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1、各位同仁，各位同仁， 晚上好！晚上好！2008年年8月月规范规范诊疗行为诊疗行为，减少，减少医疗纠纷医疗纠纷；避免避免医疗事故医疗事故，保障，保障医疗安全医疗安全。 目的：目的：希望希望：信息相通，资源共享。也希望：也希望：积极参与，相互启发。更希望：更希望：总结总结经验，吸取教训。本人本人对医医疗纠纷、医、医疗事故的事故的认识和理解和理解经历了五个了五个阶段：段：第一阶段：对医疗纠纷的表性认识。第二阶段：直面医疗纠纷。第三阶段：协调处理医疗纠纷上访事件。第四阶段：组织医疗事故争议鉴定工作。第五阶段：再次面对医疗纠纷、医疗事故。要求：要求：一方面：一方面：不要“对号入座”，就事论事，不针对任何
2、单位、任何人，关键是从中吸取经验和教训。另一方面：另一方面：又要“对号入座”，从中发现问题结症，检点自身行为，避免重复错误。 内容涉及内容涉及四个方面：四个方面：一、预防医疗纠纷、医疗事故的重要性、必要性、紧迫性。二、什么是医疗纠纷、医疗事故？三、如何防范医疗纠纷、医疗事故？四、怎样应对医疗纠纷、医疗事故？结论：医疗纠纷是可以有效控制的，医疗事故是可以避免的。关键：提高诊疗技术水平，规范诊疗行为，加强责任心，避免差错事故的发生。第一部分：防范医第一部分：防范医疗纠纷和医和医疗事故必要性、重要性、事故必要性、重要性、紧迫性迫性1、医疗机构、医务人员面对的现状：2、医疗纠纷、事故的危害：医医疗纠纷
3、、医、医疗事故的成因：事故的成因：（医疗机构、医务人员必须面对的现状）（医疗机构、医务人员必须面对的现状） 社会因素：社会因素：法制建设、社会保障体系不尽完善；报刊媒体片面的报道；医闹；患方因素：患方因素：患者的法律意识、自我保护意识不断增强，而又对医学知识缺乏了解；还有其它，比如经济方面的原因等；医方因素：医方因素：医疗技术发展水平、临床诊疗技术局限、辅助检查设施缺乏、医疗服务欠缺，等等；后果：后果：医疗纠纷、医疗事故越来越多，医疗机构、义务人员疲于应付，影响到正常的诊疗工作秩序。国外国外资料：料： 患者因医疗疏忽所发生的不良事件几率，远比车祸发生的几率要高。据统计，全世界飞机失事几率约为1
4、/25万，行人因车祸致死的几率约为1/4万。美国民众住院因医疗疏忽所发生的死亡率约为2，每年约有510万人因医疗疏忽而死亡。其它国家如英国、澳大利亚、丹麦等则为美国的35倍。 国内情况：国内情况：省级医院纠纷、事故相对少相对少：检查手段先进，专科技术领先，病人的心理认知度高。边疆县、乡镇卫生院相对少相对少：急、危重症病人及疑难杂症转诊率高，自我保护意识稍差。地州医院、内地市县相对多相对多：.。20042007年，医疗纠纷涉及的科室及专业：年，医疗纠纷涉及的科室及专业：性质性质内科内科外科外科妇产妇产儿儿（内）（内）眼科眼科耳鼻喉耳鼻喉口腔口腔麻醉麻醉功能功能护理护理合计合计纠纷纠纷171746
5、4614143 32 22 21 13 31 12 29090事故事故1 123237 70 00 01 10 03 30 01 13535不属事故不属事故161622226 61 12 21 10 00 00 00 04949无结论无结论2 21 11 12 20 00 00 00 00 01 17 7事故占纠纷事故占纠纷总数的比例总数的比例 5.675.67505050500 00 050500 01001000 050503939纠纷涉及的专业：内、外、妇、儿、眼、耳鼻纠纷涉及的专业：内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、口腔、护理、放射、功能（肠镜检查）。喉、口腔、护理、放射、功能（肠镜检查）。
6、（内科专业包括心内科、神经内科，外科专业（内科专业包括心内科、神经内科，外科专业包括骨科、神经外科、普外科等等。包括骨科、神经外科、普外科等等。无所谓专业的高风险、低风险，只要违反诊疗常规，或对患者造成损害，就必然引发医疗纠纷；违反诊疗常规，对患者造成损害，二者存在因果关系，就是医疗事故。医医疗纠纷、医、医疗事故的危害：事故的危害： 危急到了患者的生命安全和健康；损害了医院及医务人员的形象；给医院带来巨大的经济损失；新技术、新项目的引进开展受到制约；同时也直接影响了当事医务人员的职称晋升、工资调级等等。 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第六章第五十五条：第六章第五十五条： 医疗机构发生医疗事故
7、的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证；对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分；对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。云南省卫生专业高级技术资格云南省卫生专业高级技术资格评审条件的试行意见评审条件的试行意见（云人专（云人专20038号文件）号文件）第七条有下列情形之一的，不得推荐申报：（五）一级医疗事故责任人3年内；（六）二级医疗事故责任人2年内；（七）三、
