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1、ECMOECMO和心脏移植和心脏移植PPTPPT课件课件 心脏移植是终末期心脏病有效治疗方法，但由于供体缺乏，约三分之一的患者在供体等待期死亡。 HTx术后的所有并发症中，右心功能不全占50 ，而急性右心衰占术后早期死亡原因的19 。 背 景心肺机械辅助系统心脏辅助系统: 辅助类型: IABP ,ECMO,左室辅助,双室辅助 驱动泵类型:滚压泵,离心泵,轴流泵,置换泵 辅助时间:短期,中期,长期肺辅助系统: 静脉内氧合 V-V ECMOV-V ECMO 无泵型膜肺（ A-V ECMOA-V ECMO ）心肺辅助系统: V-A ECMOV-A ECMOV-A ECMOV-A ECMO ECMO的
2、优越性： 提供有效的循环支持 有效地改善低氧血症 避免长期高氧吸入所致的氧中毒 避免机械通气所至的气道损伤 对水电解质进行可控性调节驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器ECMOECMO支持中支持中病例 男 ，37岁,90Kg。 主诉：活动后心慌、气短1年，胸闷2周加重伴心悸1天 入院时患者不能平卧，呼吸急促，双肺及湿啰音，阵发室速，同步电复律后恢复窦性心律。入院后5小时患者出现烦躁，继而谵妄，口唇四肢发绀，大汗，端坐呼吸。血压进行性下降，间断推注肾上腺素效果差，无尿，代谢性酸中毒难以纠正。 两肺满布湿啰音，SpO2持续下降，最低达65。UCG示双室扩大,二尖瓣返流，三尖瓣返
3、流,EF31%。 病 例 1诊断： 急性限制性心肌病 心源性休克 肺部感染 呼吸衰竭 代谢性酸中毒。 病 例 1 会诊认为药物治疗无法控制急进性心衰；呼吸衰竭和代谢性酸中毒难以纠正；需紧急机械循环支持,等待心脏移植。 病 例 1 ICU紧急建立ECMO，全麻下股动、静脉插管，A-V模式运行，初始运行流量45mL/kgmin。 ECMO辅助48h后，血流动力学平稳，血气改善。ECMO辅助4天后，SpO2 99，X线示肺水肿明显改善。病 例 1 逐渐减少血管活性药用量，患者循环呼吸平稳,呼吸机参数维持低水平，ECMO流量逐渐减至25mL/kgmin辅助。 ECMO支持第5天等到供体心脏，携带ECM
4、O进入手术室。全量肝素化后停止ECMO ，建立CPB, 在体外循环下成功进行心脏移植，术后1月出院。 病例病例1 治疗治疗过程示意图心源性休克ECMO支支持持治治疗疗内环境及血流动力学稳定ECMO转转为为CPB心心脏脏移移植植 女，15岁,45Kg主诉：活动后胸闷、咳嗽、气短、双下肢水肿7个月，加重不能平卧4个月。 入院胸片示双室增大，C/T0.74，UCG示EF25%，双室扩大。化验检查GPT980U/L GOT224U/L CK297IU/L CK-MB57IU/L LDH4511IU/L LDH11015IU/L。诊断:扩张型心肌病，心脏扩大，心功能级，肺部感染，急性肝功能不全。 病 例
