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1、创伤与战伤创伤与战伤创伤创伤: 指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因子:致伤因子:机械、物理、化学、生物因素(虫、蛇、犬咬伤)等。战伤:战伤:在战争条件下所发生的损伤。第一节第一节 创伤分类创伤分类(一)按致伤原因和有无伤口分类(一)按致伤原因和有无伤口分类1.开放性损伤:皮肤或粘膜有破损(1)擦伤:致伤物与受伤表面切线运动,渗出、轻度炎症反应。(2)撕裂伤:皮肤受强作用力牵拉。伤口不规则,潜行性剥脱,创面暴露,沾染重。(3)挫裂伤:钝性暴力冲击组织破裂。伤口呈放射状,组织细胞挫灭伤重。(4)切伤和砍伤:锐器,伤口整齐,深部血管、神经、肌腱受伤,可并发骨折。(5)刺伤:
2、尖锐器具,伤口小而深,可伤及内脏、大血管、神经干,伤情隐蔽。(6)火器伤:伤道有特征性病理区。 2.闭合性损伤:闭合性损伤: 皮肤、粘膜完整(1)挫伤:钝器或钝性暴力,青紫、肿胀、血肿,肠壁挫伤、脑挫伤。(2)挤压伤:重物长时间挤压,肿张严重、循环障碍、肾衰。(3)扭伤:机体动力失衡,关节受牵引力所致。青紫、肿胀,关节半脱位、关节囊、韧带、肌腱损伤。(4)关节脱位:暴力牵引或动力失衡。(5)冲击伤(爆震伤):高压、高速冲击波。 (二)按受伤部位分类按受伤部位分类:颅脑、颌面、脊柱脊髓、胸腹、骨盆、 上下肢。多发伤多发伤:同一致伤原因造成两个系统以上的组织或器官的严重创伤。复合伤:复合伤:两种或
3、两种以上原因引起的创伤。(三)按伤情分类按伤情分类:重伤:严重休克、呼吸、循环、意识障碍。中等伤:四肢骨折、广泛软组织伤。轻伤:轻撕裂伤、扭伤等,不影响生命,不需住院。第二节第二节 创伤的病理与临床创伤的病理与临床 病理病理 1.局部变化:各种细胞因子参与下所发生的创伤性炎症、细胞增生和组织修复。2.全身反应:机体对各种刺激因素的防御、代偿、应激反应,调节主要器官功能、恢复内环境的稳定,加速损伤的修复。(一)局部反应(一)局部反应1.组织损伤局部充血、渗出红、肿、热、痛。2.渗出液:纤维蛋白原、白细胞 纤维蛋白原:纤维蛋白 充填裂隙、细胞增生的网架。 白细胞: 肥大细胞炎症介质早期炎症。 嗜中
4、性粒细胞化学趋化、渗出、舌噬清除细菌、 坏死组织。 单核细胞巨噬细胞舌噬:坏死组织、异物生物清 创。(二)全身性反应(二)全身性反应1.神经内分泌:创伤下丘脑-垂体轴、交感神经-肾上腺髓质轴应激反应:促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素. 低血容量肾血流量 肾素-血管紧张素肾 上腺皮质醛固酮.2.代谢变化:创伤机体静息能量消耗 糖原、蛋白质、脂肪分解:提供能量、蛋白质。 创伤消瘦、体重.体液代谢:尿量、钠排出维持细胞外液容量. Vitc、b1、p从尿中排出.(三)免疫反应变化(三)免疫反应变化1.免疫功能:免疫球蛋白、补体.2.严重创伤休克抑制体液和细胞免疫、抑制巨噬细胞和嗜中性粒细胞的吞噬
5、作用.创伤后防治并发感染、败血症.临床表现临床表现1.疼痛:活动,制动,2-3d ,疼痛不减轻或加 重可能并发感染,严重创伤、休克疼痛不明显.2.肿胀:皮下瘀斑、血肿,挤压伤肿胀范围大,皮肤紧张度高,2-3w后消退。3.功能障碍:骨折、关节脱位肢体功能障碍,脑外伤意识,肠穿孔腹膜炎呕吐、腹胀、肠麻痹。4.组织损伤:伤口、创面,注意合并神经、血管、内脏伤。(二)全身表现(二)全身表现一般表现:低热渗血、组织分解产物。高热脑损伤、感染。 并发症并发症1.感染:开放伤:化脓性感染,闭合伤:肠道、呼吸道、肺部感染. 特殊感染:破伤风、气性坏疽.2.创急性体克:重度创伤常见的死亡原因,低血容性休克。3.