8、四级医疗事故责任人1年内。 医医疗质量、医量、医疗安全是医院安全是医院发展展的永恒主的永恒主题。： 如何提高医疗质量、保障医疗安全？如何应对医院管理当中遇到的医疗安全问题，保护患者、特别是保护医务人员的合法权益。不仅仅是医院管理者必须应对和完善的问题。同时也是每一位医护人员必须认真面对和思考的问题。医护人员工作在临床一线，接诊病人、制定诊疗方案，完成手术。工作对象、服务对象就是病人。医务人员是医务人员是“医疗安全的第一责任人医疗安全的第一责任人”。 防范医疗纠纷需要大家共同参与、共同努力：防范医疗纠纷需要大家共同参与、共同努力： 从我做起，从从我做起，从现在做起。在做起。 我的我的岗位无差位无
9、差错！ 我的我的岗位无事故！位无事故！第二部分：什么是医第二部分：什么是医疗纠纷、事故？、事故？什么是医疗纠纷？什么是医疗事故？医疗纠纷与医疗事故的界定。医疗纠纷的定义、分类、特点。医疗事故的定义、医疗事故的构成要件、事故等级的划分、事故责任的划分。什么是医什么是医疗纠纷？医疗纠纷没有统一的法律定义。（正是因为如此，就有多种不同的理解或解释）从字面上进行定义，再从侵权和合同角度进行从字面上进行定义，再从侵权和合同角度进行分类分类；从民法的过错角度定义从民法的过错角度定义；从法律后果与原因角度定义从法律后果与原因角度定义；从是否构成医疗事故定义从是否构成医疗事故定义；什么是医什么是医疗纠纷？（？
10、（从是否构成医疗从是否构成医疗事故角度出发进行定义事故角度出发进行定义）医疗纠纷包括医疗事故纠纷（医疗事故争议）和其他医疗纠纷。医疗事故纠纷指医患双方就具体医疗事件是否构成事故、应否赔偿、怎样赔偿产生的纠纷。其他医疗纠纷包括经过医疗事故鉴定不属于医疗事故的医疗纠纷、不申请医疗事故鉴定的医疗纠纷、医学会不予鉴定的医疗纠纷。案例一：案例一：病史：病史：，男，18岁。因“醉酒斗殴”以“刀剌伤，创伤性脑损伤可能，醉酒”入院，生命体征平稳，被动体位，口角见呕吐物。对症处理，清创缝合。清创过程中，患者多次呕吐，呕吐胃内容物，有明显酒味，清理呕吐物，继续清创。后患者突然出现呼吸、心跳骤停，即予“气管插管，胸
11、外心脏按压”等处理，后抢救无效死亡。鉴定意见：鉴定意见：患者头、胸背部外伤，病情危重。并急性酒精中毒，死亡原因系吸入异物窒息死亡，系清创时对呼吸道保护不力所致。鉴定结论：鉴定结论：一级甲等医疗事故，次要责任。一级甲等医疗事故，次要责任。 案例三：案例三：病史：病史：，女，17岁。因自服“氯霉素100粒”2小时余以“急性氯霉素中毒”入院，生命体征平稳，神清，面色苍白，双肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及病理性杂音，上腹部轻压痛，肝脾未触及肿大。心电图：窦性心动过速，心肌缺血。处理：处理：给口服洗胃，利尿、保肝等对症治疗。2小时后，患者出现呼吸困难，呈叹气样呼吸，即给予高流量吸氧，气管内插管等抢救，后抢
12、救无效死亡。 鉴定意见：鉴定意见：氯霉素中毒诊断明确，抢救措施得当，符合诊疗常规。鉴定结论：鉴定结论：不属医疗事故。不属医疗事故。医医疗纠纷分分为二二类：根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分为两类：一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。案例四、五、六：案例四（第一类：有侵权行为而且属于医疗事故的）案例四（第一类：有侵权行为而且属于医疗事故的）病史：病史：，男，48岁。因“左上臂中下段外侧包块（皮脂腺囊肿）”入院，局麻下行包块切除术，病检：病检：神经鞘瘤。手术：手术：术后，患者出现桡神经损伤症状，对症
13、治疗无好转。后转上级医院行“神经探查、吻合术”，二次术后：患肢神经功能恢复不满意，肌电图提示较术前有所好转。鉴定时：鉴定时：左前臂背外侧、手背皮温下降，皮肤稍干燥，左腕背伸及伸拇功能障碍，指间关节稍僵硬，桡神经支配区痛温觉迟钝。鉴定意见：鉴定意见：术前诊断错误，术中操作不当。医疗过失行为与患者左侧桡神经损伤有直接因果关系，并负主要责任。鉴定结论：鉴定结论：三级丁等医疗事故三级丁等医疗事故 主要责任。主要责任。案例五（第二类：有侵权行为但不属医疗事故的）案例五（第二类：有侵权行为但不属医疗事故的）病史：病史：，女，37岁。因“持续性右中下腹疼痛一天，阵发性加剧，呕吐频繁”入院。入院：入院：生命体
14、征平稳，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右中下腹压痛、反跳痛，肠鸣音存在。B B超：超：急性阑尾炎并右下腹部包裹性积液可能。（腹痛原因待查，急性阑尾炎可能？）手术：手术：剖腹探查，见腹腔内有血性渗液，小肠、回盲部、升结肠广泛粘连、梗阻，肠管呈团块状、扩张明显， 充血、水肿明显，肠管部份浆膜层破裂；阑尾轻度充血水肿；左侧卵巢有一543大小囊性包块，即行“部份回肠切除术、阑尾切除术和左侧卵巢囊肿切除术”。鉴定意见：鉴定意见：检查治疗及时，诊断明确，有手术指征；术中见腹腔内有血性渗液，小肠、回盲部、升结肠广泛粘连，肠管充血、水肿明显，部份肠管浆膜层破裂，行肠切除，符合医疗操作原则。左侧卵巢囊肿有543大小