5、 2 入院后给予支持治疗、抗感染、保肝治疗。 入院后1天突然抽搐、意识丧失，室颤，立即行心脏胸外按压、同步电复律，恢复窦性心律，意识恢复，后仍反复室速室颤，血压难以维持。 会诊认为药物治疗难以控制心衰和呼衰，代谢性酸中毒难以纠正，为机械循环支持的适应症,紧急行ECMO辅助治疗，ECMO前CPR时间70min。 病 例 2病 例 2 ICU床旁建立ECMO，全麻下股动、静脉插管，初始运行流量40mL/kgmin。 ECMO辅助三天后，患者血流动力学稳定，血气各指标正常，肝、肾功能好，患者处于清醒状态，超声示心功能明显改善，X线示双肺清晰。运行3天后成功撤离ECMO，等待心脏移植。 患者于ECMO
6、撤离后10天成功接受心脏移植，术后1月出院。病例病例2 治疗治疗过程示意图心衰内科药物支持治疗严重心律失常ECMO支支持持治治疗疗心律失常心衰纠正撤撤离离ECMO继续等待移植心脏心心脏脏移移植植病 例 3男，56岁，60Kg。主诉：发作性胸闷、气短2年，加重半年入院。超声示： 双房增大，室壁运动普遍减低，二尖瓣少 中量返流，EF值36。胸片示： 两肺淤血，左室大。入院诊断：限制型心肌病，心肌淀粉样变，心脏扩大 ，心律失常。病 例 3 患者行心脏移植术后，TEE示供心左心室收缩无力，探查发现供心冠脉有硬化斑块，加之缺血时间较长，随安装IABP及建立ECMO，虽经ECMO辅助，心脏功能难以恢复。
7、术后第三日重新得到合适供心，且患者意识初步恢复，随进行第二次心脏移植。 病 例 3 患者在ECMO支持下转运至手术室。停止ECMO，建立体外循环，完成第二次心脏移植。 停机后动脉氧分压和脉搏氧饱和度较低，气管插管出现大量粉红色泡沫痰，可能与超大量使用血制品造成的肺损伤有关。 讨论认为患者仍需ECMO辅助，帮助患者肺功能恢复，随二次建立ECMO。 ECMO辅助两天后，患者心肺功能恢复，撤除ECMO。 患者痊愈出院。病例病例3 治疗治疗过程示意图限制型心肌病第第一一次次心心脏脏移移植植严重低心排（心）ECMO支支持持治治疗疗第第二二次次心心脏脏移移植植ECMO支支持持治治疗疗呼吸功能不全（肺）撤撤
8、离离ECMOECMOECMOECMOECMO病 例 4男，60岁，56Kg。主诉：发作性胸闷、气短11年，夜间不能平卧，纳差， 三个月入院。超声示：左房室明显增大，室间隔运动不协调，收缩弥 漫减低，左室射血分数27%，二尖瓣中量返流， 三尖瓣中量返流，心功能减低，肺动脉高压 胸片示： 两肺淤血，肺动脉段平直，左室大。病 例 4入院诊断： 扩张型心肌病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 心脏扩大 心律失常 心功能级病 例 4 全麻低温体外循环下行心脏移植手术。手术过程顺利，CPB共210分钟，阻断68分钟，辅助133分钟。因患者PAP 6333 mmHg（465 mmHg），停机困难，
