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1、慢性肾脏病患者慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制血磷、血钙的控制1医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制前言前言l钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性肾衰竭病人的重钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性肾衰竭病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中行性肾脏功能丧失的过程中, , 且受到各种治疗因且受到各种治疗因素的影响。素的影响。l大量的证据表明：大量的证据表明： CRFCRF时的钙磷代谢紊乱及继发时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关。关。2医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙
2、的控制内容内容l何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标标l血磷的控制血磷的控制l调整血钙在合适的范围调整血钙在合适的范围3医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制何时开始骨代谢及其疾病的评价何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标及评价指标l慢性肾脏病特别是当慢性肾脏病特别是当GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2的患的患者都应该进行血钙、磷和者都应该进行血钙、磷和iPTHiPTH 水平的检测。水平的检测。（证据）（证据） 美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢关于慢性肾脏病骨代谢 及其疾病的临床实
3、践指南及其疾病的临床实践指南4医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制何时开始骨代谢及其疾病的评价何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标及评价指标l研究表明：在研究表明：在GFRGFR60ml/min60ml/min或更低的病人，或更低的病人，可以检测到可以检测到PTHPTH升高、尿磷排泄减少、血磷升升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降。高，血钙下降。l在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变。织学改变。5医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制血钙、血磷、iPTH的控制目标范围与肾功能相关美国肾病基金会. 慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南. AJKD,
4、 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S135.分期 GFR(ml/min/1.73m2) 血钙(mg/dl) 血磷(mg/dl) iPTH(pg/ml)345 8.4-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L2.7-4.62.7-4.63.5-5.535-7035-7070-11070-110150-300150-30030-5915-29 4.6mg/dl(1.49mmol/l) (4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点）观点）CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) 5.5mg/dl(1.78mmol/l)
5、 （证据）（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）14医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制p使用磷的结合剂使用磷的结合剂如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTHiPTH控制在目控制在目标值则应用磷结合剂（观点）。标值则应用磷结合剂（观点）。磷结合剂都能有效降低血磷（证据）。磷结合剂都能有效降低血磷（证据）。15医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制第一个问题：有哪些磷结合剂？16医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制磷结合剂磷结合剂含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂含镁的磷结合剂含镁的磷结合剂不含
6、钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂17医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制磷结合剂的应用磷结合剂的应用l含钙的磷结合剂：含钙的磷结合剂：碳酸钙碳酸钙碳酸钙碳酸钙（含钙（含钙40%40%） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%） （餐中餐中或或餐前餐前10-1510-15分钟服用）分钟服用）l每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过每日总离子钙的摄入不要超过2000mg2000mg（观点）（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用18医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制碳酸钙碳
7、酸钙可以有效减少肠道磷的吸收，降低血磷。可以有效减少肠道磷的吸收，降低血磷。3 3和和4 4期期慢慢性性肾肾病病患患者者，在在限限制制饮饮食食无无法法控控制制血血磷磷时，含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选。时，含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选。5 5期期慢慢性性肾肾病病患患者者，钙钙和和不不含含钙钙的的磷磷结结合合剂剂均均可可以以作为首选的磷结合剂。作为首选的磷结合剂。19医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制第二个问题：如果血钙高、血磷亦高的慢性肾脏病患者应如何处理？20医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制p 透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血
8、钙 10.210.2mg/dl, 2.54mmol/L) mg/dl, 2.54mmol/L) ，不要使用含钙的磷结合剂。，不要使用含钙的磷结合剂。（证据）（证据）p 正在使用的病人如果正在使用的病人如果校正的血钙校正的血钙10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）应该减量或应该减量或使用不含钙镁铝的使用不含钙镁铝的磷结合剂磷结合剂（观点）（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用21医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 盐酸盐酸 SevelamerSevelamer（RenagelRenage
9、l），化学名：，化学名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺， 环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物p Sevelamer Sevelamer（司维拉姆司维拉姆）是一种非吸收性的阳离子聚）是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。用法：每日道中结合食物中的磷。用法：每日3 3次，餐中服用，每次，餐中服用，每次次2-42-4片。片。p 临床研究已证明：有效降低血磷临床研究已证明：有效降低血磷, ,高钙血症发生低。高钙血症发生低。 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 Am
10、J Kidney Dis 1999, 33:694-70122医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate (Lanthanum Carbonate (FosrenolFosrenolTMTM) ) 多中心前瞻对照研究已证明：多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78 Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-7823医药卫生慢性肾脏病患者血
11、磷血钙的控制含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂p 如果病人血清磷水平持续如果病人血清磷水平持续 7.07.0mg/dl, mg/dl, 可以短可以短期应用含铝的磷结合剂（期应用含铝的磷结合剂（周周），然后换用其），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）。加透析频率（证据）。p 接受接受铝剂铝剂治疗的病人应治疗的病人应避免使用避免使用枸橼酸制剂枸橼酸制剂！24医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制含镁的磷结合剂含镁的磷结合剂l目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全性的远期研究性的远期研究l需降
12、低透析液镁的浓度需降低透析液镁的浓度l只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防措施的情况下，才可以考虑使用措施的情况下，才可以考虑使用25医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制不含钙镁铝的磷结合剂应用指征不含钙镁铝的磷结合剂应用指征p透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平平10.210.2mg/dlmg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）的磷结合剂（观点）p合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用合并严重血管钙化或其他软组
13、织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）可同时使用上述两种磷结合剂（观点）26医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制高磷血症的治疗高磷血症的治疗p充分透析充分透析l血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除清除当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平对磷结合剂不耐受对磷结合剂不耐受27医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制l何时
14、开始骨代谢及其疾病的评价及评何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标价指标l血磷的控制血磷的控制l调整血钙在合适的范围调整血钙在合适的范围28医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制调整血钙水平在目标值范围调整血钙水平在目标值范围 磷潴留磷潴留 骨骼对骨骼对PTHPTH脱钙脱钙 维生素维生素D D 作用的抵抗作用的抵抗 代谢异常代谢异常 低血钙低血钙29医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制调整血钙水平在目标值范围调整血钙水平在目标值范围l如果校正的血钙低于正常值低限（如果校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl8.4mg/dl即即 2.1mmol/L2.1mmol/L）并伴有以下情况时应给予治疗纠
15、）并伴有以下情况时应给予治疗纠 正低血钙正低血钙有低钙的临床症状和体征（观点）或有低钙的临床症状和体征（观点）或血血i iPTHPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点）水平高于肾脏病分期的目标值（观点）l治疗治疗 钙盐和钙盐和/ /或口服活性维生素或口服活性维生素D D（证据）（证据）30医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制调整血钙水平在目标值范围调整血钙水平在目标值范围如果即使调整了活性维生素如果即使调整了活性维生素D D的剂量和的剂量和/ /或停用或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平总钙水平 10.2mg/ml 2.54mmol/L
16、10.2mg/ml 2.54mmol/L）应该使用）应该使用低钙透析液透析（低钙透析液透析（0.75-1.0mmol/L0.75-1.0mmol/L）3-43-4周（观周（观点）点）31医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制 第三个问题：透前血钙水平正常甚至升高的患者应用何种钙离子浓度的透析液合？32医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制透析液钙离子浓度透析液钙离子浓度血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为1.25mmol/L1.25mmol/L（观点）（观点）更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）（观点） 美国美国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢关于慢性肾脏病骨代谢 及其疾病的临床实践指南及其疾病的临床实践指南33医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制34医药卫生慢性肾脏病患者血磷血钙的控制
