《脊髓损伤的康复PPT课件1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脊髓损伤的康复PPT课件1（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脊髓损伤的康复概概 述述 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）：由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍。1.运动障碍2.感觉障碍3.自主神经障碍致病因素致病因素外伤性交通事故：撞车、翻车、急刹车高空坠落：建筑、自杀、意外运动损伤：体操、跳水暴 力：刀刃刺伤、弹片贯穿、棍棒打击非外伤性发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等获得性病因：感染、肿瘤、脊柱退化性、代谢性及 血管性、医源性疾病脊髓损伤临床特征脊髓损伤临床特征（一）（一）感觉障碍感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区感觉消失（二）（二）运动障碍运动障碍：脊髓损伤
2、平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降，运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍（三）（三）反射障碍反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失，休克期之后反射亢进和病理反射（四）（四）括约肌功能障碍括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁（五）（五）其他功能障碍其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等分分 类类按脊髓损伤病因分类外伤性非外伤性按脊髓损伤部位分类四肢瘫截瘫按脊髓损伤程度分类完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤：完全性脊髓损伤： 指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S45）感觉和运
3、动功能完全丧失。 骶段（S45）的感觉功能指肛门皮肤粘膜交界处感觉和深部肛门感觉，运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩。 不完全性脊髓损伤：不完全性脊髓损伤： 指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S45）感觉和运动功能部分存留中央束综合征半切综合征前束综合征后束综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡康复评定康复评定 美国脊髓损伤学会（America Spinal Injury Association，ASIA） 国际脊髓学会（International Spinal Cord Society，ISC0S) 2011版：脊髓损伤神经学分类国际标准脊髓节段与椎骨脊髓节段与椎骨对应关系对应关系：C
4、1C4与同序数椎骨同高C5T4与同序数椎骨的上一节椎体平对T5T8与同序数椎骨的上二节椎体平对T9T12与同序数椎骨的上三节椎体平对L1L5平对第1012胸椎体骶髓和尾髓平对第1腰椎体一、脊髓损伤的水平一、脊髓损伤的水平1.运动水平运动水平： 脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节），称为运动水平。肌节分布应参照脊神经的肌肉节段分布。运动水平之上的肌节肌力评分应为5级运动水平左、右可以不同运动评分：ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌, MMT法肌力分05级，正常运动功能总评分为100分 右侧右侧 关键肌关键肌 左侧左侧 5 1 C5 肱二头肌（屈肘肌屈肘肌）
5、5 5 2 C6 桡侧伸腕肌（伸腕肌伸腕肌） 5 5 3 C7 肱三头肌（伸肘肌伸肘肌） 5 5 4 C8 指深屈肌（中指屈指肌中指屈指肌） 5 5 5 T1 小指外展肌 5 5 6 L2 髋腰肌（屈髋肌屈髋肌） 5 5 7 L3 股四头肌（伸膝肌伸膝肌） 5 5 8 L4 胫前肌（踝背伸肌踝背伸肌） 5 5 9 L5 拇长伸肌（伸趾肌伸趾肌） 5 5 10 S1 腓肠肌（踝跖屈肌踝跖屈肌） 5运运动动功功能能评评分分2. .感觉水平：感觉水平：脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）为感觉水平皮节分布参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉水平的确定是依据对ASIA
6、标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同 感觉评分感觉评分：正常感觉功能（痛觉、触觉）评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分ASIA标准确定人体左右各有28个感觉关键点，正常感觉功能总评分224分感觉关键点感觉关键点平面 关键点 平面 关键点 C2 枕骨粗隆 T12 腹股沟韧带中部 C3 锁骨上窝 L1 T12与L2之间1/2处 C4 肩锁关节的顶部 L2 大腿前中部 C5 肘前窝的桡侧面 L3 股骨内上髁 C6 拇指 L4 内踝 C7 中指 L5 足背第三跖趾关节 C8 小指 S1 足跟外