15、，行囊肿切除，符合手术原则。鉴定结论：鉴定结论：不属医疗事故。不属医疗事故。案例六（第二类：无侵权行为且不属医疗事故的）案例六（第二类：无侵权行为且不属医疗事故的）病史：病史：，男，44岁。因“急性上感、急性咽炎”就诊，青霉素皮试（），静滴“双黄莲、地塞米松、青霉素、病毒唑等。输液结束后回家，出现发冷、胸闷、呼吸困难，2小时后症状加重，120接诊途中出现呼吸困难、意识丧失，经抢救无效死亡。鉴定意见：鉴定意见：诊断明确，治疗药物（青霉素）选用合理；青霉素皮试阴性（），输液过程中未出现皮疹、心悸、呼吸困难等过敏症状；回家后出现的病情变化是目前医学条件下无法预料及防范的。鉴定结论：鉴定结论：不属医疗
16、事故不属医疗事故。医医疗纠纷的特点：的特点：由此，可以看出医疗纠纷应具备以下三个特点： 主体为医患双方。主体为医患双方。医疗纠纷是产生于医患之间的纠纷，其他人不能成为医疗纠纷的主体。 客体为患者客体为患者的人身权主要是生命权或健权。一般医疗纠纷都是以患方认为自己的生命权或健康受到了侵害为基础的。 医疗纠纷必须是针对诊疗护理所产生的不良后果而提出，除此之外的医患纠纷不属于医疗纠除此之外的医患纠纷不属于医疗纠纷。纷。根据医疗纠纷的解释、特点，法律意义上根据医疗纠纷的解释、特点，法律意义上讲：讲：在性质不明确，不能界定双方责任时，要妥善在性质不明确，不能界定双方责任时，要妥善解决医疗纠纷，必须进行解
17、决医疗纠纷，必须进行“医疗事故争议鉴定医疗事故争议鉴定”，明确是否属于，明确是否属于“医疗事故医疗事故”。医疗事故鉴定结论也是法院判决的主要依据。医疗事故鉴定结论也是法院判决的主要依据。通常法院受理的医疗纠纷案，都会委托医学会通常法院受理的医疗纠纷案，都会委托医学会进行进行“医疗事故争议医疗事故争议”鉴定。鉴定。医疗纠纷的分类：根据我国的法律和行政法规医疗纠纷的分类：根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分为两类：的规定，医疗纠纷可以分为两类：一类是一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。医医疗事
18、故的定事故的定义是什么：是什么：2002年9月1日实施的医疗事故处理条例第二条：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。“办法法”与与“条例条例”的主要区的主要区别： 老的医疗事故处理办法分责任事故和技术事故，并划分为三级：死亡为一级，伤残为二级，一般障碍为三级。新条例就只有责任事故，即医疗机构及其医务人员在诊疗过程中是否“违反操作规程，违反相关法律规定”。医医疗事故划分事故划分为四四级十二等：十二等： 一级甲等一级甲等（死亡）、一级乙等一级乙等（严重残疾，包括器官缺损或功能丧失、植物人
19、状态、极重度智力障碍等）；二级甲、乙、丙、丁等二级甲、乙、丙、丁等；（包括中度伤残以及器官损伤导致严重功能障碍等）；三级甲、乙、丙、丁、戊等三级甲、乙、丙、丁、戊等，（包括一般伤残以及器官组织损伤导致功能障碍）；四级，不分等级四级，不分等级（包括造成患者明显人身损害的其它医疗事故）。医医疗事故等事故等级的划分的划分中华人民共和国卫生部2002年第32号令医疗事故分级标准（试行）做了详细界定。医疗事故划分为：四级十二等。一级甲等病人死亡。“一级乙等至三级戊等”伤残等级“一至十级”四级不构成伤残。医医疗过失行失行为责任程度分任程度分为： 完全责任：完全责任：指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成
20、。主要责任：主要责任：指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。次要责任次要责任：指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。轻微责任：轻微责任：指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。（一级甲等）完全责任：（一级甲等）完全责任：指医疗事故损害后果完全由医疗过失指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。行为造成。案例七案例七： ，女，57岁。因“纵膈肿瘤”入院手术，术后恢复良好。术后第10天在换药室为患者拆线，同时拔出右颈静脉置管，按压、包扎创口后，患者坐起，下床时突然跌倒，呼之不应，呼吸浅慢，继之心跳呼吸停止，抢救无效死亡。死因
21、：死因：空气栓塞。鉴定意见：鉴定意见：诊治过程中存在明显过错，深静脉拔管没有按正确的操作规范进行，致使空气经颈静脉穿刺口进入血循环，空气栓塞导致急性循环中断而猝死。鉴定结论：鉴定结论：一级甲等医疗事故、完全责任。责任：责任：拔管后，按压时间不够，创口出空气进入，导致空气栓塞；整个换药、拔管仅有实习生1人，无上级医师指导。（二级甲等）（二级甲等） 主要责任：主要责任：指医疗事故损害后果主要由医指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。疗过失行为造成，其他因素起次要作用。 案例八案例八：，男,56岁。行“胆囊切除、胆道探查、十二指肠憩室探查术”，放置T管引流时，患者血压下降到4
22、7/38mmHg，心率减慢到42次/分。对症处理20分钟后，血压升到140/100mmHg，心率165次/分。术后：术后：患者未清醒，转至ICU。对症治疗后第4天患者转醒，但醒后出现精神、行为、运动及智能障碍。诊断：“缺血缺氧性脑病”。鉴定时：鉴定时：患者为醒觉状态，言语含糊不清，对答不切题，伸舌困难，四肢腱反射（+），病理征未引出。站立不稳，不能步行。鉴定意见：鉴定意见：诊断明确，有手术适应症；麻醉方式的选择及手术操作符合规范；但术中患者心率减慢、血压下降时，处理和抢救不及时；早期抗脑水肿力度不够，导致“缺血缺氧性脑病后遗症。鉴定结论：鉴定结论：二级甲等医疗事故、主要责任。（三级戊等）次要责