6、挤压综合症:挤压肌肉缺血、坏死肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰。4.多糸统器官衰竭:急性肾衰、ARDS、应激性溃疡、中枢神经糸统衰竭。死亡率高,预防为主。诊断诊断(一)病史:(一)病史:1.致伤原因、时间、部位、姿势。2.伤后出现的症状及演变。3.处理及处理时间。4.既往史。(二)全身检查二)全身检查1.体温、呼吸、脉搏、血压,神志、面色、体位。2.危重、多发伤病人(1)ABCDEF程序:Airway气道. Breathing呼吸.Circulation血容量、心脏功能.Disability神经糸统.Exposure暴露 Fracture骨折(2)撞击诊断计划程序CRASH PLANCardiac
7、心脏、Respiratory呼吸、Abdomen腹部、Spine脊柱Head头颅、Pelvis骨盆、Limp肢体、Arteries动脉、Nerves神经(三)局部检查:1.注意局部形态改变、解剖差异、功能丧失。2.确定部位、性质、程度、范围。3.伤口、创面,形状、大小、深浅、出血、渗出物、外露组织、沾染、异物、伤道位置。 (四)辅助检查1.化验检查2.穿刺和导管检查3.影像学检查4.其它 (五)严密观察伤情变化创伤严重程度的测定创伤严重程度的测定1创伤指数记分法:最常用2CRAMS记分法3创伤简明定级标准4创伤严重度记分法第三节第三节 创伤的救治创伤的救治一.急救急救:ABC支持 Airway
8、-气道. Breathing-呼 吸.Circulation-心脏.(一)解除窒息、呼吸机能障碍(二)立即有効止血、维持循环功能(三)严密包扎伤口、保护脱出的脏器(四)固定骨折、防止继发性损伤二二.一般处理一般处理(一)体位和局部制动(二)软组织损伤的处理(三)防治感染:抗生素、T.A.T(四)营养支持(五)维持体液平衡(六)对症处理三三.伤口处理伤口处理开放伤的处理原则:早期清创变开放伤为闭早期清创变开放伤为闭 合伤合伤.1.1.清洁伤口清洁伤口: 缝合后可一期愈合。2.2.污染伤口污染伤口 :指沾染细菌但未发展成感染.目的:目的:清除坏死失活组织、异物、血块,彻底止血,将污染伤口变清洁伤口
9、,防感染,争取伤口一期愈合。 时机时机 :争取争取6-86-8h内清创,头面部可延至内清创,头面部可延至 8-128-12h.3.感染伤口:最常见的感染:化脓性感染,保持引流通畅,小伤口换药可愈合,大伤口感染控后,肉芽组织新鲜,可作二期缝合或植皮.特殊感染:破伤风、气性坏疽.(二)影响创伤愈合的因素(二)影响创伤愈合的因素1.抑制损伤性炎症:抗癌药、激素、放射线。2.破坏或抑制胞增生:感染、缺血。3.干扰胶元纤维形成:感染、贫血、维生素c 缺乏、肝功低下。4.抑制伤口收缩:糖尿病。 全身因素:年龄、营养、内分泌、药物。 局部因素:感染、异物、血运、制动及处理措施。第四节第四节 清创术清创术1.
