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1、第四十七章脑脊髓被膜、脑脊液及脑血管问题引入： 1.为什么有的脑病可通过腰椎穿刺进行检查呢？ 2.为什么有的人太激动或突然用力的时候会发生脑血管破裂呢？ 3.颅腔内的空间是有限的，那么颅腔内的压强又是如何调节的呢？学习目标： 1.掌握脑和脊髓被膜的组成及其形成的腔隙。 2.熟悉硬脑膜窦的组成。 3.掌握脑室的数量、位置、组成及脑脊液的产生及循环途径。 4.熟悉脑的动脉，了解脑的静脉及脊髓的血管。理论基础：一、脑和脊髓的被膜脑和脊髓的外面包有三层被膜。由外向内依次是硬膜、蛛网膜和软膜。这些被膜对脑和脊髓有支持和保护作用。黄韧带蛛网膜下隙软脊膜后纵韧带硬膜外隙硬膜下隙硬脊膜后根前根脊神经蛛网膜图
2、6-54 脊髓的被膜及其周围的关系（一）硬膜硬膜是一层厚而坚韧的结缔组织膜。包括硬脊膜和硬脑膜两部分，分别位于脊髓和脑的周围。 1.硬脊膜呈管状包绕脊髓和脊神经根，自椎间孔处变薄延续为脊神经的外膜，硬脊膜的上端紧附于枕骨大孔的周缘，并与硬脑膜相续。下端自第2 骶椎以下包裹终丝，末端附于尾骨的背面。硬脊膜与椎管内面骨膜之间的腔隙，称硬膜外隙，也称硬膜外腔（图6-54 ） 。隙内除有脊神经根通过外，还含有淋巴管、静脉丛及大量的脂肪。硬膜外隙不与精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 9 页颅内相通，略呈负压。硬脊膜外麻醉就是将麻醉药
3、注入此隙，以阻断神经根的传导。 2.硬脑膜坚厚而光泽，与硬脊膜相比，有以下特点：（1）硬脑膜由两层构成，两层之间有硬脑膜的神经和血管（图6-55 ） 。硬脑膜的外层即颅骨内面的骨膜。因此，硬脑膜的外面无硬膜外隙。在不同部位，硬膜与颅骨内面的连接不同。它与颅盖的连接较疏松，与颅底的连接则十分紧密。因而颅底骨折时，易连同硬脑膜及深面的蛛网膜一起撕裂，引起脑脊液外漏。颅顶外伤时，则易形成硬膜外血肿。（2）硬脑膜在某些部位，内层折叠形成不同形态的板状结构，伸入大脑的某些裂隙内，其中重要的有大脑镰和小脑幕。大脑镰形似镰刀，伸入大脑纵裂内。小脑幕伸入大脑横裂内。其前缘游离，呈一弧形切迹，称小脑幕切迹。海马
4、旁回及钩恰在切迹上方的两侧，当颅内压突然升高时，有可能嵌入此切迹内，称为小脑幕切迹疝，压迫大脑脚和动眼神经。（3）硬脑膜在某些部位，两层未愈合，形成含有静脉血的腔隙，这些腔隙称硬脑膜窦（图6-55） 。硬脑膜窦和一般的血管不同，其特点是无瓣膜和平滑肌，不能收缩，故损伤时出血较多。乙状窦下矢状窦海绵窦垂体眼静脉面静脉小脑幕窦汇横窦直窦上矢状窦大脑镰导静脉图 6-55 硬脑膜及硬脑膜窦主要的硬脑膜窦有：上矢状窦位于大脑镰的上缘。下矢状窦位于大脑镰的下缘。横窦和乙状窦横窦位于小脑幕的后缘（横窦沟内），其外侧端向前续乙状窦（位于乙状窦沟内） ，乙状窦向前下经颈静脉孔，续接颈内静脉。直窦位于大脑镰和小脑
5、幕相接处。窦汇位于横窦、上矢状窦和直窦连接处。海绵窦位于蝶骨体的两侧，内有颈内动脉、动眼神经、滑车神经、展神经及三叉精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页神经的分支眼神经通过。因此海绵窦的病变，可影响上述结构。硬脑膜窦借贯穿颅骨的导静脉与颅外静脉相通。此外，海绵窦向前经眼静脉与面静脉相交通。因此，颅外感染，有可能经上述途径蔓延到颅内。上述各窦的血液注流关系及与颅外静脉的交通途径如图6-55。记忆歌诀：硬脑膜窦血液流注关系上矢下矢直窦汇，横窦乙窦接颈内眼归海绵注横乙，上矢导静可来回（二）蛛网膜蛛网膜薄而透明，缺乏神经和血管
6、。蛛网膜与软膜之间的间隙，称蛛网膜下隙，也称蛛网膜下腔。隙内有脑脊液。蛛网膜下隙的某些部分较宽大，称蛛网膜下池。蛛网膜粒硬脑膜大脑镰软脑膜蛛网膜下隙蛛网膜上矢状窦图 6-56 脑的被膜较大的蛛网膜下隙有小脑延髓池和终池。小脑延髓池位于小脑和延髓之间，终池位于脊髓圆锥下端与第2 骶椎平面之间。终池内有马尾、终丝和脑脊液，临床抽取脑脊液时，常在此处进行穿刺。蛛网膜在上矢状窦的两侧形成许多细小的突起，突入上矢状窦， 称蛛网膜粒（图 6-56） 。脑脊液通过蛛网膜粒渗入上矢状窦，进入血液。（三）软膜软膜薄而透明，富含血管，分为软脊膜和软脑膜，分别紧贴脊髓和脑的表面，并深入其沟、裂。软脊膜自脊髓圆锥以下
