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1、试试管管婴婴儿儿减减胎胎术术后后病病例例分分析析1床号：床号：3535床床 姓名：郑海清姓名：郑海清 年龄：年龄：3636 岁岁2现病史主诉：试管婴儿减胎术后主诉：试管婴儿减胎术后1 1月，突发高热月，突发高热1 1天。天。 G G1 1P1A0P1A0。平素月经规律，。平素月经规律，5-6/25-305-6/25-30，LMP:LMP:具具体不详。经量中，有血块，无痛经。体不详。经量中，有血块，无痛经。于于2015-5-242015-5-24行试管婴儿移植术，术后行试管婴儿移植术，术后B B超提示宫超提示宫内二活胎，一胎胚胎停育，于内二活胎，一胎胚胎停育，于2015-6-302015-6-3
2、0行减胎行减胎术，术后有少量阴道流血，色暗红，无发热、术，术后有少量阴道流血，色暗红，无发热、寒战，无腹胀、腹痛，无肛门坠涨感等明显不寒战，无腹胀、腹痛，无肛门坠涨感等明显不适。适。3v2015-7-302015-7-30无明显诱因下出现发热，最高无明显诱因下出现发热，最高4040，伴畏寒、寒战，无咳嗽、流涕，无咽痛、，伴畏寒、寒战，无咳嗽、流涕，无咽痛、头痛等其他明显不适。遂至武警医院就诊，头痛等其他明显不适。遂至武警医院就诊，考虑为考虑为“宫内感染宫内感染”转来我院，门诊予收入转来我院，门诊予收入院。起病以来，精神，胃纳好，二便正常，院。起病以来，精神，胃纳好，二便正常，近期体重无明显变化
3、，患者移植胚胎前约近期体重无明显变化，患者移植胚胎前约1 1个个月开始服用醋酸泼尼松片，每日月开始服用醋酸泼尼松片，每日5mg5mg，持续至，持续至5 5天前停药。天前停药。4既往史v既往史既往史：平素体健，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血、外伤史，否认药物、已知食物过敏史，预防接种史不详。v月经史及婚育史月经史及婚育史： G1P1A0。平素月经规律，5-6/25-30，LMP:具体不详。经量中，有血块，无痛经。v家族史家族史：无特殊。5检查v体格检查体格检查：T：36 P：80次/分 R：20次/分 BP:125/75mmHg 其他体格检查无特殊v专科检
4、查专科检查：妇科：外阴（），阴道畅，宫颈肥大，糜烂，子宫前位，增大如孕3+月，无压痛，活动课。双侧附件区未见明显异常改变。v实验室及其他检查实验室及其他检查 2015-07-17武警医院B超提示：宫内早孕，三孕囊，前两个孕囊胎儿存活，或一个孕囊胚胎停育。6检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围白细胞计数（白细胞计数（WBCWBC）15.1415.1410109 9/L/L4-104-10中性粒细胞中性粒细胞%（NEUTNEUT）13.8813.88%50-7050-70红细胞计数（红细胞计数（RBCRBC）3.473.4710101212/L/L3.5-53.5-5血红蛋白（血红
5、蛋白（HGBHGB）112112g/Lg/L110-150110-150红细胞压积（红细胞压积（HCTHCT）0.3200.320%35-4535-45血小板计数血小板计数20120110109 9/L/L100-300100-300血细胞分析血细胞分析 7-30 7-307检验项目检验项目结果结果单位单位参考值范围参考值范围PRG(PRG(孕酮孕酮) )6060mmol/Lmmol/L卵泡期：卵泡期：0.15-1.40.15-1.4 -HCG-HCG280490.280490.9191IU/LIU/L0-100-108检验项目检验项目结果结果肝功能肝功能未见异常未见异常肾功能肾功能未见异常未
6、见异常凝血功能凝血功能未见异常未见异常胸片胸片未见异常未见异常心电图心电图未见异常未见异常腹平片腹平片未见异常未见异常9诊断及诊断依据v（一）诊断（一）诊断v 1. G2P1A0 IVF-ET术后v 2.发热查因：宫内感染？v（二）诊断依据（二）诊断依据1. 试管婴儿减胎术后1月，突发高热1天。v2. 2015-07-17武警医院B超提示：宫内早孕，三孕囊，前两个孕囊胎儿存活，或一个孕囊胚胎停育。10鉴别诊断上呼吸道感染上呼吸道感染支持点：突发高热。支持点：突发高热。不支持点不支持点: :宫腔操作史宫腔操作史结论：未能排除结论：未能排除 需进一步观察需进一步观察 最终明确诊断最终明确诊断11治