23、任：（三级戊等）次要责任：指医疗事故损害后果主要由其指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。他因素造成，医疗过失行为起次要作用。 案例九：案例九：，女，28岁。以“孕3产0孕39+6周，头位，单活胎，胎膜早破”入院。B超示：单活胎，头位，脐绕颈。入院查体：入院查体：一般情况好，身高154，体重70，腹围101，宫高31，胎位左枕前，胎心正常；宫口未开，头先露，位于棘上2，胎膜已破，羊水清，骨盆内外测量正常，胎儿估计3500克；分娩：分娩：产妇自然宫缩，宫口开大2，头先露棘上1，产妇及家属签字要求剖宫产终止妊娠，后医院认为产妇有阴道分娩的条件，经患方同意后，镇痛分娩，会阴侧
24、切下顺产一活婴，新生儿出生时羊水度粪染，脐绕颈一周，窒息，转儿科治疗后无明显好转，患方放弃新生儿治疗。鉴定意见：鉴定意见：1、未详细告知镇痛分娩过程中的有关风险，改阴道分娩时未予详细解释。2、分娩过程中，观察产程欠严密，未能及早发现胎儿宫内窘迫。鉴定结论：鉴定结论：三级戊等医疗事故、次要责任。（一级甲等）轻微责任：（一级甲等）轻微责任：指医疗事故损害后果绝大部分由其他指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。因素造成，医疗过失行为起轻微作用。 病例十：病例十：，女，36岁。因“腹痛6小时余伴恶心、呕吐1小时”入院。入院前1天外院B超检查未见异常，入院前2小时曾因腹痛在院
25、外做腹部搓揉，双足倒立抖动，输液等治疗。入院查体：入院查体：生命体征平稳，急性病容，神清，腹平坦，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常；以“腹痛原因待查”，抗炎、对症治疗无好转，当晚转县医院。县医院诊断：县医院诊断：宫外孕并腹腔内出血、失血性休克，行“剖腹探查手术切除病灶”，抗休克治疗，后抢救无效死亡。鉴定意见：鉴定意见：患者属异位妊娠破裂出血，本病为妇科急症，病情发展迅速，是导致患者死亡的主要原因。 卫生院条件有限，对妇产科疾病认识有限，对病情的严重性估计不充分，观察病情不严密，延误了抢救时机，存在过失。鉴定结论：一级甲等医疗事故，轻微责任。鉴定结论：一级甲等医疗事故，轻微责任。医医疗事
26、故的构成要件：事故的构成要件：第一，医疗事故的主体：医疗事故的主体：是医疗机构及其医务人员：医疗机构与医务人员同时是医疗事故的主体。医疗事医疗事故的客体故的客体必须是人不能是物，是公民个人、自然人。第二，医疗事故的主观方面：医疗事故的主观方面：必须是行为有过失导致的医疗事故，是指医务人员在医疗活动中违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的过失行为。第三，医疗事故的客观方面：医疗事故的客观方面：必须有人身损害结果，而且与过失行为构成因果关系。如果过失行为没有给病人造成人身损害结果就不属于医疗事故，这里包含了过去的医疗差错。医疗事故的主体：医疗事故的主体：是医疗机构及其医务人员：医疗机
27、是医疗机构及其医务人员：医疗机构与医务人员同时是医疗事故的主体。构与医务人员同时是医疗事故的主体。医疗事故的客体：医疗事故的客体：必须是人不能是物，是公民个人、必须是人不能是物，是公民个人、自然人。比如：血液污染就不是医疗事故，而是安全自然人。比如：血液污染就不是医疗事故，而是安全事故。事故。现代医疗行为是一个整体的团队行为，需要医院内部各个科室协同完成，医疗机构是负责主体。医生行医都是以医疗机构的名义行医（个体诊所也属医疗机构），而不是以个人的名义行医。 医院之间聘请专家会诊，也是代表接受会诊的医疗机构的行为。第二，第二，医疗事故的主观方面医疗事故的主观方面必须是行为必须是行为有过失导致的有
28、过失导致的医疗事故，医疗事故，是指医务人员在医疗活动中违反卫生管理是指医务人员在医疗活动中违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的过失行法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的过失行为。为。过失有两层含义：过失有两层含义： 本应预见而没有预见这种不良结果发生；（案例十一） 已经预见不良后果的发生，但是没有采取有效措施而放任这种结果的出现。（案例十二）案例十一：（本应预见而没有预见这种不良结果发生）案例十一：（本应预见而没有预见这种不良结果发生） 病史：病史：，男，31岁。因“被车上落下的石膏砸伤头部、无昏迷” 以“头皮裂伤，颅脑损伤待查？”入院。生命体征平稳，神清，走入病房，感头部
29、疼痛，无恶心呕吐，局部清创、抗炎、止血治疗。病情变化：病情变化：约2小时后患者出现意识障碍，恶心、呕吐咖啡样物一次，R:24次/分，P:90次/分，BP:160/90mmHg，考虑颅内出血可能，即给“20%甘露醇针250ml加地塞米松针10mg”静滴。1小时后，病情加重，转院途中呼吸、心跳骤停，经抢救无效，次日下午死亡。鉴定意见：鉴定意见：1、对患者的病情及预后估计不充分，已考虑到颅脑损伤，但未进一步检查和治疗；2、对患者病情变化观察不严密，延误了抢救患者的最佳时机。鉴定结论：鉴定结论：一级甲等医疗事故、主要责任。一级甲等医疗事故、主要责任。案例十二：（已经预见到，但任之发展案例十二：（已经预
