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1、2024/7/191欢迎各位领导、专家欢迎各位领导、专家莅临我院指导工作！莅临我院指导工作！2024/7/192题目：题目：COPDCOPD的诊断与治疗的诊断与治疗(chronic obstructive pulmonary (chronic obstructive pulmonary disease,COPDdisease,COPD) )2024/7/193目的和要求目的和要求 （Purpose and requirements ）n掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则诊断、鉴别诊断及治疗原则n熟悉熟悉慢性阻塞性肺疾病的发病因素、慢性阻塞性
2、肺疾病的发病因素、新进展、影像学表现新进展、影像学表现2024/7/194地点：地点：内科大楼八楼呼吸科示教室内科大楼八楼呼吸科示教室时间时间: :查房教师：查房教师：主任医师、各位规培医师2024/7/195流程流程p床旁床旁 汇报病史汇报病史p与与COPDCOPD有关的胸部体检有关的胸部体检p回到示教室讨论回到示教室讨论病例：呼吸科病例：呼吸科 8 8楼楼 二病区二病区 2424床床 吴树俄 教学查房教学查房-慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)2024/7/196病例资料病例资料姓名：姓名：性别：男性别
3、：男 年龄：年龄：6262岁岁工作单位：工作单位：职业：退休职业：退休入院日期：入院日期：病史采集日期：病史采集日期：病史供述者：患者本人病史供述者：患者本人 2024/7/197病例特点病例特点1 1、老年男性，起病缓，病程长；、老年男性，起病缓，病程长；2 2、抽烟、抽烟3030年，每日年，每日2020支支 ，无粉尘、毒物及放射性物质接触史。无粉尘、毒物及放射性物质接触史。 3 3、主诉：、主诉：咳嗽、咯痰、喘息咳嗽、咯痰、喘息5年余，加重年余，加重1月余月余。 4 4、特点：冬春季节交替，气候骤变或受凉感冒后咳嗽、咯痰症、特点：冬春季节交替，气候骤变或受凉感冒后咳嗽、咯痰症状加重；病情逐
4、年加剧；近状加重；病情逐年加剧；近1 1月来伴活动后胸闷、气促；每次发月来伴活动后胸闷、气促；每次发病持续一至二个月，每年发病病持续一至二个月，每年发病2-32-3次不等；次不等；5 5、家族中无遗传性疾病史和家族型积聚疾病史。、家族中无遗传性疾病史和家族型积聚疾病史。6 6、查体：一般情况尚可，神清，慢性病容，营养稍差；、查体：一般情况尚可，神清，慢性病容，营养稍差； 2024/7/1987 7、专科情况：慢性缺氧病容，、专科情况：慢性缺氧病容，口唇发绀，口唇发绀，桶状胸，双侧桶状胸，双侧肋间隙增宽；肋间隙增宽；肺部：视诊：呼吸肺部：视诊：呼吸2222次分，平稳，呼吸运动双侧对称、次分，平稳
5、，呼吸运动双侧对称、减弱；减弱；触诊：双侧语颤对称减弱；触诊：双侧语颤对称减弱；叩诊：双肺呈过清音，对称，双肺肺下界分别位于锁骨中叩诊：双肺呈过清音，对称，双肺肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上第线、腋中线、肩胛下角线上第7 7、9 9、1111肋间，肺下缘移动肋间，肺下缘移动度约度约5 5厘米。厘米。听诊：双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少许听诊：双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少许湿罗音及湿罗音及哮鸣哮鸣音。无胸膜摩擦音，语音传导减弱。音。无胸膜摩擦音，语音传导减弱。8 8、门诊资料：无、门诊资料：无病例特点病例特点2024/7/199实验室资料实验室资料辅助检查回报：辅助检查回报：血生
6、化：肝功、肾功、电解质、心肌酶、心肌标志物等正常；血生化：肝功、肾功、电解质、心肌酶、心肌标志物等正常；血液分析：血液分析：WBCWBC：7.57.5109/L109/L，N.57.4%N.57.4%，RBCRBC：5.475.471012/L1012/L，HbHb：171g/L171g/L，PLTPLT：180*109/L180*109/L 血气分析：血气分析：PH 7.30 PaO2 75mmHg PaCO2 58.6mmHg PH 7.30 PaO2 75mmHg PaCO2 58.6mmHg HCO3- 23.9mmol/L SPO2 92%HCO3- 23.9mmol/L SPO2
7、92% FiO2 29% FiO2 29% 2024/7/1910o肺功能检查2024/7/1911检查资料检查资料肺功能肺功能（混合性通气功能障碍）用力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）1.38L,1.38L,占预计值占预计值3.83L的的36%FEV1 0.46L,FEV1 0.46L, 占预计值占预计值3.02L3.02L的的1515% %；FEV1/ FVC=FEV1/ FVC= 3434% %2024/7/1912FEV1FEV1改善率改善率12%12%： 本患者：本患者：FEV1FEV1为为0.49L0.49L，改善率为，改善率为5%5%FEV1FEV1绝对值增加超过绝对值增加超过