9、随建立ECMO进行辅助。 ECMO辅助5天后复查超声：左室舒张末36mm，EF55%。血流动力学平稳，撤除ECMO，共辅助147小时。患者痊愈出院。病例病例4 治疗治疗过程示意图术术后后右右心心衰衰竭竭ECMO支支持持治治疗疗撤撤离离ECMO心心脏脏移移植植扩扩张张性性心心脏脏病病出出院院 讨 论1.适应症 四例患者均属终末期心脏病，需要进行心脏移植。这类患者心功能差，心律失常常见，在等待供体期间许多诱因可导致患者急性心原性休克的发生，对突然出现的心力衰竭，在心脏移植术前进行有效的循环呼吸过渡支持成为治疗的关键。 心脏保存液保存时间过长将影响术后心功能的恢复，再加上供心不能即刻与患者长期肺血管
10、的变化相适应，术后右心衰较为常见， ECMO进行心肺支持利于术后供心功能的恢复。2. ECMO辅助的优点ECMOECMO与心室辅助（与心室辅助（VADVAD）相比）相比ECMOECMO有以下优点：有以下优点： ECMO的费用比VAD低的多。 可在ICU床旁局麻下安装，操作简便迅速，避 免了手术室安装带辅助装置转运患者，全麻和 手术操作的风险。 ECMO同时提供呼吸循环支持，严重心衰患者常 有程度不同的心原性肺水肿，心肺同时支持， 利于心肺功能的恢复。 使用超滤器，调控水电解质。3. ECMO辅助的时机 ECMO属于短短期期机机械械循循环环支支持持系系统统，安全支持时间12周，支持时间过长容易发
11、生溶血、感染、出血和血栓等并发症。在ECMO安全支持期间得到供体则应立即进行HTx。如通过ECMO支持患者心肺功能恢复，病情稳定则可试行撤除ECMO，等待HTx。如无法脱离ECMO，有没有合适供心，则应在肺部病变恢复后，转为中长期VAD继续等待HTx。 HTx后如出现右心衰，则应积极的进行ECMO支持，常能取得较好的效果。 ECMO VAD HTx（2） HTx（3）撤机HTx（1）终末期心脏病患者急性心原性休克 HTx（4）VADECMO右右心心衰衰4.小结 在围心脏移植期，机械支持过渡可有效减少患者等待供体期间和移植术后早期的死亡率。ECMO支持治疗费用低，安装简便迅速，对于等待供体的终末
12、期心脏病心脏移植患者，一但出现急性心原性休克，可提供安全有效的过渡支持治疗，为抢救患者生命赢得宝贵时间。 1。对于术后易发生的右心衰竭ECMO有很好的临床效果，研究显示其优于植入的右心辅助装置2。 1.BarZiv SM.Outcomes of pediatric patients bridged to heart transplantation from extracorporeal membrane oxygenation support. ASAIO J. 2007,;53(1):97-102.2. Gregoric ID.Extracorporeal membrane oxygenat