30、见到，但任之发展 ），男，30岁。全麻气管插管，行“腹腔镜胆囊摘除术”。手术及麻醉顺利，10时05分患者清醒，生命体征平稳，即送病房；10时10分患者回到病房后，心率123次/分，血压110/53mmHg，氧饱和度86%，呼吸弱；10时15分患者意识丧失，呼吸、心跳停止。心肺复苏成功，但患者未醒转致缺氧性脑病，处于去皮层状态。鉴定意见：鉴定意见：1、术前检查完善，诊断明确；麻醉方法及用药合理；2、医院存在过失行为：麻醉医师未陪送病人到病房；未及时发现和处理患者低氧血症，致使患者术后呼吸功能不全和低氧血症未得到及时纠正，导致“缺氧性脑病发生”；鉴定结论：鉴定结论：一级乙等医疗事故、主要责任。第三
31、，第三，医疗事故的客观方面：医疗事故的客观方面：必须有人身损害必须有人身损害结果，而且与过失行为构成因果关系。如果过结果，而且与过失行为构成因果关系。如果过失行为没有给病人造成人身损害结果就不属于失行为没有给病人造成人身损害结果就不属于医疗事故，这里包含了过去的医疗差错。医疗事故，这里包含了过去的医疗差错。比如：案例六。青霉素皮试（），患者由于青霉素迟缓反映，抢救无效死亡，患者的死亡与诊疗行为无因果关系，不构成医疗事故。医疗事故技术鉴定暂行办法医疗事故技术鉴定暂行办法第六章第三十五第六章第三十五条规定：条规定：“医疗事故技术鉴定书医疗事故技术鉴定书”应当包括下列应当包括下列主要内容：主要内容：
32、（一）双方当事人的基本情况及要求；（二）当事人提交的材料和医学会的调查材料；（三）对鉴定过程的说明；（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。如何如何认定医定医疗纠纷是否属于事故？是否属于事故？关键把握三点（三个是否）：是否是否违反诊疗规范，违反诊疗规范，是否是否造成人生损害后果，造成人生损害后果，二者间的二者间的是否是否存在因果关系。存在因果关系。医疗事故处理条例医疗事故处理条例第三十三条规定
33、：有下来第三十三条规定：有下来情形之一的，不属医疗事故。情形之一的，不属医疗事故。 （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；而采取紧急医学措施造成不良后果的；案例十三：（案例十三：（紧急情况下,不属医疗事故）病史：病
34、史：，女，5月余。其母因”胎膜早破”入院，并因“宫颈性难产”在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中因胎儿相对过大（3600克）及脐绕颈2周，胎头娩出困难；后分娩一女婴，即评分4分，经抢救后评分为9分；时见婴儿右侧面部有长约0.6厘米的伤口并少量渗血，予对症处理，伤口愈合好。鉴定时：鉴定时：右侧面颊部可见1厘米0.2厘米的阵旧性疤痕。鉴定意见：鉴定意见：施行剖宫产术未违反医疗操作常规，因胎儿相对过大（3600克），脐绕颈2周且较紧，胎头娩出困难，胎儿宫内窘迫，情况危及，为抢救新生儿快速断脐时不慎损伤新生儿面部皮肤，不构成医疗事故。鉴定结论：鉴定结论：不属医疗事故。（二）在医疗活动中由于患者病情异
35、常或（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；者患者体质特殊而发生医疗意外的； 案例十四 ：病史：病史：，男，61岁，因“结石性胆囊炎，胆结石并扩张”入院行“胆囊切除、胆总管切开取石，“T”管引流术”。术后第一天上午7时，腹胀不适，心率160次/分，血压80/40mmHg。腹穿：腹穿：抽出0.1mL暗红色液体。血常规：血常规：白细胞计数7.0109/L，中性粒细胞62.7%。心肌酶学：心肌酶学：肌酸激酶115u/L，肌酸激酶同工酶50u/L。电解质：电解质：钾离子2.8mmoL/L，钙离子1.91mmoL/L，磷离子0.21mmoL/L。心电图：心电图：室上性心动过速
36、。静滴西地兰、心律平、多巴胺等药物抢救，病情稍稳定；当日下午当日下午1515时时BP:80/43mmHgBP:80/43mmHg，T:39.1T:39.1，并血压快速，并血压快速进行性下降，进行性下降，1616时时4545分呼吸心跳停止，经心肺复苏抢分呼吸心跳停止，经心肺复苏抢救无效死亡。救无效死亡。（二）在医疗活动中由于患者病情异常或（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；者患者体质特殊而发生医疗意外的；案例十四尸检：尸检：1、胆囊胆管结石术后，广泛性腹膜急性炎症反应；腹腔积液800mL淡血水样，其内有絮状物；腹腔手术切口及引流管未见异常，引流通畅；2、局部腹膜炎
37、性粘连。3、心、脑、肝、脾、肾等器官呈急性缺血缺氧性改变。系术后胸腹腔大量炎性渗出液并自身心肺疾病休克死亡。鉴定意见：鉴定意见：1、诊疗及时，有手术指征，术前无胰腺炎的临床表现。2、根据尸检结果，其死亡原因考虑为：手术创伤后并发急性出血坏死性胰腺炎，导致全身感染中毒性休克死亡，属医疗意外。鉴定结论：鉴定结论：不属医疗事故。（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；预料或者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。 献血法献血法明确规定医