8、200ml200ml：本患者本患者FEV1FEV1绝对值为绝对值为0.03L0.03L支气管舒张试验：支气管舒张试验：阴性阴性2024/7/19132024/7/19142024/7/1915胸廓呈桶状改变，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示胸廓呈桶状改变，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示双肺纹理稀疏，肺野透光度增强，双肺见多个结节状透双肺纹理稀疏，肺野透光度增强，双肺见多个结节状透亮影，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血亮影，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚。液及胸膜肥
9、厚。 影像学诊断：影像学诊断：慢支炎、肺气肿征象；慢支炎、肺气肿征象；双肺多发肺大泡双肺多发肺大泡 胸部胸部CTCT：2024/7/1916初步诊断初步诊断 （diagnosis）1 1、慢性阻塞性肺病急性加重（、慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPODAECOPOD）2 2、型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。诊断依据：诊断依据：2024/7/1917鉴别诊断鉴别诊断（ Differential diagnosis ）1.1.支气管哮喘：支气管哮喘：喘息，但气流受限完全可逆；喘息，但气流受限完全可逆；2.2.支气管扩张症：支气管扩张症：咳嗽、咯痰，轻症易混淆，影像学咳嗽、咯痰，轻症易混淆，影像学；3.3.
10、肺结核：肺结核：咳嗽、咯痰，影像学与痰菌检查咳嗽、咯痰，影像学与痰菌检查；4.4.肺癌：肺癌：痰中带血时，影像学和痰细胞学检查等；痰中带血时，影像学和痰细胞学检查等；5.5.其它原因所致肺气肿：其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿，病如代偿性、老年性肺气肿，病 史的询问很重要。史的询问很重要。2024/7/1918治疗原则治疗原则 （therapy）1 1、吸氧（控制性氧疗）；、吸氧（控制性氧疗）；2 2、对症处理：平喘、化痰；、对症处理：平喘、化痰；注意疗效：应进行评估，需要观察有无注意疗效：应进行评估，需要观察有无不不典型病典型病例的存在，以便延误诊断和治疗。例的存在，以便延误诊断和
11、治疗。2024/7/1919COPDCOPD相关知识相关知识复习复习2024/7/1920n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)由于其患病人数多，死亡由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生公共卫生问题问题。 nCOPDCOPD目前居全球死亡原因的目前居全球死亡原因的第第4 4位位，世界银行世，世界银行世界卫生组织公布，至界卫生组织公布，至20202020年年COPDCOPD将位居世界疾病经济将位居世界疾病经济负担的负担的第第5 5位位。n在我国，在我国，COPDCOPD同样是严重危害人民身体健康的重要同样是
12、严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。慢性呼吸系统疾病。n近期对我国近期对我国7 7个地区个地区20 24520 245成年人群进行调查，成年人群进行调查，COPDCOPD患病率占患病率占4040岁岁以上人群的以上人群的8.28.2，其患病率之高，其患病率之高十分惊人。十分惊人。2024/7/1921n是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展可逆，呈进行性发展n慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为完全可逆可诊断为COPDCOPD 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性
13、肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）2024/7/1922o具有气流阻塞特征具有气流阻塞特征 o气流阻塞呈进行性发展气流阻塞呈进行性发展o部分有可逆性部分有可逆性o可能伴有气道高反应可能伴有气道高反应COPDCOPD特点特点 （Definition ）2024/7/1923n一些已知病因或具有特征病理表现的气流受一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性限疾病如囊性肺纤维化、肺纤维化、DPBDPB（弥漫性泛细支（弥漫性泛细支气管炎）不属于气管炎）不属于COPDCOPDn单纯单纯慢性支气管炎与肺气肿慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限
