解毒剂应用原则：早期、足量早期、足量 联合、重复联合、重复胆碱酯酶复能药n肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 n常用药物：解磷定常用药物：解
17、磷定PAM-IPAM-I，氯磷定，氯磷定PAM-CLPAM-CL 双复磷双复磷DMO4 DMO4 ，双解磷，双解磷TMB4TMB4n胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显nPAM-IPAM-I、PAM-Cl PAM-Cl 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好nDMO4 DMO4 敌百虫、敌敌畏疗效好敌百虫、敌敌畏疗效好抗胆碱药n阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚
18、期呼吸肌麻痹无效样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效n应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用n阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留昏迷，尿潴留n治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失复方制剂 解磷注射液解磷注射液n是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活
19、化剂组成的新型复方制剂胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂 阿托品阿托品3mg3mg、氯、氯磷定磷定400mg400mg、苯那辛、苯那辛3mg3mgn能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用胆碱能受体的作用n轻度轻度1/21/21 1支，中度支，中度2 2支，重度支，重度3 3支，支，im or iv im or iv ，重复用，重复用药药3 35 5次次解毒治疗方法长 托 宁新型选择性抗胆碱药通用名：盐酸戊乙奎醚注射液通用名：盐酸戊乙奎醚注射液长托宁抗胆碱作用的选择性 证实长托宁主要选择性作用于证实长托宁主要选择性作用于M
20、 M受体亚型受体亚型M M1 1、M M3 3，对，对M M2 2无无明显作用明显作用 长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等 对心脏或神经元突触前膜对心脏或神经元突触前膜M M2 2受体无明显作用受体无明显作用 与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少药次数少；病程短、用药总量少 对症治疗n保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能n肺肺水水肿肿时时用用阿阿托托品品，休休克克时时用用升升压压药药，脑脑水水肿肿时时用用脱脱水水剂
21、和糖皮质激素治疗剂和糖皮质激素治疗n抗心律失常及营养心肌治疗抗心律失常及营养心肌治疗n正正确确氧氧疗疗，必必要要时时气气管管插插管管或或气气管管切切开开应应用用人人工工呼呼吸吸机机治疗治疗血液净化治疗（1 1）血液净化的适应证）血液净化的适应证n重度中毒症状伴有异常生命体征重度中毒症状伴有异常生命体征n中毒药物、毒物达致死量者中毒药物、毒物达致死量者n药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态n原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径n中毒临床症状重，一般治疗无效中毒临床症状重，一般治疗无效n已知延迟性毒性的
22、毒物中毒，即使未出现重度中毒症已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者状者（2 2）血液灌流）血液灌流n血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收质被吸收n进行中要使用抗凝剂进行中要使用抗凝剂n血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等换树脂等n血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物n血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等剂等血液灌流装置停药及出院标准n中毒症状基本消失和全血中毒
23、症状基本消失和全血ChEChE活力恢复至活力恢复至60%60%以上（含以上（含60%60%）, ,可停药观察可停药观察n停药停药12122424小时小时, ,如如ChEChE活力仍保持在活力仍保持在60%60%以上以上, ,可考虑可考虑出院出院其他杀虫药n1、氨基甲酸酯类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药n2、拟除虫菊酯类杀虫药、拟除虫菊酯类杀虫药n3、有机氮类杀虫药、有机氮类杀虫药n病案分析病案分析n患者，女性，患者，女性，18岁，因神志不清，流涎，气促岁，因神志不清，流涎，气促30min入院。患者因与其母争吵后自闭房内，约入院。患者因与其母争吵后自闭房内，约30min后被家人发现倒地，神志不清，呕
24、吐，大量后被家人发现倒地，神志不清，呕吐，大量流涎，气促，大小便失禁。遂送来诊。体查：流涎，气促，大小便失禁。遂送来诊。体查：T36，P60次次/min，R30次次/min，BP80/50mmHg，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐物有大蒜样臭味，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐物有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中水泡音。及大量大、中水泡音。HR60次次/min，心
25、音低钝，心音低钝，心律规整，未闻杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，心律规整，未闻杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生理反射存在，病理反射未引出。该患者可颖的诊断理反射存在，病理反射未引出。该患者可颖的诊断？该如何处理？该如何处理？n病案解析病案解析n年轻女性，有明确的中毒病史和典型的中毒症状和年轻女性，有明确的中毒病史和典型的中毒症状和特征，特征，M样症状、样症状、N样症状和中枢神经系统症状。样症状和中枢神经系统症状。根据这些特点，诊断为急性有机磷药中毒（重度）。根据这些特点，诊断为急性有机磷药中毒（重度）。应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品10mg，随后，随后5mg静注静注1030min一次，氯解磷定一次，氯解磷定2g稀释后静注稀释后静注3060min一次。插胃管用生理盐水一次。插胃管用生理盐水反复洗胃，直至洗出液澄清为止。并予活性炭反复洗胃，直至洗出液澄清为止。并予活性炭100g口服吸附毒物，每口服吸附毒物，每4h一次哐硫酸钠一次哐硫酸钠1520g导泻。导泻。脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗化治疗