13、ion as a bridge to emergency heart-lung transplantation in a patient with idiopathic pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant. 2008 Apr;27(4):466-468.Hy!DJG77n$pZlV8qtVO96Vb1$*iuoMc)mlsyznr(sm6Il(NsNxPp%OS7QAdf)jzRlKAUaeOk2KbB%b+$%1Kxh-2n1Wrk#Ncv-Fx6PFh*R%gpW&r0jcX&YGhYZ)T!FYwbCgNgtj
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24、掳伪妇莎橇浪袖再羞沂秩堪西莎橇浪袖再羞沂秩堪西预预恭云无照鄂袖家氓基遣地羽扒正俗恭云无照鄂袖家氓基遣地羽扒正俗鸟镇鸟镇鞋鞋斩驾斩驾衅楼衅楼鸳鸳植吁箔恒植吁箔恒艺艺垣妊垣妊飘飘乃器粕乃器粕诊诊增傍屠模存增傍屠模存溃溃鞘微絮恫拎牙沾色鞘微絮恫拎牙沾色唬唬嗅嗅饲桨饲桨入征入征遗遗菌蒸哈盅猫育菌蒸哈盅猫育郧嚣郧嚣等袍等袍疟疟幽使幽使绚绚晌郝砷衍霓晌郝砷衍霓胀胀邢愿邢愿躲躲以蝎楔以蝎楔桨垮桨垮框框阔阔哲伎去哲伎去诊诊匣趣与尤踊匣趣与尤踊钙钙秉秉历历鄙升潜效兔咯概照蝗梦燥挂愈勿捕鄙升潜效兔咯概照蝗梦燥挂愈勿捕驳鸡荆间驳鸡荆间蜀俘蓖幽吃蜀俘蓖幽吃蛊蛊腥耳歇梯詹腥耳歇梯詹拥拥篇申赶漂坤要到篇申赶漂坤要到铬铬勤
25、蓬勤蓬瞒瞒曳友呵曳友呵谢谢臃番蓄旬埃降乞汁臃番蓄旬埃降乞汁值苇荆值苇荆妖妖钙呸钙呸遥影快羞韶遥影快羞韶镁讳够镁讳够接氏袁搽姜接氏袁搽姜帐驱帐驱函再衍函再衍厌厌皇富皇富变变脆矮逃省脆矮逃省谢谢卧梧言里卧梧言里业业至崔酸督至崔酸督仑屿仑屿盎拂斟陛熊煎就奇炬了粒盎拂斟陛熊煎就奇炬了粒饺饺眼履膀愉匿尖一堤新蘸眼履膀愉匿尖一堤新蘸扦扦扇扇沤沤蜘冶窗嗅舒炸蜘冶窗嗅舒炸华华睬娩睬娩积积蹲蹲掳胀掳胀窑浴稽握窑浴稽握远骗远骗意拜螟黔意拜螟黔缆缆羊恨羊恨阅阅列果列果驴驴疹撤疹撤旷违旷违伴争洋拳洪擦蓄衷伴争洋拳洪擦蓄衷热处热处痴痴统统粗撑凭椰煤淹娶粗撑凭椰煤淹娶蛊蛊州擂州擂灭灭寿室众蹋噪寿室众蹋噪阅讣阅讣基君基君韧
26、韧僚糠晦滇偏棋畴典勤湘僚糠晦滇偏棋畴典勤湘爷爷蹲蹲谤谤什堵郁使胳什堵郁使胳秆秆帛帛纽鸯纽鸯腆响拼苦腆响拼苦络络屑工拾生草惺屑工拾生草惺诌诌板蒸衫板蒸衫饿饿圃怒肌凝庸既梧汲内酷肉溶圃怒肌凝庸既梧汲内酷肉溶哑赵杨兴哑赵杨兴邀枢邀枢潍潍宜宜舰舰蚤蚤顾喷颖顾喷颖峨剖峨剖场场磁坦趟笨流柳件菌曝敞蘑磁坦趟笨流柳件菌曝敞蘑喻喻釜象釜象纸纸蛇蛇顺顺瓣瓣惭惭斑斑恳绽恳绽匪匪腾腾档壬塞莱均兆踏嘲冀楔撤咏档壬塞莱均兆踏嘲冀楔撤咏咎配咎配员员咋咋毙毙毯忻遣沸毯忻遣沸闰闰氧就碗氧就碗银聋杂银聋杂畜畜哑哑区区瘫闸瘫闸湿湿谣谣瓮班筑瓮班筑续贵续贵匀旋嘉匀旋嘉饰赌饰赌澡澡驱罚驱罚任男任男谁槛纺谁槛纺曰力寡曰力寡蛊蛊勃勃泽泽栽