14、、如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是或哮喘气流受限可逆不是COPDCOPD注意鉴别某些疾病注意鉴别某些疾病2024/7/1924临床表现临床表现 （Clinical manifestations） o症状症状( (Symptom) )：？：？1 1、痰、咳或、痰、咳或/ /和喘和喘2 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短o体征体征( (Signs) )：？：？1 1、早期不明显、早期不明显2 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音
15、减弱、呼气时间延长等延长等2024/7/1925实验室和其他检查实验室和其他检查 肺功能检查肺功能检查 （ Pulmonary function tests）主要检查，用于诊断、程度、预后等判断主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVCFEV1/FVC (Forced expiratory volume in one second (Forced expiratory volume in one second /Forced vital capacity)/Forced vital capacity)：评价：评价气流受限气流受限指标指标FEV1FEV1占预计值占预计值% % (For
16、ced expiratory volume in one second % Predicted)：评价：评价严重程度严重程度吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%，FEV1FEV1占预计值占预计值% % 80%80%，表示不完全可逆，表示不完全可逆其它还有其它还有RVRV、TLCTLC和和RV/TLCRV/TLC2024/7/1926o影像学检查影像学检查o心电图检查：低电压，但无诊断意义心电图检查：低电压，但无诊断意义o血气分析：判断有无呼吸衰竭及类型血气分析：判断有无呼吸衰竭及类型o血常规和痰检查血常规和痰检查 其它检查其它检查2024/7/192
17、7肋间隙增宽、肋间隙增宽、肋骨平行、肋骨平行、膈降低且变平，膈降低且变平，两肺透亮度增加，两肺透亮度增加，心影狭长心影狭长 2024/7/19282024/7/19292024/7/1930诊断标准诊断标准（ Diagnosis）依据：依据：1 1、吸烟、粉尘、污染等高危因素、吸烟、粉尘、污染等高危因素2 2、慢支、慢支+ +逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难3 3、体征：肺气肿、气流受限、体征：肺气肿、气流受限4 4、肺功能异常（气流受限）、肺功能异常（气流受限）2024/7/1931程度分级程度分级 Stages of COPD30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占预计占
18、预计值值%70%70%70%70%正常正常FEV1/FVC有有有有有有有有有有病史及表现病史及表现IV级（极重度）级（极重度）III级（重度）级（重度）II级（中度）级（中度）I级（轻度）级（轻度）0级（高危）级（高危）分级分级2024/7/1932病程分期病程分期o急性加重期急性加重期 （acute exacerbation）o稳定期稳定期 （stationary phase）并发症并发症（ Complications）o自发性气胸：有时不易诊断自发性气胸：有时不易诊断o慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因o慢性肺心病慢性肺心病2024/7/1933治治 疗疗 （
19、TherapyTherapy）o诱因：受凉、气温骤变、感染等诱因：受凉、气温骤变、感染等o舒张支气管：舒张支气管：2 2受体激受体激动剂、抗胆碱、抗胆碱类药、茶碱茶碱类o控制性吸氧控制性吸氧o糖皮糖皮质激素激素急性加重期急性加重期2024/7/1934o高危因素：脱离相关因素如戒烟、离开污染或粉高危因素：脱离相关因素如戒烟、离开污染或粉尘环境等；尘环境等；o舒张支气管：舒张支气管：2 2受体激受体激动剂、抗胆碱、抗胆碱类药、茶碱、茶碱类o祛痰祛痰药o长期家庭氧期家庭氧疗（LTOTLTOT）：延）：延缓肺肺动脉高脉高压发生生稳定期稳定期2024/7/1935新进展新进展 （Progress ）环