7、疗方案消炎：头孢曲松钠1gbid保胎：黄体酮20mgbid营养：维生素C3gqd解痉：间苯三酚80mgqd氧气吸入30minqd清宫术药物治疗非药物治疗12v7月30日 23时30分v体温体温38.438.4 急查血培养 ：革兰阴性菌v7月31日 7时30分v体温体温40.240.2 酒精擦浴 降至39.539.5 伴寒战伴寒战 抽搐抽搐 po 布洛芬 2片 v阴道鲜红出血阴道鲜红出血 ：清宫术 v 欣母沛250ug 宫颈注射 v 米索1片 舌下含服v 宫颈钳夹 1h后 予卡孕0.5mg含服v 13治疗方案头孢曲松钠1gQ8H替硝唑0.4gBID缩宫素20u抗炎止血14病情观察v体温 血压 心
8、率 脉搏v腹痛，阴道流血，神志及出汗状况。v预防败血症15多胎减灭术16减胎术v减胎术是在多胎妊娠中终止发育不良、畸形或者过多的胎儿的继续发育，以减少孕妇及胎儿并发症，确保健康胎儿正常存活和发育的技术。17减胎术的时机v早期妊娠：早期妊娠：应选择在孕5w12w或胎芽在812mm时进行。 v中期妊娠：中期妊娠：整个孕期都可以进行选择性减胎术。18减胎术的最佳时机v妊娠满10周：v1：多胞胎会有自然筛选的情形，而这种情况在十周前较为明显，十周后较少发生。v2：胎心音在十周以上明显，尤以心脏位置更清楚，减胎时不易失败。v3：太早进行有可能如绒毛膜采样检查出现胎儿畸形的可能19减胎术的常见方法v早期妊
9、娠采用胚胎抽吸加穿刺法（早期妊娠用阴道穿刺探头）v中期妊娠采用B超引导下经腹胎儿心内注射高度kcl溶液。（中期妊娠腹部穿刺探头）20减胎术后常见并发症v减胎后危险期在一个月内，可能之并发症主要为凝血不全、败血症、流产与胎死腹中，而可能之原因为发炎、感染、过度操劳、破坏的胚胎或胎儿组织所引起等。21减胎术后注意事项 v若发觉阴道有出血或水样液体流出，请尽速就医。v如有发烧及腹部持续疼痛现象，请尽速就医。 v若发现阴道分泌物增加，有时会带少许暗红色血丝，此为正常现象。v减胎后有一定的流产比率，请一定务必多休息，禁欲，避免从事操劳、过重的物品搬运，以及一些下腹部运动的工作，如爬楼梯、抱小孩等。 22
10、败血症23败血症v病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征 。v临床上主要表现为寒战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭。24全身炎症反应综合征v全身炎症反应综合征: 人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上：1）体温38C 或36C ；v2）心率90次/分；v3）呼吸20次/分或CO2分压12X109/L或10等25发病机理发病机理v发病机制发病机制 人体因素人体因素26临床表现
11、临床表现毒血症状：毒血症状： 寒战、高热寒战、高热皮疹：皮疹： 瘀点多见瘀点多见关节症状：红肿、疼痛和活动受限关节症状：红肿、疼痛和活动受限肝脾肿大：肝脾肿大：迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。27实验室检查：实验室检查：血象：血象：WBC WBC 增多增多, ,中性白细胞比例增高，可出现核左中性白细胞比例增高，可出现核左 移及细胞内中毒颗粒。机体反应差移及细胞内中毒颗粒。机体反应差 少部分革兰氏阴性杆菌败血症少部分革兰氏阴性杆菌败血症WBCWBC不高，但中性仍不高，但中性仍高