10、 目的:目的: 清除坏死失活组织、异物、血块,彻底止血,将污染伤口变清洁伤口,防感染,争取伤口一期愈合。2. 时机时机 :争取争取6-86-8小时内清创,头面部小时内清创,头面部 可延至可延至8-128-12小时。小时。术前准备术前准备(1)全身、局部检查,辅助检查(2)休克、重要脏器伤优先处理(3)早期应用抗菌素、T.A.T(4)备血(5)选择麻醉 (6) 选用充气止血带步骤与方法步骤与方法(1)皮肤清洗、伤口冲洗)皮肤清洗、伤口冲洗 (2)扩大和清创伤口 伤伤口口延延长长:沿皮纹、纵轴一致,关节部“S”形切开。清创由浅入深、先外而内、分片分层切除、彻底止血,远离伤道的金属异物可暂不取出。(
11、3)组织处理原则)组织处理原则皮肤:皮肤: 皮缘切除2-3mm,头、面、手、外阴可不切除。皮下组织筋膜皮下组织筋膜 : 切除失活组织,筋膜作 “十十”字或“I I” 形切开.肌肉:肌肉:失活的肌肉颜色暗红、失去张力、失活的肌肉颜色暗红、失去张力、无刺激收缩、不出血无刺激收缩、不出血。(4)缝合伤口:6-8h内清创作:一期缝合. 皮肤缺损:植皮、引流48h.火器伤:除头、面、手、外阴作定点缝合外,不作一期缝合,留作延期或二期缝合.骨骼骨骼 :去除游离小骨片,原位放回大骨片简单去除游离小骨片,原位放回大骨片简单有效的内固定,火器伤不宜作内固定。有效的内固定,火器伤不宜作内固定。肌腱:肌腱: 伤口整
12、齐的切割伤作肌腱缝合术,火器伤不作初期缝合术。神经:神经: 处理原则同肌腱。血管:血管: 修复四肢主要动脉,结扎非主要血管。(1)骨与关节,血管、神经、肌腱 伤用石膏国定。(2)维持适当体位,抬高伤肢。(3)抗菌素、T.A.T。(4)观察全身情况,防治并发症。 (5)观察伤肢血管情况。术后处理术后处理(五)复合伤、多发伤及处理原则五)复合伤、多发伤及处理原则1.分清主次,按ABC顺序.2.按照对生命威胁的程度,合理安排手术次序:a.开放胸部伤、大出血、颈部伤、严重脑外伤应紧急处理.b.不致立即威胁生命的严重伤,可待走命体征平稳后手术.C.一般外伤择期处理 (六)功能锻炼 不影响组织修复的前提下
13、,积极功能锻炼,促进早日康复.第五节 战伤分类和急救战伤分类战伤分类1.按致伤武器:按致伤武器:火器伤多见、刃器伤、化学武器伤、核武器复合伤。2.按受伤解剖关系:按受伤解剖关系:颅脑、颌面颈、胸背、腹腰、阴臀、上肢、下肢、多处伤,颅脑伤和多处伤多见。3.按伤口、伤道形态按伤口、伤道形态:(1)闭合伤和开放伤:皮肤和粘膜的完整(2)非穿透伤和穿透伤:体腔是否与外界相通。(3)贯通伤、盲管伤、切线伤:伤道形态4.按受伤严重程度:(1)轻伤:未伤及重要脏器,无生命危险,1个月内治愈归队。(2)中等伤:无生命危险,1-2个月治疗,遗留功能障碍。(3)重伤:重要脏器伤或多系统脏器衰竭,生命危险,2个月以
14、上治疗,严重残废。 战伤救治战伤救治(一)伤员分类:(一)伤员分类:分类的依据:伤因、伤部、伤型、伤情。区别轻重缓急,确定救治和后送次序。(二)分级救治:(二)分级救治:1.战术后方(作战区)救治:连、营救护战术后方(作战区)救治:连、营救护(1)寻找伤员,临时安置。(2)实施基本急救:防治窒息、止血、包扎、固定。(3)辐射、化学毒剂沾染作初步清洗。(4)准备安全后送。团、师(旅)救护所团、师(旅)救护所:(l)接回前方伤员、继续急救。(2)留治1-2周内可治愈归队伤员。(3)专人早期救治核武器、化学毒剂伤员。2.战役后方(兵站区)救治战役后方(兵站区)救治:组织军、兵种医院和部分地方医院,设