20、境因素环境因素：1.1.吸烟：被动吸烟亦可引起吸烟：被动吸烟亦可引起COPDCOPD的发生。的发生。2.2.感染：儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的感染：儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。下降及呼吸道症状有关。3 3、既往肺结核病史与、既往肺结核病史与4040岁以上成人气流受限相关。岁以上成人气流受限相关。发病机制发病机制遗传易患性在发病中起一定作用。遗传易患性在发病中起一定作用。病理病理：COPDCOPD急性加重期易合并深静脉血栓形成急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺血栓栓塞症。及肺血栓栓塞症。2024/7/1936以吸入短效支气管舒张剂后以吸入短效支气管舒张剂
21、后FEV1FEV1改善率改善率12%12%且且FEV1FEV1绝对值增加超过绝对值增加超过200ml200ml，作为支气管舒张试验阳性的，作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于判断标准。其临床意义在于：（1 1）有助有助于于COPDCOPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；存在；（2 2）不能不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展；反应及疾病的进展；（3 3）受药物治疗等因素影响，）受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差敏感性和可重复性较差。支气管舒张试验支气管舒
22、张试验 （Bronchial dilation test ）2024/7/1937n具有呼吸道症状、存在气流阻塞及一秒用力呼具有呼吸道症状、存在气流阻塞及一秒用力呼气容积（气容积（FEV1FEV1）占预计值百分比）占预计值百分比60%60%的患者可从的患者可从吸入治疗（如抗胆碱药、长效吸入治疗（如抗胆碱药、长效受体激动剂、糖受体激动剂、糖皮质激素）中皮质激素）中获益获益。 n对于伴有呼吸道症状且对于伴有呼吸道症状且FEV1FEV1占预计值百分比为占预计值百分比为60%80%60%80%的稳定期的稳定期COPDCOPD患者，吸入支气管扩张剂患者，吸入支气管扩张剂（抗胆碱药、长效（抗胆碱药、长效受
23、体激动剂）治疗的受体激动剂）治疗的证据有证据有限限，但推荐可以使用。，但推荐可以使用。 2024/7/1938n 对于有呼吸道症状且对于有呼吸道症状且FEV1FEV1占预计值百分比占预计值百分比6060% %的的稳定期稳定期COPDCOPD患者，推荐用吸入抗胆碱药或长效患者，推荐用吸入抗胆碱药或长效受体受体激动剂等支气管扩张剂单药治疗，有助于降低急性加激动剂等支气管扩张剂单药治疗，有助于降低急性加重，改善生活质量。重，改善生活质量。n新指南不推荐单用吸入激素治疗，但可以采新指南不推荐单用吸入激素治疗，但可以采用联合治疗，但联合治疗的时机尚不确定，临用联合治疗，但联合治疗的时机尚不确定，临床医师
24、需要权衡利弊采取个体化治疗。床医师需要权衡利弊采取个体化治疗。2024/7/1939n对于对于FEV1FEV1占预计值百分比占预计值百分比50%50%FEV150%预计值如果药物充分治疗后仍然预计值如果药物充分治疗后仍然有症状或活动受限，临床医师也可以考虑进行肺有症状或活动受限，临床医师也可以考虑进行肺康复。康复。n对于存在重度静息低氧血症（对于存在重度静息低氧血症（PaO255 mmHgPaO255 mmHg或或SpO288%SpO288%）的）的COPDCOPD患者，推荐每天患者，推荐每天1515小时小时以以上的持续氧疗。上的持续氧疗。2024/7/1940总结总结 （Summary）重点
25、：病史的询问、肺部体检、COPD的定义、诊断和鉴别诊断、治疗原则。通过今天的教学查房，应注意以下一些原则：1 1、注意病史的询问以及规范的体检，对于诊断非常、注意病史的询问以及规范的体检，对于诊断非常重要；重要；2 2、应注意临床思维的培养；、应注意临床思维的培养；3 3、注意疾病诊治的流程和环节；、注意疾病诊治的流程和环节；4 4、注意对病人的尊重和人性化关怀；、注意对病人的尊重和人性化关怀；2024/7/1941复习思考题n试述试述COPDCOPD诊断要点？诊断要点？n试述试述COPDCOPD的防治原则？的防治原则？nCOPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿的区别是什么？与慢性支气管炎和肺气肿的区别是什么？2024/7/1942参考书籍参考书籍o呼吸内科主治医师呼吸内科主治医师660660问问 . .俞森洋、蔡柏蔷俞森洋、蔡柏蔷 主编主编 中国协和医科大学出版社中国协和医科大学出版社o呼吸与危重医学呼吸与危重医学 . .王辰主编王辰主编 人民卫生出版人民卫生出版社社2024/7/19432024/7/1944Thanks a lotThanks a lot！请专家给予批评、指导！请专家给予批评、指导！
