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1、病例讨论-感染病历（一）n n44/M，入院日期：2011-7-21n n主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天现病史n n患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。既往史n n3年前被诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，长期口服强的松治疗。体 格 检 查n nT 40，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg；n n浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，
2、躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。辅助检查n n血气分析：血气分析：pHpH 7.47.44 47 7，pCOpCO2 2 3333mmHgmmHg，pOpO2 2 5 57.3mmHg7.3mmHg；n n血常规：血常规：10.211010.21109 9/L/L，NE% 87%NE% 87%，HGB 150g/LHGB 150g/L，PLT 410PLT 4109 9/L/L；n n生化：生化：ALB 23.0g/LALB 23.0g/L，Cr 70.1mol/LCr 70.1mol/L；n nPCT 172ng/mlPCT 172ng/ml；胸部CT
3、（2011-7-18）胸部CT（2011-7-18）插管后胸片（2011-7-21）n n初步诊断？n n下一步处理？入 院 诊 断n n重症肺炎 I型呼吸衰竭 感染性休克 特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症治疗n n机械通气n n头胞哌酮舒巴坦（舒普深）n n替考拉宁（他格适）n n两性霉素B脂质体（安浮特克）n n巴曲亭、止血定n n甲强龙n n保护胃粘膜n n补液、升压化 验 回 报n n痰培养：铜绿假单胞菌n n血G试验：阳性（ 77.01ng/ml）n n血GM试验：阳性（ 4.7）n n巨细胞病毒核酸检测：阳性胸 片7-257-28总 结n n免疫抑制患者易患多重感染和机会感染n
4、n感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高病例（二）n n65/M，退休职员，入院日期2011-5-18；n n主诉：发热、意识不清2天。现病史n n患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，Tmax 38，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑“肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。既往史和个人史n n既往史：高血压病史15年，平时“拜新同”降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。n n个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年
5、前戒烟。体格检查n nT 37.4，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；n n体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；n n胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；n n心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；辅助检查n n血气分析（文丘里FiO2 2 0.4）：pH7.237，pO2 2 73.3mmHg，pCO2 2 51.8mmHg；n n血常规：WBC 10.12109/L，NE% 89.7%，HGB 104g/L，PLT 182109/L；n
6、n生化：Cr 919.1mol/l，BUN 36.56mmol/l，K+ 6.2mmol/l；n n胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；n n头颅CT提示老年性脑改变；胸片5-18初步诊断n n重症肺炎 II型呼吸衰竭 肺性脑病？ 慢性肾功能不全 尿毒症期 高血压并3级极高危组 讨论治疗n n机械通气n n营养支持n n持续床旁血滤n n抗感染治疗？n n头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgttn n莫西沙星 0.4g qd ivgtt治 疗 后n nHR 82HR 82次次/ /分，分，RR 16RR 16次次/ /分，分，BP 120/70mmHgBP 120/70mmHg；n n患者
7、神志转清，体温正常范围；患者神志转清，体温正常范围；n n双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；肿；n n血气分析（血气分析（FiOFiO2 2 0.35 0.35）：）：pH7.409pH7.409，pOpO2 2 62.8mmHg 62.8mmHg，pCOpCO2 2 51.5mmHg 51.5mmHg；n n血常规：血常规：WBC WBC 8.358.35109/L109/L，NE% 87.3%NE% 87.3%，HGB HGB 92g/L92g/L，PLT 165109/LPLT 165109/L；n nCr 245.5mo
8、l/lCr 245.5mol/l，BUN 12.65mol/lBUN 12.65mol/l，K+ 4.5mmol/LK+ 4.5mmol/L；病原学回报n nPCT 9.5ng/ml；n n痰涂片：可见真菌孢子和假丝；n n抗酸染色（-）；n nEB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。胸片5-22讨论n n是否调整治疗方案？n n加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌化验回报n n血气分析（血气分析（FiOFiO2 2 0.4 0.4）：）：pH7.374pH7.374，pOpO2 2 75.9mmHg75.9mmHg，pCOpCO2 2 37.7mmHg 37.7mmHg。n n血常规：血常规：WBCW
9、BC11.4811.48109/L109/L，NE% 79.2%NE% 79.2%，HGB 81g/LHGB 81g/L，PLT 118109/LPLT 118109/L；n n痰培养：白色念珠菌痰培养：白色念珠菌n nPCT 5.13ng/mlPCT 5.13ng/ml；n n北大医院北大医院G G试验：试验： 阳性阳性 （ 55.3 55.3 ）; ;n n北大医院北大医院GMGM试验（血浆）试验（血浆）: :阴性；阴性；n n北大医院北大医院GMGM试验（试验（BALFBALF）：）：阳性阳性（22.522.5）胸片5-28胸部CT（2011-5-29）n n是否调整治疗方案？n n科赛
10、斯 安浮特克化验回报n n血气分析（FiO2 2 0.4）：pH7.358，pO2 2 92.9mmHg，pCO2 2 45.5mmHg。n n血常规：WBC18.02109/L，NE% 91%，HGB 69g/L，PLT 112109/L；n n痰培养：MRSA+鲍曼不动；胸片6-1n n是否调整治疗方案？n n拜复乐（莫西沙星） 他格适（替考拉宁）化 验 回 报n n血气分析（FiO2 2 0.35）：pH7.415，pO2 2 85.3mmHg，pCO2 2 43.9mmHg。n n血常规：WBC7.22109/L，NE% 84.1%，HGB 63g/L，PLT 101109/L；n nPCT 3.63ng/ml；病理n n支气管慢性支气管慢性炎症炎症n n行气管切开n n震动排痰n n间断气管镜吸痰n n提高血色素，加强营养胸片变化6-66-166-22n n患者血象、患者血象、PCTPCT逐渐降至正常逐渐降至正常n n开始脱机训练开始脱机训练n n将安浮特克改为口服伊曲康唑将安浮特克改为口服伊曲康唑n n逐渐停用抗生素逐渐停用抗生素n n好转出院好转出院总 结n n患者自身因素（免疫力、咳痰能力）n n病原体n n抗生素谢 谢！