15、一、二线医院,多个专科,基本完成伤员治疗。3.战略后方救治战略后方救治:组织战略后方医院和地方医院,治疗来自战役后方的伤员。(三)火线的急救处理(三)火线的急救处理1.通气:原因:血块、泥土、呕吐物、昏迷舌后坠。方法:(1)指抠口咽法(2)击背法(3)托颌牵舌法:用于昏迷伤员舌后坠。2.止血:(l)指压法:临时使用,用手指压迫动脉近端。(2)加压包扎法:用于一般的伤口止血。(3)填塞法:用于肌肉、骨折端等部位渗血。(4)止血带法:用于四肢暂不能用其它方法控制出血。(a)压力适当(b)标志明显,注明时间(c)部位:大腿-上1/3,上臂-中上1/3 3.包扎:保护伤口、减少沾染、固定敷料、止血、固
16、定(1)绷带卷包扎法:螺旋形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎、帽式包扎。(2)三角巾包扎法:风帽式、燕尾式、蝴蝶式。4.固定:用于骨与关节损伤。(1)骨折有畸形应尽量矫正(2)固定范围:包括骨折处远、近两个关节(3)固定材料:夹板、木板、树枝、枪枝,自体固定法。5.搬运:(l)背(2)夹(3)拖(4)抬a保持呼吸道通畅 b保持骨折处稳定 第六节第六节 火器伤火器伤一.火器伤的致伤原理及伤道特点(一)致伤机制1.直接损伤:低速投射物-穿透、挤压、撕裂. 高速投射物-直接损伤+间接损伤.2.间接损伤:冲击波和瞬时空腔作用 弹道周围组织损伤冲击波 挤压周围组织形成空腔,负压出人口污物、细菌吸入(二
17、)伤道特点二)伤道特点a.原发伤道区:血凝块、坏死组织、血性渗液、 异物、细菌.b.挫伤区:紧靠原发伤道,数h后组织坏死,2-3d坏死组织脱落,原发伤道扩大形成继发伤道。c.震荡区:围绕挫伤区,血循环障碍组织变性、水肿、血栓形成或小灶状出血.实质性脏器原发伤道周围的组织坏死和变性较空腔脏器更为典型、明显. 4.伤道形态a盲管伤:有入口无出口. b贯通伤:有入、出口c切线伤 d反跳伤5.是否穿透体腔:穿透伤、非穿透伤6.损伤程度:轻、中、重、特重7.战伤特点:a.收容分类 b.治疗分类 c.后送分类二二.火器伤的救治火器伤的救治1.野战外科救治组织机构:分级救治(阶梯治疗) a.战术后方:连、营
18、、团、师救护所 b.战役后方:一、二线医院、中转医院 c.战略后方:后方医院、专科医院、总医院2.各级救治机构的救治任务和范围 (二)火器伤的初期外科处理)火器伤的初期外科处理 8-12h内清创,早期应用抗菌素,无明显感染24-32h仍可清创,已感染则引流、换药.特点:1.扩大伤口,充分切开深筋膜、肌膜。2.骨折不作内固定,用外固定和牵引。3.肌腱、神经伤不作初期缝合,留作二期修复。4.除头、面、手、外阴作点定缝合外,不作初期缝合留作延期或二期缝合。(三)火器伤的后续处理(三)火器伤的后续处理1.延期缝合:延期缝合: 清创术后4-7天对伤口所做的缝合。2.二期缝合二期缝合 : 清创术后8天以上的缝合,早二期8-14天,晚二期15天以上。3.早期游离植皮4.皮瓣移植