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1、病例讨论-感染病历(一)n n44/M,入院日期:2011-7-21n n主诉:喘息2月,发热咳嗽10天,咯血4天现病史n n患者2月前开始出现活动后喘息,未在意;10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰,伴发热、多汗、右侧胸痛,Tmax 38,在当地医院予以抗炎治疗无明显好转;4天前出现咳血痰,3天前就诊于我院,急诊查血气分析提示I型呼衰,胸部CT提示双肺多发结节、团块,伴空洞、右中叶实变。既往史n n3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”,长期口服强的松治疗。体 格 检 查n nT 40,P 130次/分,RR 35次/分,BP 90/60mmHg;n n浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,
2、躯干和四肢可见瘀点、瘀斑,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿罗音,心律齐,腹软。辅助检查n n血气分析:血气分析:pHpH 7.47.44 47 7,pCOpCO2 2 3333mmHgmmHg,pOpO2 2 5 57.3mmHg7.3mmHg;n n血常规:血常规:10.211010.21109 9/L/L,NE% 87%NE% 87%,HGB 150g/LHGB 150g/L,PLT 410PLT 4109 9/L/L;n n生化:生化:ALB 23.0g/LALB 23.0g/L,Cr 70.1mol/LCr 70.1mol/L;n nPCT 172ng/mlPCT 172ng/ml;胸部CT
3、(2011-7-18)胸部CT(2011-7-18)插管后胸片(2011-7-21)n n初步诊断?n n下一步处理?入 院 诊 断n n重症肺炎 I型呼吸衰竭 感染性休克 特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症治疗n n机械通气n n头胞哌酮舒巴坦(舒普深)n n替考拉宁(他格适)n n两性霉素B脂质体(安浮特克)n n巴曲亭、止血定n n甲强龙n n保护胃粘膜n n补液、升压化 验 回 报n n痰培养:铜绿假单胞菌n n血G试验:阳性( 77.01ng/ml)n n血GM试验:阳性( 4.7)n n巨细胞病毒核酸检测:阳性胸 片7-257-28总 结n n免疫抑制患者易患多重感染和机会感染n
4、n感染症状重,易出现感染性休克,死亡率高病例(二)n n65/M,退休职员,入院日期2011-5-18;n n主诉:发热、意识不清2天。现病史n n患者2天前无明显诱因出现神志不清,呼之不应,Tmax 38,伴无尿、腹胀,无明显咳嗽、咳痰症状,于我院急诊就诊,考虑“肺炎”,予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗,并予以无创呼吸机支持治疗2天,症状无明显好转,行气管插管后转入RICU。既往史和个人史n n既往史:高血压病史15年,平时“拜新同”降压治疗;8年前诊断为“慢性肾炎”,予以利尿等治疗,1年前进入尿毒症期,在当地医院行规律透析;对磺胺类过敏。n n个人史:吸烟30余年,每天20-40支,1年
5、前戒烟。体格检查n nT 37.4,P 98次/分,R 15次/分,BP 147/76mmHg,Wt 40kg,Ht 168cm;n n体型消瘦,神志浅昏迷,全身皮肤发黑,浅表淋巴结无肿大,瞳孔等大等圆,对光反射迟钝;n n胸廓运动幅度对称,双肺呼吸音粗,右肺可闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音;n n心律齐,腹软,四肢肌力、肌张力稍减弱,双下肢水肿;辅助检查n n血气分析(文丘里FiO2 2 0.4):pH7.237,pO2 2 73.3mmHg,pCO2 2 51.8mmHg;n n血常规:WBC 10.12109/L,NE% 89.7%,HGB 104g/L,PLT 182109/L;n
6、n生化:Cr 919.1mol/l,BUN 36.56mmol/l,K+ 6.2mmol/l;n n胸片提示右下肺炎,右侧胸腔积液;n n头颅CT提示老年性脑改变;胸片5-18初步诊断n n重症肺炎 II型呼吸衰竭 肺性脑病? 慢性肾功能不全 尿毒症期 高血压并3级极高危组 讨论治疗n n机械通气n n营养支持n n持续床旁血滤n n抗感染治疗?n n头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgttn n莫西沙星 0.4g qd ivgtt治 疗 后n nHR 82HR 82次次/ /分,分,RR 16RR 16次次/ /分,分,BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg;n n患者
7、神志转清,体温正常范围;患者神志转清,体温正常范围;n n双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿罗音,双下肢无明显水双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿罗音,双下肢无明显水肿;肿;n n血气分析(血气分析(FiOFiO2 2 0.35 0.35):):pH7.409pH7.409,pOpO2 2 62.8mmHg 62.8mmHg,pCOpCO2 2 51.5mmHg 51.5mmHg;n n血常规:血常规:WBC WBC 8.358.35109/L109/L,NE% 87.3%NE% 87.3%,HGB HGB 92g/L92g/L,PLT 165109/LPLT 165109/L;n nCr 245.5mo
8、l/lCr 245.5mol/l,BUN 12.65mol/lBUN 12.65mol/l,K+ 4.5mmol/LK+ 4.5mmol/L;病原学回报n nPCT 9.5ng/ml;n n痰涂片:可见真菌孢子和假丝;n n抗酸染色(-);n nEB、CMV、腺病毒核酸检测(-)。胸片5-22讨论n n是否调整治疗方案?n n加用了科赛斯(卡泊芬净)抗真菌化验回报n n血气分析(血气分析(FiOFiO2 2 0.4 0.4):):pH7.374pH7.374,pOpO2 2 75.9mmHg75.9mmHg,pCOpCO2 2 37.7mmHg 37.7mmHg。n n血常规:血常规:WBCW
9、BC11.4811.48109/L109/L,NE% 79.2%NE% 79.2%,HGB 81g/LHGB 81g/L,PLT 118109/LPLT 118109/L;n n痰培养:白色念珠菌痰培养:白色念珠菌n nPCT 5.13ng/mlPCT 5.13ng/ml;n n北大医院北大医院G G试验:试验: 阳性阳性 ( 55.3 55.3 ); ;n n北大医院北大医院GMGM试验(血浆)试验(血浆): :阴性;阴性;n n北大医院北大医院GMGM试验(试验(BALFBALF):):阳性阳性(22.522.5)胸片5-28胸部CT(2011-5-29)n n是否调整治疗方案?n n科赛
10、斯 安浮特克化验回报n n血气分析(FiO2 2 0.4):pH7.358,pO2 2 92.9mmHg,pCO2 2 45.5mmHg。n n血常规:WBC18.02109/L,NE% 91%,HGB 69g/L,PLT 112109/L;n n痰培养:MRSA+鲍曼不动;胸片6-1n n是否调整治疗方案?n n拜复乐(莫西沙星) 他格适(替考拉宁)化 验 回 报n n血气分析(FiO2 2 0.35):pH7.415,pO2 2 85.3mmHg,pCO2 2 43.9mmHg。n n血常规:WBC7.22109/L,NE% 84.1%,HGB 63g/L,PLT 101109/L;n nPCT 3.63ng/ml;病理n n支气管慢性支气管慢性炎症炎症n n行气管切开n n震动排痰n n间断气管镜吸痰n n提高血色素,加强营养胸片变化6-66-166-22n n患者血象、患者血象、PCTPCT逐渐降至正常逐渐降至正常n n开始脱机训练开始脱机训练n n将安浮特克改为口服伊曲康唑将安浮特克改为口服伊曲康唑n n逐渐停用抗生素逐渐停用抗生素n n好转出院好转出院总 结n n患者自身因素(免疫力、咳痰能力)n n病原体n n抗生素谢 谢!