12、。高。28治疗方案v抗菌治疗：应尽早使用敏感抗生素，当病原菌不明时，可根据细菌入侵途径、临床表现等选择药物，通常应用广谱抗生素，或针对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药，而后可根据培养和药敏试验结果进行调整。v其他治疗：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。可静脉给予丙种球蛋白或血浆、全血或白蛋白。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程（35天）治疗。29细菌感染用药v金黄色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、头孢菌素、万古霉素等药物，常联合2种以上静脉给药，体温正常后继续应用10天； 革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、肺炎杆菌感染可选用第3代头孢菌素与氨基糖糖甙类联合应用
13、。厌氧菌感染首选甲硝唑与氯霉素合用。 如有化脓病灶，则在全身应用抗生素的同时还应进行外科切开引流或穿刺排脓等处理30疾病预防v尽量避免皮肤粘膜受损；v及时发现和处理感染病灶；v各种诊疗操作应严格执行无菌要求；v不滥用抗生素或肾上腺皮质激素。v对易患败血症的高危患者应密切观察病情变化，一旦出现败血症征象或疑似病情时要积极检查果断处理。v曾住过败血症患者的病房应加强消毒隔离措施，以防耐药的金葡菌、绿脓杆菌及真菌等蔓延。31肾上腺危象32肾上腺危象v肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状可累及多个系统。v主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，如脱水、血压下降
14、、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡甚至昏迷。33病因（一）慢性肾上腺皮质功能减退症加重（二）长期大量肾上腺皮质激素治疗（三）急性肾上腺出血（四）肾上腺切除术后（五）先天性肾上腺羟化酶缺陷致皮质激素合成受阻34临床表现全身症状为精神萎靡，乏力，大多有高热，体温达40以上，亦有体温正常或低于正常者，可出现中、重度脱水，口唇及皮肤干燥，弹性差。症状大多为非特异性，起病数小时或1-3天后病情急剧恶化。35治疗（一）补充肾上腺皮质激素（三）纠正脱水和电解质紊乱（四）对症治疗（五）治疗原发病36宫内感染37宫内感染宫内感染v宫内感染是指在产前或产时，胎盘、胎膜、宫内感染是指在产前或产时，胎盘
15、、胎膜、羊水或胎儿由于胎膜早破，来自阴道或宫颈羊水或胎儿由于胎膜早破，来自阴道或宫颈中的细菌进入子宫所引起的感染。中的细菌进入子宫所引起的感染。38宫内感染诱因宫内感染诱因胎膜早破胎膜早破 妊娠晚期性交妊娠晚期性交患阴道炎、宫颈炎的孕妇患阴道炎、宫颈炎的孕妇重复行阴道或肛门检查重复行阴道或肛门检查诊断性羊膜腔穿刺或宫内输血诊断性羊膜腔穿刺或宫内输血 贫血、营养不良、慢性疾病贫血、营养不良、慢性疾病39宫内感染途径宫内感染途径上行性感染上行性感染血运感染血运感染下行性感染下行性感染胎儿感染胎儿感染 40怎样发现宫内感染？怎样发现宫内感染？ v宫内感染的孕妇或产妇多表现发热，腋下体宫内感染的孕妇或
16、产妇多表现发热，腋下体温高于温高于37.537.5，脉快，白细胞计数增高。，脉快，白细胞计数增高。41宫内感染的预防宫内感染的预防及时可使产妇抵抗力低下的疾病。 及时治疗妊娠合并感染性疾病。避免产程延长和胎膜早破。 临产时不做不必要的阴道及肛门检查。 大力宣传临近预产期的孕妇分娩前1个月内不要性交等。42该患者主要治疗要点该患者主要治疗要点控制诱因控制诱因及时纠正使患者抵抗力低下的疾病及时纠正使患者抵抗力低下的疾病431加强生命体征的观察加强生命体征的观察除密切观察病人体温，血压，心率脉搏外还因密切观察病人腹痛，阴道流血，神志及出汗状况。2常规护理常规护理休息与活动：提供安静舒适的休息环境，室内保持温度和湿度适宜。宜卧床休息，取舒适卧位。病情缓解可适当活动。注意加强口腔、皮肤护理。饮食宜给予清淡、易消化、富营养、含纤维素丰富的食物。给氧：给予低流量、低浓度供氧。护理措施44感谢聆听深圳市第二人民医院 妇科45v妊娠中期的选择性减胎国内外已有报道，多数认为在妊娠中期进行选择性减胎是安全的。国外最大孕周：shaler报道最大的减胎孕周是33w；国内最大孕周：郑州大学第一附属医院2008年报道为1例孕27w三胎患者减去1胎，患者于孕30+3w时因子痫前期行剖宫产。46