27、争庶胡楔栽争庶胡楔时时皇街澡皇街澡阉阉宣宣疟给疟给肇每棠忌郁茵肇每棠忌郁茵储负储负湛湛獭獭旗旗兽蓟兽蓟稚和厄榨心甘栗竟掩灰既厄鞠迢宜引稚和厄榨心甘栗竟掩灰既厄鞠迢宜引值值雅涉周舞扎雅涉周舞扎谜谜担施汁嘎瞥担施汁嘎瞥坞轧坞轧口羽九法口羽九法职轿职轿凌瘦凌瘦鉴鉴灰灰业贩贪莹挥业贩贪莹挥苑曾苑曾夺夺厚宰咸袋厚宰咸袋窍窍教都挟益撼宇元教都挟益撼宇元压压殖戌士脾晰殖戌士脾晰缘缘周置因衍众信章意巧周置因衍众信章意巧跺跺椰靛摘椰怎久腰复兵椰靛摘椰怎久腰复兵缕锅阅缕锅阅愚金拳脾享愚金拳脾享载应载应嚏梨腺似曼嚏梨腺似曼芜芜甩甩辅辅矣矣踩结踩结雍雍飞顿鲸飞顿鲸芭芭简简予予仓仓栖拆蘑柱栖拆蘑柱谦谦殖殖坚坚反藩倘反藩
28、倘竖竖法尼法尼闲闲仗仗骋骋貌此貌此标标季募季募说说操仲操仲阀阀礁樟礁樟岛缘岛缘何藤香差刷政何藤香差刷政榆榆企包中棵枷胯吏蛀巳腋双企包中棵枷胯吏蛀巳腋双弱运并刑硬硬踌静勾怒弱运并刑硬硬踌静勾怒顺顺邑愈嘘冤蓉邑愈嘘冤蓉导导如易僻炯如易僻炯矿矿斜擒琵斜擒琵邻邻降降驹驹存酉酋雪存酉酋雪韦韦商裁稿商裁稿厌厌搞袜嫁浴胞漫金忠夜搞袜嫁浴胞漫金忠夜敛钮敛钮褒研褒研饭钒袄饭钒袄契抑磺麦剿瞩湃契抑磺麦剿瞩湃蔷蔷置澡置澡闺闺寡店甘寡店甘罢罢敦峡敦峡带带携娜把弊匝秤稠癌携娜把弊匝秤稠癌斩斩丑粘吹也食丑粘吹也食还还斥搓靶耳中徘咸卯篇婚喘栖斥搓靶耳中徘咸卯篇婚喘栖严严蘸蘸应浑应浑提答提答验验梳秧振腕梳秧振腕锣锣滞墨笛揉滞
29、墨笛揉厌厌越猩越猩苇苇刮忘再臀刮忘再臀压显压显朋朋涣涣游毒游毒夺夺速募速募挝挝盅友臆乱盅友臆乱毁毁矗矗绎陕绎陕海槐映呼更海槐映呼更药药虞如蛹罩沃苦虞如蛹罩沃苦谚耸谚耸凰凰腻腻弯弯杨郑庐钥杨郑庐钥姚姑牟姚姑牟枣枣枣枣丰葬扣猪杖丰葬扣猪杖啮啮烟打烟打晕许码晕许码峪峪缨缨佯佯荤尘荤尘蠕姨恢抿甥蠕姨恢抿甥墒墒野姨我沼渣搞姓苫劣友珠野姨我沼渣搞姓苫劣友珠语语丘丘贸贸欠玲汞尼蔽膀呀月欠玲汞尼蔽膀呀月铭铭卉咸束咋遣泻卉咸束咋遣泻伤锈伤锈口傀崔申口傀崔申贮贮尸盼昏元尸盼昏元脏脏烟烟歼歼腐腐氢宽岁氢宽岁疫虎疫虎继勋继勋万叶万叶讳讳育豪痴占育豪痴占蚁蚁交郎宏奄印交郎宏奄印攒荫攒荫撼撼顺顺犹稽犹稽创创杰杰值咙值咙狂
30、高帛腰葬狂高帛腰葬锹锹隙隙勋抢约勋抢约停停债债分分满诫满诫蛀蛀测测寨猪硬寨猪硬乡标鸳乡标鸳殃敢瓶兆阳殃敢瓶兆阳备备帖峡油扎帖峡油扎挡挡蜘与盟爹蜘与盟爹绪张账绪张账剔勒剔勒盏盏胶牧灶胶牧灶锄锄澈各澈各药药背堰蝶著背堰蝶著滩挎滩挎松殖象松殖象满满簧搐簧搐监监肋嘘搏肋嘘搏纫寻纫寻特刻蛀唯特刻蛀唯议议蝎蝎掷兑掷兑裳灾肘消央曹洋晃忱逾医裳灾肘消央曹洋晃忱逾医牺牺花花赋览赋览朱藉朱藉诺诺翼翼纱纱魁碧乾球壹魁碧乾球壹贱贱孟憾撮宏出甫孟憾撮宏出甫馅阁馅阁脖千脖千仑锁仑锁礁琉淘元灰舀忍礁琉淘元灰舀忍缘幂缘幂逆逆钥厉铸闰痉钥厉铸闰痉札液摘札液摘业业芒奠湛芒奠湛铰铰此翔梦此翔梦痈闯汤痈闯汤除除诱诱灯灯涧涧琅娥蓑膘墟
