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1、Whipple术后并发症的护理知识要点:n概述n手术适应症n术后常见并发症的护理 n小结经典的胰十二指肠切除术(PDR) 切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、远端半胃、全部十二指肠和空肠上段(Treitz韧带以下10-15cm),以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪,然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合,重建消化道。 术式简介:nWhipple法 切除后以胆肠、胰肠和胃肠吻合排列顺序重建消化道的方法。 nChild法 切除后以胰肠、胆肠和胃肠吻合排列顺序重建消化道的方法。 共同特点 : 将胃空肠吻合口放在胰胆空肠吻合口的最下方,使胰胆的碱性液体流到胃内中和胃酸,预防吻合口的消化性溃疡。 区别 :
2、Child法一旦发生胰瘘,则仅有胰液流出,只要引流通畅,尚有愈合的机会。 WhippleWhipple法一旦发生胰瘘,则胆汁与胰液会同时流入腹腔,胰酶被激活,常腐蚀血管,发生致命性大出血。 适应症: n胰头肿瘤及壶腹部肿瘤 n十二指肠恶性肿瘤 n胆总管中、下段癌n胰头部不能安全摘除的内分泌肿瘤n严重的胰头十二指肠损伤n明显侵犯胰头和钩突伴有明显腹部症状的慢性胰腺炎n恶性肿瘤侵及胰头十二指肠而病变局限无远处转移者 术后常见并发症的护理: 胰十二指肠切除术是目前普外科最复杂的手术之一,具有切除范围广,损伤大,恢复时间长,术后导致一系列病理生理变化,易发生多种并发症,其中以胰瘘、出血、腹腔感染三者最
3、为重要 。术后常见并发症:n吻合口瘘(胰瘘、胆瘘)n出血(腹腔内出血、消化道出血)n感染(腹腔内感染、肺部感染、切口感染)n胃排空障碍n高血糖一、吻合口瘘:n常见原因: 1、术中操作:缝合过疏或过密 2、腹腔感染 3、术后病人营养不良 4、胃肠减压不通畅 (一)、胰瘘 胰瘘是whipple术后最严重的并发症之一,据资料报道其发生率目前尚在13%左右,一旦发生有20%的病人可导致死亡。常发生在术后510。 临床表现: 轻度胰瘘早期可仅表现为引流液富含淀粉酶,而无其它症状。后期可有腹腔或腹膜后感染的表现。重度胰瘘开始也可表现隐匿,但早期常表现为腹部明显的触痛、心动过速、呼吸急促,给予常规输液量而仍
4、表现液体不足,或者病人轻度烦躁不安,类似于腹部炎症的表现。护理措施:n充分术前准备 n应于早期持续吸引引流 n腹腔引流管的护理 n抗感染 n使用人工合成生长拟素 n保护皮肤 n加强营养支持 (二)、胆瘘 胰瘘发生后往往有胆瘘的发生,多发生在术后510天。通常情况下,只要引流充分都可逐渐愈合。 临床表现: 表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状,T型管引流量突然减少,但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体,经测定胆红素量明显升高。护理措施:n术后观察胆肠吻合口旁引流管或肝下引流管引流液的性质,疑有胆瘘即取引流液作胆红素定性或定量测定,一旦确诊,加强抗炎治疗,尽快减轻吻合口的炎症水肿。n一旦发生胆
5、瘘应特别注意保持引流管通畅,妥善固定引流管,防止脱管、堵塞等,每日做好观察和记录。 n 注意避免发生吻合口附近胆汁的淤积,并注意保持吻合口附近皮肤的无菌状态,防止逆行感染。n 尽快恢复肠道功能,减轻肠腔积气,保持大便通畅,促进吻合口愈合。二、出血:n腹腔内出血 n消化道出血(一)、腹腔内出血 n常见原因: 1、腹腔血管结扎不牢、血管结扎线脱落、止血不彻底或吻合口出血。 2、消化道出血或胰瘘的胰液侵蚀血管、腐蚀创面而致。 临床表现:1、术后早期出血表现为腹痛、腹胀、发热等,如出血较多可出现腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等血性腹膜炎的表现,可短期内出现出血性休克 。2、术后晚期出血常发生于手