7、形成终丝。软脑膜的血管，在脑室的某些部位反复分支，形成毛细血管丛。这些毛细血管丛与覆盖在它表面的软脑膜和室管膜上皮（是衬于脑室和脊髓中央管壁的一层上皮）共同突入脑室，形成脉络丛。脉络丛能产生脑脊液。记忆歌诀：脑脊髓被膜概况脑脊被膜硬蛛软，硬膜外隙邻椎管脊神经根穿外隙，硬膜外麻根阻断蛛膜下隙脑脊液，室来窦去液循环精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页二、脑室和脑脊液循环（一）脑室脑内的腔隙，称脑室。脑室有四个，包括侧脑室（2 个） 、第三脑室（ 1 个）和第四脑室（ 1 个） 。第三脑室中脑水管第四脑室侧脑室室间孔侧脑室脉
8、络丛第三脑室中脑水管第四脑室图 6-57 脑室的位置及通连关系1. 侧脑室为大脑半球内的腔隙，左右各一，分别位于左、右大脑半球内。按所在部位由四部分组成，即中央部位于顶叶内，前角伸向额叶，后角伸向枕叶，下角伸向颞叶。两侧前角各借室间孔与第三脑室相通。 2.第三脑室是位于间脑内的矢状裂隙，借中脑水管通第四脑室。3. 第四脑室位于延髓、脑桥与小脑之间，向下通脊髓中央管；向背侧经正中孔和外侧孔与蛛网膜下隙相通（图6-57，图 6-58 ，图 6-59 ） 。所有脑室内均含有脉络丛，所有脉络丛均能产生脑脊液。（二）脑脊液及其循环脑脊液是一种无色透明的液体，充满于脑室和蛛网膜下隙，成人总量约为150ml
9、。脑脊液主要由脉络丛产生，循环和回流处于平衡状态。脑脊液的循环途径如下：侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经室间孔入第三脑室，汇合第三脑室产生的脑脊液，经中脑水管入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液，经第四脑室正中孔和外侧孔流入蛛网膜下隙，在脊髓和脑蛛网膜下隙循环后，经蛛网膜粒渗入上矢状窦汇入血流（图6-59 ） 。脑脊液循环发生障碍时，可引起脑积水和颅内压增高。记忆歌诀：脑脊液循环脉络丛生液入室，侧三四室入小池蛛膜下隙环脑脊，借蛛膜粒回上矢精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页薄束结节楔束结节小脑中脚小脑上脚滑车神经上
10、丘下丘上（前）髓帆第四脑室脉络丛小脑下脚第四脑室外侧孔第四脑室正中孔图 6-58 第四脑室硬脑膜窦蛛网膜粒侧脑室第三脑室中脑水管第四脑室蛛网膜下隙图 6-59 脑脊液循环途径脑脊液具有缓冲、保护、运输代谢产物和维持颅内压的作用。正常脑脊液化学成分和细胞数恒定。临床上检查脑脊液，可协助颅内疾病的诊断。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页三、脑和脊髓的血管（一）脑的血管脑的血液供应非常丰富，其血流量约占心输出量的1/6 ， 耗氧量占全身耗氧量的20% 。脑血流量减少或中断可导致脑神经细胞的缺氧甚至坏死，造成严重的神经精神障
11、碍。1. 脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉。颈内动脉供应大脑半球前2/3和间脑的一部分；椎动脉供应大脑半球后1/3 、间脑后部、小脑和脑干。颈内动脉和椎动脉都发出皮质支和中央支，皮质支营养皮质和浅层髓质；中央支营养间脑、基底核和内囊等。大脑后动脉大脑前动脉图 6-60 大脑半球内侧面的动脉大脑中动脉大脑前动脉的分支大脑后动脉的分支图 6-61 大脑半球上外侧面的动脉（1）颈内动脉自颈动脉管入颅腔后，分支营养脑和眼球等结构，主要分支有：1）大脑前动脉发出后进入大脑纵裂，沿胼胝体的背面向后行，分布于顶枕沟以前的大部分皮质 （图 6-60） 。其起始部发出数支细小的中央支，供应豆状核和尾状核的前部及内囊