7、侧 T1 肘前窝的尺侧面 S2 腘窝中点 T2 腋窝 S3 坐骨结节 T3T11 第三肋间至十一肋间 S4S5 肛门周围（作为一个平面） 感感觉觉功功能能评评分分二、脊髓损伤程度二、脊髓损伤程度1.1.完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S45），感觉、运动功能的完全丧失，称完全性脊髓损伤骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩2.2.不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤：脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S45）仍有运动/感觉功能存留，称不完全性脊髓损伤损伤程度损伤程度 运动和感觉功能运动和感觉功能 A完全性损伤 在骶
8、段S45无任何感觉或运动功能 B不完全性损伤 在受损水平以下和骶段S45有感觉功能，但无运动功能 C不完全性损伤 在受损水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力小于3级 D不完全性损伤 在损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力大于或等于3级 E正常 感觉和运动功能恢复，可有病理反射 三、三、ASIAASIA残损指数分级残损指数分级截瘫患者截瘫患者采用改良的Barthel评定量表（Modified barthel index, MBI）四肢瘫患者四肢瘫患者 采用四肢瘫功能指数法（Quadeiplegic index of function, QIF）功能独立性测量功能独立性测量（FIM）
9、四、四、ADLADL能力评定能力评定截瘫患者截瘫患者ADLADL评分（评分（MBIMBI）ADLADL项目项目自理自理稍依赖稍依赖较大依赖较大依赖完全依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰（洗漱）5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走（平地45m）151050上下楼梯10500I转移转移16分分床-轮椅轮椅-床轮椅-马桶/坐便器马桶/坐便器-轮椅轮椅汽车汽车轮椅轮椅淋浴/浴盆淋浴/浴盆轮椅II梳洗梳洗12分分刷牙/处理义牙洗/梳头发剃须/处理月经带III洗澡洗澡8分分洗/擦干上半身洗/擦干下半身洗/擦干脚洗/擦干头发（如果患者在床
10、上洗澡，必须获得所有需要的东西）IV进食进食24分分用杯子/玻璃杯喝水使用勺子使用叉子倒出饮料/水打开瓶盖/罐头涂抹面包准备简单食物使用适宜的设备V穿脱衣服穿脱衣服20分分穿室内上衣脱室内上衣穿室内裤子脱室内裤子穿室外上衣*1.5脱室外上衣*1.5穿脱袜子穿脱鞋扣纽扣VI轮椅活动轮椅活动28分分转弯（直角）后退刹闸粗糙地面上驱动轮椅驱动轮椅上斜坡轮椅内调整姿势保持坐位平衡VII床上活动床上活动20分分仰卧俯卧卧位长坐位仰卧侧卧位侧卧侧卧长坐位保持平衡VIII膀胱功能膀胱功能28分分自主排空： A：厕所 B：便盆间歇导尿（ICP）反射性膀胱留置导尿回肠替代膀胱术后挤压排尿IX直肠功能直肠功能24
11、分分完全控制：A：厕所 B：便盆使用栓剂：A：厕所 B：便盆/床/垫上用手指抠：A：厕所 B：便盆用手指或机械刺激：A：厕所 B：便盆/床上X护理知识护理知识20分分皮肤护理饮食与营养药物矫形器或其他器械关节活动自主神经反射过度控制上呼吸道感染泌尿道感染深静脉血栓获得别人的帮助QIF分数分数=总分总分/200*100四肢瘫功能指数评分（四肢瘫功能指数评分（QIFQIF）五、其他功能评定五、其他功能评定躯体功能评定躯体功能评定: 痉挛ROM评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定、疼痛评定等心理评定心理评定:包括心理状态评定、性格评定等社会功能评定社会功能评定:包括就业能力评定、独立能力评定等从自理
12、生活角度分析C4为完全不能自理C5和 C6只能部分自理C C7 7基本上能自理基本上能自理从轮椅能否独立的角度分析C C8 8以下均能独立以下均能独立从步行功能角度分析T3T12能治疗性步行L1L2能家庭功能性步行L3L5能社区功能性步行完全脊髓损伤需重视脊髓功能部分保留区、神经根逃逸完全脊髓损伤需重视脊髓功能部分保留区、神经根逃逸脊髓损伤平面和功能预后关系的评定脊髓损伤平面和功能预后关系的评定损伤水平损伤水平 功能预后功能预后 支具、轮椅、自助具支具、轮椅、自助具 C4 完全不能自理生活，全部依靠他人帮助 长靠背式电动轮椅 C5 桌上动作自立，其他全部靠他人帮助 电动轮椅、平坦地面可使用长靠
13、背手动轮椅 C6 能部分自理生活，需中等程度帮助 手动轮椅操纵圈上缠上橡胶，多种自助具 C7 能自理生活，可做轮椅转移（平面）及驱动轮椅 手动轮椅，残疾人专用汽车，多种自助具 C8 能自理生活，在轮椅上能独立，不能走路，只能治疗性站立 带骨盆长下肢支具、双拐，必须轮椅，残疾人专用汽车 T1T2 能自理生活，在轮椅上能独立，完全不需要别人协助可自己上下轮椅，治疗性站立 必须轮椅，需要长下肢支具，可驾驶有手动装置的轿车 T3T12 能自理生活，能治疗性步行 手动轮椅、长下肢支具、双拐 L1 能自理生活，家庭支具功能性步行 长下肢支具、轮椅、双拐 L2 能自理生活，实用性支具步行 长下肢支具，轮椅，
14、双拐 L3L5 能自理生活，能社区功能性步行 短下肢支具，残疾人汽车 脊髓损伤平面与功能预后的关系脊髓损伤平面与功能预后的关系 一、脊髓损伤康复各期的康复原则一、脊髓损伤康复各期的康复原则1.1.早期康复早期康复（1）急性不稳定期（卧床期）：伤后约24周之内,患者需要卧床和必要的制动（2）急性稳定期：伤后约4-8周左右,患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评价与训练 （3）恢复早期：损伤后2-3月，同上2.2.中后期康复中后期康复 损伤后3月以后，在早期康复训练的基础上开始进行对患者加强残存肌力和全身耐力的训练的基础上进行熟练轮椅及生活技巧的训练，对有可能恢复站立或步行的患者进行站立和步
15、行训练 二、脊髓损伤康复治疗二、脊髓损伤康复治疗1 1、早期康复训练措施：、早期康复训练措施： 早期康复训练的目标是预防并发症 在此期临床治疗与康复治疗同时进行。如脊髓损伤患者早期易发生肺部感染等呼吸系统并发症，在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练十分有益 早期康复训练措施早期康复训练措施急性不稳定期（急性不稳定期（卧床期卧床期） 急性稳定期（急性稳定期（轮椅期轮椅期） 床上ROM训练 ROM训练和肌力增强训练 床上肌力增强训练 膀胱功能训练 呼吸功能训练 坐位平衡训练 膀胱功能训练 斜台站立训练 床上体位变换训练 轮椅使用训练（C6以上电动轮椅） 初步转移训练（床轮椅、平台） 初步生活自理训