6、术2周后,胰瘘引起的出血常先有胰瘘表现。 3、在短时间内腹腔引流血性液体大于200ml,应考虑有吻合口出血的可能。 护理措施: n充分的术前准备 n保持腹腔引流管的通畅 n密切观察腹腔引流液的量的变化 n密切观察腹腔引流液的性质 n合理应用抗生素预防感染 n一旦发生,给予止血、扩容、纠酸等抗休克治疗(二)、消化道出血 是术后经常出现的并发症,多发生在术后57,以胃肠吻合口出血最为常见。 常见原因:n胃粘膜下止血不彻底或缝合不严密所致。n胰肠吻合口出血,常是胰腺断端断面止血不完善所引起。 n应激性溃疡出血 n凝血功能障碍 n吻合口溃疡 临床表现: 最突出的症状为无痛性上消化道出血,表现为呕血、黑
7、便,胃管内抽出鲜红或咖啡样液体。 护理措施: n术前心理护理n术前改善凝血机制和肝功能n保持胃肠减压通畅 n术后常规应用制酸剂治疗 n术后观察n胃管反复用冰盐水(3-5)加去甲肾上腺素冲洗 n输血和全身应用止血剂 三、感染:n腹腔内感染n肺部感染 n切口裂开、切口感染(一)、腹腔内感染n常见原因:1、病人原因 2、围手术期处理 3、手术原因 护理措施 :n加强营养支持 n注意保持引流管通畅 n体位引流n更换引流袋时应做到严格无菌操作 n术后应严格监测体温 n及时进行腹腔引流液的细菌培养和药敏试验 (二)、肺部感染n常见原因 :1、机体抵抗力低下 2、全麻和气管插管对气道粘膜的损伤和剌激 3、伤
8、口疼痛引起患者不愿咳嗽等因素的影响 护理措施: n鼓励病人积极咳嗽咳痰n带气管插管的病人定时湿化吸痰 n雾化吸入 n协助病人翻身、拍背,协助咳嗽 n保持室内空气流通 ,限制探视人员 n合理应用抗生素 (三)、切口裂开、切口感染 n常见原因: 病人体质弱,术后营养不良伴呼吸道感染,咳嗽,未能上有效的腹带,遇这类病人应延期拆线为宜。 护理措施: n术前作深呼吸功能训练,术后设法控制咳嗽、呃逆、腹胀等不利因素。 n术后常规用腹带包扎,腹带松紧适宜 。n应用理疗(频谱治疗仪)创口照射 。n除在围手术期预防性的使用抗生素外,术后还应加强体温监测,密切观察切口情况。 n注意预防呼吸道感染,改善患者的全身营
9、养 。四、胃排空障碍:n常见原因:1、胃正常解剖关系的改变2、交感神经反射系统的兴奋3、迷走神经主干损伤 临床表现: 患者均在拔出胃管后进流质或半流质饮食时出现上腹饱胀和胀痛,继而恶心、呕吐,呕吐频繁,为胃内容物,均含不等量胆汁,部分患者伴有上腹“烧心”,不适感,吐后均感觉尚可。 护理措施:1、立即禁食禁水,持续胃肠减压 2、应用胃动力药 3、静脉输液,维持水、电解质及酸碱平衡 4、营养支持5、温盐水或碱性液体(2%NaHCO3)洗胃 6、应用复方大承气汤 7、腹部热敷,减轻腹胀 8、心理疏导 9、防治感染 五、高血糖:n临床表现: 轻者无明显不适,仅表现为消瘦,血糖升高和尿糖表现;重者可有典
10、型的糖尿病表现,如多饮、多尿、烦渴及夜尿增多等。 常见原因: n一部分胰腺癌病人术前已有程度不同的糖尿病。 n由于该手术切除了30%40%的胰实质,也相应地切除了30%40%的胰岛细胞群,术后可出现明显的糖调节异常。 n术后由于患者处于应激状态,肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等升血糖激素升高,胰腺内分泌胰岛素明显减少致术后血糖升高。 护理措施: 1、视病情每日定时查血糖,4次/,详细做好记录。 2、对出现高血糖和尿糖的患者,在禁食期间,可静脉滴注胰岛素;进食后,给予胰岛素餐前半小时皮下注射。 3、用药过程中,要谨防低血糖的发生 。 小结: 胰十二指肠切除术后并发症死亡率较高,对于易发生多种并发症的大手术,只有严密、细致注意观察患者的病情变化,及时发现异常情况,积极配合医师进行抢救治疗,才能有效地控制并发症,提高治愈率。因此应重视对术后并发症的观察与护理极为重要。 Thank you!