12、。左、右大脑前动脉之间有前交通动脉。2）大脑中动脉为颈内动脉主干的延续，进入大脑外侧沟后行，分布于大脑上外侧面的大部分皮质（图 6-61 ） 。在起始部发出数支中央支供应豆状核的大部分、尾状核和部分内囊（图6-62 ） 。动脉硬化或高血压的病人，中央支易破裂而导致脑出血。3）后交通动脉在视束下面后行，与大脑后动脉吻合。（2）椎动脉经枕骨大孔入颅后窝，在脑桥的基底部，左、右椎动脉合成一条基底精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 9 页动脉。椎动脉和基底动脉发出分支营养脑和脊髓的相应部位，其主要分支有大脑后动脉。大脑后动脉绕大脑脚
13、向后，分支分布于颞叶下面、内侧面和枕叶。起始处发出细小的分支，分布于丘脑枕、内、外侧膝状体和下丘脑等处。（3）大脑动脉环称 Willis环，围绕着视交叉、灰结节、乳头体。由前交通动脉、两侧大脑前动脉、两侧颈内动脉、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉互相通连组成（图6-63 ） 。动脉环将两侧颈内动脉和椎动脉相互沟通，以调节左、右大脑半球的血液供应。皮质支内囊尾状核背侧丘脑豆状核大脑中动脉中央支图 6-62 大脑中动脉的皮质支和中央支嗅球嗅束颈内动脉大脑后动脉椎动脉大脑前动脉大脑中动脉前交通动脉后交通动脉基底动脉图 6-63 脑底面的动脉精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结
14、 - - - - - - -第 7 页，共 9 页记忆歌诀：大脑动脉环大脑动脉前和后，交通动脉前和后再加颈内总共九颅底呈环环何者？交叉漏斗和乳头2. 脑的静脉主要收集脑和眼的静脉血，最后汇入颈内静脉。（二）脊髓的血管1. 动脉包括从椎动脉分出的脊髓前、后动脉和一些节段性动脉。2. 静脉集中于脊髓前、后静脉，再注入硬膜外隙内的静脉丛。四、血 - 脑屏障在中枢神经系统内，毛细血管内的血液与脑组织细胞之间存在的一层具有选择通透性作用的结构，称血- 脑屏障。其结构基础是：毛细血管内皮和内皮细胞之间的紧密连接；毛细血管内皮的基膜；神经胶质细胞的突起包绕毛细血管所形成的胶质膜等（图6-64 ） 。它们具有
15、防止有害物质进入脑组织，维持脑组织内环境的相对稳定，保证脑组织的正常生理活动等作用。毛细血管内皮细胞毛细血管内皮基膜神经胶质细胞图 6-64 血- 脑屏障实验操作： 1.在模型或标本上辨认硬膜、蛛网膜、软膜、硬膜外隙及蛛网膜下隙。 2.在模型上辨认硬脑膜窦的位置，及流通关系。 3.在模型上辨认脑室的位置、脑脊液的循环途径。 4.在模型上辨认脑的动脉，大脑动脉环的位置及组成。练习巩固： 1.大脑动脉环 2.血脑屏障 3.硬膜外隙精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页 4.蛛网膜下隙 5.脑和脊髓的被膜，由外向内依次是、和。
16、 6.蛛网膜下隙位于和之间，其内充满。 7.营养脑的动脉来源于动脉和脉。 8.大脑动脉环由及、和连接构成。 9.产生脑脊液的结构是 A.上矢状窦 B.蛛网膜粒 C.颈内动脉 D.脉络丛 E.脑膜 10.下列哪些腔隙内不含脑脊液 A.硬膜外隙 B.蛛网膜下隙 C.第三脑室 D.第四脑室 E.左、右侧脑室 11.脊髓的被膜由外向内依次为 A.蛛网膜、硬脑膜、软脊膜 B.硬脊膜、软脊膜、蛛网膜 C.软脊膜、蛛网膜、硬脑膜 D.软脊膜、硬脑膜、蛛网膜 E.硬脊膜、蛛网膜、软脊膜 12.第三脑室 A.是间脑和脑干之间的裂隙 B.是大脑和小脑之间的裂隙 C.是背侧丘脑和下丘脑之间的裂隙 D.是两侧间脑之间的裂隙 E.是脑桥和下丘脑之间的裂隙 13.关于第四脑室的描述不确切的是 A.位于延髓、脑桥与小脑之间 B.向下通脊髓中央管 C.可产生脑脊液 D.是脑脊液循环途径的一部分 E.向背侧经正中孔和外侧孔与蛛网膜下隙相通 14.硬膜外隙 A.在硬脊膜与椎管内面骨膜之间 B.在硬脑膜与颅骨内面骨膜之间 C.在硬脑膜与蛛网膜之间 D.在蛛网膜与软膜之间 E.在硬脊膜与蛛网膜之间 15.简述脑脊液的产生、作用和循环途径。 16.简述脑室的数量、名称及位置。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页