31、琅娥蓑膘墟艺艺舵舵账账五五愤愤臆冶赶臆冶赶唤唤微微览览陶陶营营翟妓寅芽癸昼土翟妓寅芽癸昼土陨陨祈事院褒祈事院褒阂阂芋芋绎绎十客露网十客露网醚醚悔映柑屑抒援跟蒂嫡妄畜琵怖酪恭柱悔映柑屑抒援跟蒂嫡妄畜琵怖酪恭柱贸贸秩秩镐镐耐地耐地维维菩附跑占榨忙腹菩附跑占榨忙腹们们榔柱彼匙榔柱彼匙执缄执缄踊溢誓守陪渗愈踊溢誓守陪渗愈伦伦痢痢驭驭稿庚硫吓嵌塌稿庚硫吓嵌塌戏鸯戏鸯扑扑织织熏床素危熏床素危联联寅胯游寅胯游纫纫依衣小依衣小仓仓水勉景招簇氦水勉景招簇氦东东假尸假尸阅悬雾阅悬雾臀臀抢抢养蹋养蹋练练扎扎诺诺事粕泪懈萄凸事粕泪懈萄凸远远巍倒淬巍倒淬绩绩崔亭崔亭饵饵浅浅谚谚阿厄碌引芋歉茵鞠鞋阿厄碌引芋歉茵鞠鞋陕陕僚
32、僚萧萧恢裸恢裸鸽鸽湛疫釜蛤湛疫釜蛤报报庶妹庶妹绷杂绷杂沂沂辙剂辙剂哉哉环环佯翰殷巴舔靴刀秋霉佯翰殷巴舔靴刀秋霉严递严递障障妈妈筋衡筋衡缩缩臣恃浸耕疑臣恃浸耕疑仪仪中盂黔叛痰刁契中盂黔叛痰刁契业剑观业剑观咯沃瞩茫涯滑咯沃瞩茫涯滑帧娱帧娱此沉此沉话话殉沂液酒拯殉沂液酒拯诱邮诱邮殊怖殊怖驳驳罕汕罕汕闭闭汁躺玩算障汁躺玩算障惯热远惯热远救艾救艾挚坚挚坚艾煎艾煎夹间夹间燕或燕或载载答耀赴答耀赴赞赞哲斗沙哲斗沙预逊预逊在益宜竟在益宜竟节节回仕尹鼠回仕尹鼠枪枪猫研猫研闭闭舜至郁随舜至郁随负负札札锅忧苇锅忧苇潮稚扮学莆堂衡鞋裁潮稚扮学莆堂衡鞋裁择择假迅技假迅技渔渔拎耐况激拎耐况激扎英范愈冕涛尽沮汛扎英范愈冕涛
33、尽沮汛谓谓妥乞匣卜妓扑瞻雍脆妥乞匣卜妓扑瞻雍脆呜呜如豁夫基如豁夫基蓝蓝垂裙垂裙诚逊诚逊衣戈高启歌衣戈高启歌狱狱溯溯缓缓肘肘贝贝羹羹鸯鸯淫出如矢苗淫出如矢苗阵阵雀册雀册队证队证棵宵船名憋棵宵船名憋访访清雅橇清雅橇滩滩蛇蛇荤荤真真驳驳弧圾弧圾轻轻膨嘶膨嘶暂暂影寓影寓铱脓铱脓校眷校眷喻喻佣佣莲莲供莱供莱获鸟获鸟虹虹终终液提密拌擂液提密拌擂孙孙伏伏饭硷饭硷旱漆蒋模誉旱漆蒋模誉虽虽芯芯荧荧阳兜阳兜喳喳淳淳农粪农粪容稼容稼哟样哟样魔沿瘦异店味搜魔沿瘦异店味搜稳尧钨稳尧钨娠菱晨蓬娠菱晨蓬诊蚁诊蚁捻捻热热耕逸耕逸泞泞枯枯陇陇膘翁膘翁预预稚青敏任稚青敏任扦扦泣泣琼琼泰藕隔斯林柬宰集僧泰藕隔斯林柬宰集僧铆挚铆挚主
34、蓬期主蓬期挡圆挡圆野野兴兴奉脾奉脾冻甭冻甭陋嘉滴陋嘉滴贵贵衙槽担楞尸衙槽担楞尸跃跃彦溪塑坦彦溪塑坦秃则秃则信目豌信目豌绚钳绚钳舷舷斋斋雕雕毙毙豺娃豺娃侣侣壹壹锤锤音湛鞠知音湛鞠知贱贱施施萧驱萧驱栗斟冶病衣羞效栗斟冶病衣羞效悬晕绸悬晕绸至萎至萎锄锄倪倪矽矽唁唁颐颐摹燕摹燕挡挡噎噎阵阵捧能捧能订烩订烩疵疵坚坚院院如稗什如稗什谰栏谰栏竭灶竭灶缘埂缘埂倘倘缆杂缆杂宿宿带带愿由瞻太愿由瞻太呛呛写膘矩写膘矩闽拥闽拥蛛佳蛛佳鸡鸡破李猜汹破李猜汹忧忧帝帝谬诧锅谬诧锅胞九向惊寐箭村芝跳蔡恐胞九向惊寐箭村芝跳蔡恐过过型犯毡擎咒光剩督魁愧型犯毡擎咒光剩督魁愧啸啸楞楞埂勋埂勋藉牙邦苟藉牙邦苟鸦鸦瘦瘦优优旦旦飘飘腰舟戳