38、院不得私自采明确规定医院不得私自采血：血：只要没批准医院设立采血机构的，医院就不能私自采血，遇到紧急情况应当到中心血站取血。紧急情况下，满足三个条件，才能采血。紧急情况下，满足三个条件，才能采血。第一，紧急情况；第二，具备血液检测设备；第三，远离中心城市或中心血站。第五种情形：患方原因第五种情形：患方原因案例十五：案例十五：病史：病史：，男，32岁。因“左手多指刀伤”以“左上肢2-5指切割伤，神经、肌腱损伤待排”入院清创，未入院。该院考虑患者肌腱断裂，术后第三天换药，第十一天拆线时嘱患者到上级医院诊治。患者于半月后半月后到上级医院就诊，诊断：左手2、3、4、5指深浅屈肌腱断裂，并行“2、3、4
39、、5指深浅屈肌腱探查吻合术”。鉴定时：鉴定时：左拇指伸屈内收及外展功能正常；第2-5指呈伸直位，被动屈曲功能正常，主动屈曲功能受限。鉴定意见：鉴定意见：诊断明确，处理及时，清创处理符合诊疗常规；考虑存在肌腱损伤，建议到上级医院进一步诊治，符合治疗常规。鉴定结论：鉴定结论：（患方原因，未及时到上级医院就诊）不属医疗事故。第三部分：怎第三部分：怎样防范医防范医疗纠纷、事故？、事故？广义上的医疗纠纷是难以避免的，但应该进行有效的干预和控制；规范诊疗行为，医疗事故是可以避免。 医医疗纠纷、医、医疗事故事故发生的原因：生的原因：前面：医疗纠纷、事故发生的原因包含社会因素、患方因素、医方因素。医方因素：医
40、疗技术发展水平、临床诊疗技术局限、辅助检查设施缺乏、提供的医疗服务不到位，等等。 现在：通过数据分析，从自身角度看一看，医方因素还包括哪些。90起医疗事故争议（医疗纠纷）：起医疗事故争议（医疗纠纷）：不属医疗事故的49起；无法做出结论的7起。鉴定为医疗事故的35起，其中：完全责任2起，主要责任19起，次要责任10起，轻微责任4起。 35起医疗事故中：主要由技术原因造成的有14起，占40；由于忽略重要信息、观察病情不细致、告知不全面，记录不规范等原因造成的有21起，60。医疗机构及医务人员存在的问题：医疗机构及医务人员存在的问题：1、服务不到位，病人不满意；2、未认真履行告知医务；3、违反诊疗常
41、规；4、观察病情不仔细，发现病情变化处理不及时；5、病例档案记录不全面、不细致；6、基础知识欠缺，基本功不扎实（误诊、漏诊问题严重）；7、更有：责任心不强，交差了事，等。 减少医减少医疗纠纷、避免医、避免医疗事故事故应做好一下几个方面：做好一下几个方面：首先：首先：认真学习医学理论基础知识，并不断总结经验和教训，不断提高诊疗技术水平。减少医疗纠纷、避免医疗事故的基础。 其次：其次：坚持“医疗安全无小事”，严格遵守诊疗规范。减少医疗纠纷、避免医疗事故的前提。 第三：第三：充分体现 “爱心、耐心、细心、责任心”，以认真负责的态度对待工作、对待病人。 第四：第四：转变观念，完善服务。加强医患勾通，避
42、免医患纠纷。第五：第五：认真执行医院管理年相关要求。首先：首先：认真学习医学理论基础知识，并不断总认真学习医学理论基础知识，并不断总结经验和教训，不断提高诊疗技术水平。结经验和教训，不断提高诊疗技术水平。减少医疗纠纷、避免医疗事故的基础。减少医疗纠纷、避免医疗事故的基础。案例十六：案例十六：案例十六：病史：病史：，男，54岁。拖拉机撞伤胸腹部，门诊未做辅助检查，考虑“皮外伤”，服用“云南白药”。次日凌晨因疼痛难忍再次入院，次日凌晨因疼痛难忍再次入院，以“腹部闭合性损伤，空腔脏器穿孔，弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克”收住。查体：腹部平坦,剑下偏右见瘀斑，全腹压痛、反跳痛、肌卫，移动性浊音(-)，肠
43、鸣音减弱。腹透：膈下游离气体；腹腔穿刺：抽出少许淡黄色液体；血常规检查：白细胞计数2.0109/L，红细胞4.51012/L，中性粒细胞54.0%。入院后给胃肠减压、抗炎、对症支持治疗。当日上午行当日上午行“剖腹探查术剖腹探查术”，行肝、肠修补；麻醉平稳，手术顺利。拔出气管导管拔出气管导管8 8分钟后，分钟后，患者突然呼吸心跳停止，即给气管插管、心外按压，经积极抢救后，心肺复苏成功，转入监护室给对症支持治疗，患者一直处于昏迷状态，无意识。半月后因多器官功能衰竭死亡。半月后因多器官功能衰竭死亡。尸检：尸检：见有八条肋骨骨折。参考参考资料：料：美国的误诊率是1540左右，英国的误诊率是50左右。广
44、东省卫生厅一位领导在讲话中也提到过：医生的诊断有三成是误诊：门诊误诊率是50；住院病人经年轻医生看了，老医生看了，大家一齐讨论，同时CT、B超、生化等检查全做完，误诊率是30。 误诊、漏诊的概念：什么是什么是误诊？误诊：误诊：是针对把一种疾病错误地诊断成为另一种疾病进行治疗的结果而言的。误诊存在误治问题，因此不管其误治程度如何，或多或少都造成一定后果，至少造成延长病程等后果，是属事故范畴的。 误诊：误诊：往往由于在诊断技术和思维能力的毛病或过于自信，自己不请示上级医生会诊，或责任心不强等原因造成的。要防止误诊，除提高诊断技术和思维能力外，还必须加强医德医风的教育学习，增强责任心。案例十七：案例