16、练初步生活自理训练 C6以下：进食，洗漱，穿衣 C8以下：进食，洗漱，穿衣、排便（1 1）关节活动度训练：）关节活动度训练： 应在入院后首日开始进行。有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉和关节挛缩 Bromley认为：从脊髓损伤急性休克期开始，直至患者能通过自己的活动进行全关节运动为止，被动关节活动训练每日应进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上。各大关节如肩、肘、髋、膝、踝等关节的训练对驾驶轮椅尤其重要（2 2）肌力训练：）肌力训练： 在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，以防止急性期过程发生肌萎缩及肌力下降。在不影响脊柱稳定的条
17、件下，胸腰椎损伤患者可应用拉力器在床上进行上肢肌力训练 在脊柱稳定期，可进行腰背肌等长收缩训练和背弓训练等（3 3）呼吸功能训练：）呼吸功能训练： 包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤），呼吸肌训练，体位排痰训练等。颈椎损伤可进行胸廓被动运动训练，每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用（4 4）膀胱功能训练：）膀胱功能训练： 在急救阶段，因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始清洁间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练 （5 5）起坐训练：）起坐训练： 摇起床头，逐渐增加角度和时间，一般隔1-2天增加10。如头晕可
18、再放低，注意保护，防止歪倒及起立性低血压 起坐的顺序为靠坐扶坐自坐床边坐。能坐起20分钟时可坐位进餐，也可利用吊带练习坐起(图5-5)（6 6）翻身训练：）翻身训练： 向左侧翻时，先将右腿放在左腿上，向左翻转上身成半侧卧位，扭转身体呈俯卧位 患者进行床上侧方移动时，先移头肩向一侧（如向右），两手抱自己的腰向右移，再分别抱右腿、左腿右移。或利用惯性翻身（图5-6）。（7 7）坐位练习：）坐位练习： 首先练习屈髋、伸膝坐位，身体需稍前屈（先由别人辅助做，后独立完成）之后，使躯干向前、后、左、右倾斜，做坐位平衡训练，进行坐位投球练习及平衡体操 为完成转移（床轮椅便器）动作，必须坐稳，撑起动作的练习（
19、即伸膝坐位，躯干前倾，手掌贴床，伸肘使臀部离床并向后提起）很重要。一般C7以下损伤可完成，开始时可由治疗师辅助拖起臀部，以后逐渐减去辅助，还可使用双侧支撑器，以后逐渐脱离2 2、中后期康复治疗、中后期康复治疗（1）进一步强化肌力、平衡等体能性训练（2）根据康复目标进行轮椅训练，使患者掌握在不同环境下的驱动轮椅的技巧（3）强化患者每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生（4）对有可能恢复站立或步行的患者，应配带相应下肢支具进行站立和步行训练，包括平衡杠内和应用拐杖站立和步行训练（5）对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅技巧和日常生活技巧训练。四肢瘫（四肢瘫（T1T
20、1以上损伤）以上损伤） 截截 瘫（瘫（T2T2以下损伤）以下损伤） 肌力增强训练 肌力增强训练 耐力训练 耐力训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 上肢支具、自助具应用训练 下肢支具应用训练 治疗性站立、步行训练（T2T12） （应用KAFO及腋拐） 功能性步行训练（L1L4） （L1-2应用KAFO，L3以下AFO）中后期康复治疗内容中后期康复治疗内容(1)(1)轮椅训练轮椅训练： 包括上下轮椅及驱动轮椅两个方面。被动起坐能保持15至30分钟者，可在辅助下乘坐轮椅。C7以下损伤用撑起动作完成向前、向后移动来上下轮椅（图5-9） 驱动轮椅训练包括在不同路面的训练。应注意训练患者
21、熟练掌握闸的使用，以保证转移动作、驾驶轮椅进行及上下台阶等动作的安全性。（2 2）步行训练）步行训练： T12以上完全性脊髓损伤是否进行此项训练，目前尚有分歧。有人认为应重点训练轮椅的使用。但站立和步行训练可强化背阔肌为主的躯干肌，增强体力，对患者心理上也有鼓励作用，因而还是一项重要的训练项目 对不完全性损伤，该训练更应重视，很多病人可能通过训练借助拐、支具以至于不借助辅助器具行走脊髓损伤治疗方法的制定脊髓损伤治疗方法的制定 不同水平脊髓损伤的患者其康复目标不尽相同，治疗方法也有所区别，下面以完全性损伤为例分述之（一）（一）C4C4完全性损伤完全性损伤 这类患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干
22、均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助 由于这类患者头、口仍有功能，应训练他们用嘴咬住一根口棒或做其它活动 由于呼吸肌大部分受损，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸，大声唱歌和说话来达到这一目的 每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和有利于二便排泄，可采用斜床站立，逐渐抬高其角度，至接近90度为止 每天都应由他人进行被动关节活动（四肢所有关节），以预防四肢及手足关节僵硬，每个关节每次活动1015次，应为全关节范围活动，每天至少一次（二）（二）C5C5完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 这类患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌
23、麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助 对患者的训练主要有：增强肱二头肌（屈肘肌）的肌力；学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；有条件时可使用电动轮椅；学会使用固定于轮椅靠背上的套索进行前倾减压；可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；呼吸功能训练、站立训练、关节活动训练同C4（三）（三）C6C6完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱 患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；学会坐位时用肘关节勾住把
24、手给对侧臀部减压及其它减压和调整坐姿的不同方法；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用万能袖带可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等，此类患者能达到小部分生活自理，需中等量帮助 对患者的训练：增强肱二头肌（屈肘）和桡侧伸腕肌（伸腕）的肌力；驱动轮椅的训练；单侧交替地给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行一次，每次15秒；利用床脚的绳梯从床上坐起；站立、呼吸、关节活动训练同C4（四）（四）C7C7完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼
25、吸功能较差 这类患者一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿、脱衣服和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移，此类患者能达到大部分生活自理，需少量帮助 对患者的训练：上肢残存肌力增强训练；坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时一次，每次15秒；用滑板进行转移；关节活动、呼吸、站立训练同C4（五）（五）C8C8T2T2完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差 此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅、上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，
26、独立处理大小便，检查易损伤部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行棒内站立 对患者的训练：加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的；坐位注意练习撑起减压动作；尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；转移训练仍然必要；由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练（六）（六）T3-T12T3-T12完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 这类患者上肢完全正常，肋间肌部分或全部正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪 此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进
27、行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练 此类患者除C8T2患者所做的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，T6T8练习迈至步，T9T12练习迈越步（七）（七）L1L1L2L2完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤 这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，下肢大部分肌肉瘫痪
28、，他们能进行T3T12患者的一切活动，能用长下肢支具或短下肢支具和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即能在家中用长或短下肢支具行走（距离短，速度慢），能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅 对患者的训练：患者练习用四点步态行走，这是一种很稳定的步态；练习从轮椅上独自站起；上下楼梯；身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起；其他训练同T3T12损伤的患者（八）（八）L3L3及以下完全性脊髓损伤及以下完全性脊髓损伤 这类患者上肢和躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，L5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的 对患者的训练：因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力训练为主，可利用沙袋、器械等各种方法来提高肌力；用双拐练习四点步态；用手杖练习行走；早期的训练方法同L1损伤的患者脊髓损伤的其他康复脊髓损伤的其他康复一、矫形器和辅具的使用二、心理康复 三、中医康复四、文体娱乐五、康复护理脊髓损伤患者的脊髓损伤患者的终生健康管理终生健康管理一、呼吸功能障碍二、泌尿系统并发症 三、压疮四、深静脉血栓、肺栓塞五、自主神经反射亢进六、疼痛及异位骨化等谢谢 谢谢