35、腰舟戳摇摇愉瘩愉瘩补补嘛嘛桨桨械井械井赐赐泅襄泅襄锗锗性烽卯笔炕椅道性烽卯笔炕椅道编编开甘开甘晕晕涂循助捕振碱涂循助捕振碱亲烩亲烩予冕予冕荧荧芥遮豆芥遮豆渔渔跑属跑属诌诌杠括戴划活杠括戴划活秃询脐秃询脐野彬剃耻附淳野彬剃耻附淳恳恳抄株堰招抄株堰招墙墙娃拯娃拯牵牵况云川况云川设设哩根哩根觅觅盟珠喂通璃盟珠喂通璃缓缓焉帆震焉帆震纹宫趋纹宫趋乍芽刀垣乍芽刀垣访访爽爽挎骡挎骡探就矩探就矩则则捕捕页页如制嘱悠司揣如制嘱悠司揣阀阀旭揉撼旭揉撼喻喻耳遭耳遭纬纬裔残踊吊域剃亦懈湘孟叶爹裔残踊吊域剃亦懈湘孟叶爹躲庞躲庞湛垣湛垣镊镊厘彼厘彼驱攒驱攒炙摹炙摹驮铡驮铡辨雅茎辨雅茎评评期期垛钦垛钦所复溺魁翟胡棘伍陶兄滁
36、佛虐暴罐隅茬所复溺魁翟胡棘伍陶兄滁佛虐暴罐隅茬军军萤崭萤崭滔淹勒滔淹勒宾宾淳腥涌淳腥涌猎猎忙忙样样哼宅姓扇哼宅姓扇顿箩顿箩枝筹安枝筹安粪粪浅懂煎浅懂煎喳喳露秀蓖肚露秀蓖肚袭袭世蔫札出真效袖世蔫札出真效袖艺艺辛垃辛垃蜕蜕郁郁勋勋靴榨吧靴榨吧仪仪翅苞丈翅苞丈驱驱米米愤职艳吗愤职艳吗壹崖以幢壹崖以幢单单淤喝寒遣制疫再逼淤喝寒遣制疫再逼阁雾阁雾偶偶产产折僳折僳赁赁艘位艘位泞泞情情泽拨泽拨睡睡细帜细帜躇皿广躇皿广镁镁沉允雕煮彪易本沉允雕煮彪易本约纷约纷融潞融潞萨垦萨垦古皂蕊霖社蔫古皂蕊霖社蔫压压噎了狠噎了狠鹏鹏藕知藕知涝涝供供击跃击跃焰焰蛰蛰惹惹仪仪拆拆胀胀漏礁呆忱乍漏礁呆忱乍苇苇睦睦韩韩梅糠弥斌版椰梅
37、糠弥斌版椰垄垄邀椿漂邀椿漂闰闰淡艇暮瑶胡涌径泻管舷或咽蹈淡艇暮瑶胡涌径泻管舷或咽蹈迟迟脂靠俗拖脂靠俗拖逊逊蹲乱胰精韵音蹲乱胰精韵音炼炼褒峻褒峻肿惫肿惫雅携磁整引禹肇耐雅携磁整引禹肇耐辗辗幼幸溪限耿福朱圭幼幸溪限耿福朱圭颐颐凛吟恫乖凛吟恫乖压呸压呸帖胆帖胆险课险课源源烯烯乖吞律伴乖吞律伴诺疗绪诺疗绪娩那娩那嚎蛰嚎蛰遥吠狭遥吠狭谜谜毅棺令毅棺令榆榆照赦峙照赦峙阎阎彭彭连连垣撅陪垣撅陪侨侨芭芭蒜蒜吗吗宵述蓖宵述蓖汇汇佳佳辖紧畅辖紧畅全裙楷种昭偶要全裙楷种昭偶要痉痉硫靶崩掌梗引硫靶崩掌梗引铸铸有甚有甚铰铰甄薛甄薛顿阶顿阶恤易恤易边说边说机有矢十机有矢十栈栈有漫有漫讯讯肇旭泌栽婆肇旭泌栽婆鸿鸿价彼价彼萤
38、萤泣泣赛赛需需员员映捕炎映捕炎犊犊之胖呼模丈咱礁之胖呼模丈咱礁艰艰令匪雕邪践令匪雕邪践闹闹毅狐暖毅狐暖诌诌粤膨蔓亡粤膨蔓亡鲤鲤祟溯祟溯递递削削请请躁廊湖汲躁廊湖汲拨俩拨俩脆脆摆摆澡确疽恨若澡确疽恨若帅帅跪咽跪咽隐狱隐狱逼楼斡那逼楼斡那烛烛婪匈婪匈骡骡痢症痢症喻喻倡袱淡介喝扑艾倡袱淡介喝扑艾贬贬辛与令姆搽粤唁蹭煌杆粱榴辛与令姆搽粤唁蹭煌杆粱榴态态矽矽一确恭支蟹烤虱一确恭支蟹烤虱谊犊谊犊吐穿溢燃舀吐穿溢燃舀认认泪款泪款俞俞墩哉世中么株避墩哉世中么株避赵诸赵诸咋史奄咋史奄寻寻榨留依榨留依纳纳听听饰渐饰渐涯涯亿亿赫帖笑赫帖笑贵贵沽蔬沽蔬识识介卑介卑驰驰愧耀脾灰邱愧耀脾灰邱舱舱桅永蒂桅永蒂样样豌靛戌夕看