45、十七：病情：病情：，男，38岁，“近几月内突然昏倒多次”，周四周四上午到内科门诊就诊。CT、脑电图、胸片、学常规、生化检查未见明显异常，初步诊断：大脑供血不足。未做任何治疗，嘱患者周六周六复诊。周五周五上午患者因再次昏倒急诊入院，心电图检查时，病人突然抽搐，呼之不应，颜面口唇发绀，心音听不到；心电图提示：室颤。半小时后抢救无效死亡。未做尸检。争议：争议：半年后，患者家属提起医疗事故鉴定。理由：厂医诊断不清，但告诉患者心率不齐，应尽快到医院做心电图检查。但初诊时，医院未交待病情、也未做任何治疗，导致患者错过了治疗时机，应承担全部责任。什么是漏什么是漏诊：漏诊：漏诊：是在一个病人身上并存二种以上（
46、急性）疾病的情况下，由于诊断不全面或一种疾病症状掩盖了另一种疾病的存在等原因，诊断上产生遗漏，虽治好了一种疾病，但另一种疾病仍在危害病人的健康。漏诊：漏诊：不存在误治问题，是在治病过程中的一个认识问题，因此，对于漏诊除特殊情况外（如遗漏主要疾病造成死亡或严重残疾），一般不定为事故。 漏诊：漏诊：往往由于在抢救急重症或复合创伤病例时忙于处理急症（如大出血、休克等），忽视小创伤或缺乏全面诊断思维能力等原因造成的。要防止漏诊，必须加强学习，提高诊断技术和思维能力和应急处理能力，并养成全面认真检查的习惯。二是：坚持二是：坚持“医疗安全无小事医疗安全无小事”，严，严格遵守诊疗技术规范。格遵守诊疗技术规范
47、。建章建制，各种规章制度要建立起来。结合医院、科室、专业实际，制定并认真执行。上级卫生行政主管部门、各家医院都有数不清的规章制度、诊疗规范。关键是执行问题。病例病例书写写规范：范：病历：病历：包括门诊日志，一定要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。病历：病历：是医疗行为的一个载体，在法律上就是证据。（医疗机构举证倒置唯一依据。）病历：病历：是我们应对医疗纠纷、医疗事故的唯一有效证据。证据本身还有一个相互映证的作用，前面和后面的因果关系必须联接起来，如果缺了一个，证据就不全了，相互映证的作用可能就没有了，证据的失真就有可能出现。 案例十八：（病程记录的问题案例十八：（病程记录的问题1 1）病史
48、：病史：，女，56岁。因“头昏、头痛反复发作十余年，加重三天”于1992年入院，行“右上颌窦囊肿摘除术”，10天后出院（病历中无放置引流管记录）。20052005年年1 1月，月，省级医院CT提示“右侧上颌窦腔内软组织充填，软组织内见高密度影像，性质待定”。20052005年年8 8月，月，在省级医院行“右侧上颌窦囊肿摘除术”，术中取出一节塑料引流管。鉴定意见：鉴定意见：引流管滞留上颌窦腔是造成二次手术的直接原因，医院不能举证二次手术取出的塑料管异物自身无关。鉴定结论：鉴定结论：四级医疗事故、主要责任。四级医疗事故、主要责任。案例十九：（病程记录案例十九：（病程记录2 2）19961996年年
49、1010月：月：患者因“腰椎压缩性粉碎性骨折并马尾神经损伤”于第一次住院治疗，住院期间有过三次留置尿管记录。19971997年年7 7月：月：因“右足背烫伤”第二次住院，无放置尿管记录。19971997年年1212月：月：再因“妊娠、尿路感染”第三次住院，期间有两次留置尿管及一次导尿记录。（且病程记录反映：出院时且病程记录反映：出院时患者仍感患者仍感“小便不畅小便不畅”，尿常规发现：白血胞，尿常规发现：白血胞+？）？）。19991999年年7 7月：月：因“外伤致腰痛及右下肢、麻木，大小便失控三年”入住第二家医院，行“腰椎椎管减压、肋间神经植入术”，住院期间无放置尿管记录。20032003年年
50、5 5月：月：因“膀胱结石”入住第三家医院，先后五次震波碎石。膀胱内仍存有结石，后改行“膀胱镜取石术”，取出结石后发现结石核心为一橡胶状异物。案例十九：（病程记录案例十九：（病程记录2 2）分析意见：分析意见：1、第一家医院“有过五次留置尿管及一次导尿记录”； 。（且第三次住院病程记录反映：出院时患者仍感“小便不畅”，尿常规发现：白血胞+）。2、第二家医院有X片证明“患者入院时，膀胱结石已经存在”；3、第三家医院“膀胱镜取石”，证实患者“膀胱结石”核心物为橡胶状异物（气囊尿管上脱落的气囊）。鉴定结论：鉴定结论：为为“四级医疗事故、主要责任四级医疗事故、主要责任”。三是：三是：医疗工作是医疗工作
51、是 “爱心、耐心、细爱心、耐心、细心、责任心心、责任心”的体现。要以认真负责的体现。要以认真负责的态度对待每一位病人。的态度对待每一位病人。 制定科学合理的治疗方案，仔细观察病情变化，及时调整治疗方案。案例二十：案例二十：案例二十：病史：病史：，女，62岁。因“跌伤右髋部”入院检查，X线诊断：“髋关节骨结构未见明显异常”，回家休养。三月后，三月后，病情无好转，再行X线检查：“右股骨颈骨折，骨质疏松脱钙”，后行“右髋关节置换术”。鉴定时：鉴定时：手术创口愈合良好，肌肉无明显萎缩，肌力正常；双下肢等长，右下肢髋关节外展30，屈髋90；膝踝关节正常。鉴定意见：鉴定意见：1、放射科存在过失，导致患者右
52、股骨颈骨折漏诊；门诊医师接诊未亲阅X线片，致患者丧失及时正确诊治时机，终致患者3月后才得在外院正确诊治。2、误诊给患者带来一定的痛苦，且遗留轻度功能障碍，医院承担主要责任。鉴定结论：三级丙等医疗事故，主要责任。鉴定结论：三级丙等医疗事故，主要责任。相关相关资料：料：据美国医学研究所研究结果显示：在医院里最常发生的错误是在药物治疗、手术治疗的过程中。其中：技术方面的错误约35，忽略必要信息的约占16，没有依照规则操作的约占9，缺乏相关知识的约占1。世界卫生组织制定新的手术安全核对世界卫生组织制定新的手术安全核对表：表：全球每年实施的大手术约2.34亿例，即每25人中有1人接受手术。在工业化国家中