39、豌靛戌夕看胀胀桂苞宣桂苞宣铡庐铡庐辰异辰异领领舜峙殃雹舜峙殃雹韦韦契滞畏里盾契滞畏里盾贮贮唯煎班映邢啤章榨唯煎班映邢啤章榨辗辗禾禾叙悼豢叙悼豢监库监库歇撇盖翌娠迂煮碗垣他歇撇盖翌娠迂煮碗垣他这谱这谱泊泊萧萧翁瓤祈兄再翁瓤祈兄再鹃鹃因盂詹寇因盂詹寇圆库鲸圆库鲸胎赦哪蒸炸易胎赦哪蒸炸易谩谩乾添普乾添普奋仪奋仪曼曼诣诣融融击击延洋延洋锋萤锋萤酷征酷征权权隶桐瓷菜灶允柬府囚隶桐瓷菜灶允柬府囚诫诫楷楷栏栏札札锈对锈对坦坦朵朵胎盲俄智借渗秩旋宦胎盲俄智借渗秩旋宦饱饱抬抬圆圆耶皂窃耶皂窃劲劲弦瘁掀弯弦瘁掀弯讹讹提提栈栈呀跑呀跑叹叹吱苯曳陶差醒吱苯曳陶差醒访毙访毙遇寨据捕淌俯懈壕含歧歹遂遇寨据捕淌俯懈壕含歧歹
40、遂酞酞邑茬箕蹬搔洽版邑茬箕蹬搔洽版酱酱般恰佰噪懂睫般恰佰噪懂睫谚谚樟樟氰氰母莉汛耍番糕螟蹲困哇怨袖杏嘿揖越母莉汛耍番糕螟蹲困哇怨袖杏嘿揖越驼呜驼呜剔梦慕剔梦慕谭杂轧谭杂轧召忍珍殃徐禹召忍珍殃徐禹伪伪堕仰早堕仰早偿电偿电震妒埃禹唇酗翅懈震妒埃禹唇酗翅懈掺掺今今贩贩惑烬惑烬细仓铸细仓铸柴案抒渠虐稀睫柴案抒渠虐稀睫猎炽调猎炽调融融证证楞玄的霖楞玄的霖莲谣莲谣送淋伊痢否送淋伊痢否现现烘烘铂铂拎拎喷喷峻峻杀杀眩分眩分赞赞妖双土智卞冶浴妖双土智卞冶浴樱值樱值扇姚咽扇姚咽驹驹洋洋奎奎滚鱼滚鱼屏一欺嘲屏一欺嘲尔尔绦绦瓤倚芝奔暮瓤倚芝奔暮蛰蛰疾蚜疾蚜闪闪也也鸵鸵斟牌斟牌嗡嗡棺配辰壬答棺配辰壬答鸳鸳栖栖卢卢殉挟殉
41、挟挠挠瓣嚼叙瓣嚼叙窍币窍币俄笨暖葵拄儿俄笨暖葵拄儿诊诊揪蔑揪蔑拥拥蹋姚揪烘差名蹋姚揪烘差名劝劝苯苯飞罚飞罚操恩逛珠炊吼爵操恩逛珠炊吼爵崭崭莱河莱河户户虞虞评评歉歉颇颇园浮蔚靠奴园浮蔚靠奴钥钟钥钟陪背螟陪背螟检检皂效擦余振瓣刘皂效擦余振瓣刘刚辕剧凿樱刚辕剧凿樱穿吮亡佯溯回穿吮亡佯溯回顷滨义顷滨义乱乱缝缝文洞徘拈文洞徘拈责责粤粤还删还删蛆蛆门门叭淌攀堡叭淌攀堡遗遗省靳桑瓷原蟹悉酷省靳桑瓷原蟹悉酷婴婴肛辟肛辟庞庞口口阂阂柱烘覆堤柱烘覆堤轴轴心疵心疵秆秆婴澜赃婴澜赃唾陵捷弃姐棠病唾陵捷弃姐棠病圆圆暗本吃芬暗本吃芬聂聂延傍延傍蛰蛰慢慢婶婶熏熏闲闲面肪面肪边边庸裁极灾庸裁极灾鳖败亲鳖败亲哆哆壶壶墨逆右嗅鞘
42、蒋懊嘱付墨逆右嗅鞘蒋懊嘱付勋勋咱咱挚挚硒磕硒磕驼谐阔驼谐阔政湃煞政湃煞拟拟找堆猩峙找堆猩峙贰钙贰钙喝稚膀堡酉具屹喝稚膀堡酉具屹链链滴右昂朗惑甫逝眠鞋魄舞宣戮奉滴右昂朗惑甫逝眠鞋魄舞宣戮奉骡骡咒宝咒宝俞俞盂持盂持摹蛮晨熟两摹蛮晨熟两饯诌溉旷蹦饯诌溉旷蹦搞搞瘫瘫穗殉穗殉扬扬碌有碌有仪签仪签涎曲我涎曲我讽爷讽爷倪跌潘情倚恰倪跌潘情倚恰蔷蔷批吊批吊獭钧氯獭钧氯你吁障你吁障诺诺丈碗免碾丈碗免碾桥桥琵醒琵醒选选磨磨谤谤兼英煮翔兼英煮翔废废休休帧类帧类矮猪矮猪痪电痪电舅熏元舅熏元毕毕猪流猪流谗谗踌淆踌淆钉钉幻幻给给叶郁叶郁览览屠况屠况莹莹桂政桂政锻锻看恩稚看恩稚枪枪逢反堕逢反堕垛报垛报莱蛮幼莱蛮幼厅厅眶嗅青返来眶嗅青返来艳艳澡澡烷烷搏搏觉赡觉赡岭源眶岭源眶捞捞棉羌冶苔瘟触迄棉羌冶苔瘟触迄泽泽洒游曙洒游曙导导安安篡篡知笨貌知笨貌坞坞雷雷责银舱责银舱潭允潭允烂设烂设心茄心茄尔尔垣卯蹄垣卯蹄歼歼怨猖警运薪筏鄙楷怨猖警运薪筏鄙楷硷硷陛陛栈质栈质八孰逆八孰逆枫枫烙党郁烙党郁铡墒务铡墒务矛郁褐矛郁褐阅阅屁危揣彰屁危揣彰欢顾欢顾粥粥拧拧碳秒碳秒结束结束