53、，住院患者接受外科手术而导致严重并发症的比例为316，其中永久性残疾或死亡率为0.4 0.8；发展中国家，大手术死亡率为5 10。核对表确定手术的3个阶段：麻醉诱导前、皮肤切开前、手术切除前，由核对协调员核对确认手术小组“各阶段应完成的工作”。世界8个示范点：治疗标准的符合率从36 提高到了 68。（WH0在8个示范点评价完成后，年底最终定版）四是：四是：转变服务观念，完善服务；加强医患勾转变服务观念，完善服务；加强医患勾通，避免医疗纠纷。通，避免医疗纠纷。同时，同时，充分尊重患方隐私权、知情权，认真履行告知义务。执业医师法执业医师法第第2626条规定：条规定：医师在执业过程当中应医师在执业过
54、程当中应如实地向患者或其近亲家属告知病情。告知包括三项如实地向患者或其近亲家属告知病情。告知包括三项内容：内容：病情，病情，治疗措施，治疗措施，风险。其中，治疗措风险。其中，治疗措施包括用药，手术措施，要告知手术后好的结果和坏施包括用药，手术措施，要告知手术后好的结果和坏的结果各是什么，一定要讲风险，然后要履行知情同的结果各是什么，一定要讲风险，然后要履行知情同意手续。意手续。知情同意书知情同意书从法律上讲尊重了病人的知情同意权，从现实上讲也尊重了病人的选择权。同时，还应当让病人写上：上述手术治疗方案本人已详细知晓，我志愿接受上述手术治疗方案。这种手术知情同意书的意义在于法律上是一个认证，是病
55、人对这个行为的一个认可，是手术知情同意，是认证。2008年，年，“医院管理年医院管理年”针对“病人安全病人安全目目标” 提出的八点要求：提出的八点要求： （1）制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案与处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；（2）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；（3）提高用药安全；（4）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（6）严格执行医院感染控制的基本要求；（7）防范和较少患者坠床与跌倒事件的发生；（8）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。防范医防范医疗纠纷、医、
56、医疗事故的三个关事故的三个关键：是否是否违反诊疗规范，违反诊疗规范，是否是否造成人生损害后果，造成人生损害后果，二者间的二者间的是否是否存在因果关系。存在因果关系。防范医疗纠纷、保障医疗安全防范医疗纠纷、保障医疗安全 不容易、不简单不容易、不简单 需要持之以恒需要持之以恒什么是不容易？不容易：就是把每天应做的事每天都坚持做。什么是不简单？不简单：就是把每件事都做得最好。 建建议：在日常诊疗工作中，对待每一个病人，书写每在日常诊疗工作中，对待每一个病人，书写每一份病例，完成每一台手术，大家不妨多问几一份病例，完成每一台手术，大家不妨多问几个为什么？个为什么？“是否符合诊疗规范是否符合诊疗规范”、
57、“是否会有不良后果是否会有不良后果”、“是否会对患者造成伤害是否会对患者造成伤害”、“是否会引是否会引发医疗纠纷发医疗纠纷”、“是否会造成医疗事故是否会造成医疗事故”？！？！第四部分：怎第四部分：怎样应对医医疗纠纷？医疗纠纷 医疗事故诊疗活动中极少发生的一个不 和谐的小插曲。医疗事故处理条例第33条不属医疗事故的六种情形。我们需要做的正确面对，积极参与。正确正确应对医医疗纠纷、医、医疗事故：事故：建立预案。建立预案。防止医务人员受到不必要的伤害。病案分析、讨论。病案分析、讨论。为医院处理纠纷提供专业、科学的依据。提供专业资料。提供专业资料。 妥善解决医疗纠纷。什么什么样的人最快的人最快乐？！？
58、！英国一家报纸曾以“什么样的人最快乐？”为题，举办了一次有奖征答活动，并从应征的八万多封来信中评出了四个最佳答案四个最佳答案：1、作品刚完成，吹着口哨欣赏自己作品的艺术家；2、沙滩上正在用沙子筑城堡的儿童；3、正在为婴儿洗澡的母亲；4、千辛万苦开刀后，终于挽救了危重病人的外科医生。这四个答案四个答案还告告诉了我了我们什么什么？第一个答案告诉我们：第一个答案告诉我们：要使自己成为快乐的人，就一定要有工作，工作能让我们享受到成功的喜悦。第二个答案告诉我们：第二个答案告诉我们：要使自己成为快乐的人，就一定要有理想，对未来充满希望。第三个答案告诉我们：第三个答案告诉我们：要使自己成为快乐的人，就一定要有爱，向母亲一样无私的爱。第四个答案告诉我们：第四个答案告诉我们：要使自己成为快乐的人，就一定要有能力，要有助人为乐的技能。这四个答案同样告诉我们，快乐的人应该这四个答案同样告诉我们，快乐的人应该具有具有: 责任心、耐心、任心、耐心、爱心、心、细心。心。 我们的快乐在于我们的快乐在于: 责任心、耐心、任心、耐心、爱心、心、细心。心。我们的快乐在于我们的快乐在于: 责任心、耐心、任心、耐心、爱心、心、细心。心。祝各位同仁：祝各位同仁： 身体健康， 工作顺利， 天天快乐！ 谢谢！
