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1、儿童结核病儿童结核病1病因病因 病原体病原体: 结核杆菌结核杆菌为需氧细菌，具有为需氧细菌，具有抗酸性抗酸性。生长缓慢生长缓慢.分为型：人型、牛型、鸟型和鼠型，分为型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人有致病力者主要为对人有致病力者主要为人型人型，其次为，其次为牛牛型型（占）（占）对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力 ，室室内阴暗潮湿处能存活半年内阴暗潮湿处能存活半年。 2肺结核自然演变示意图3发病机制机体在初次感染的过程中产生了一定的机体在初次感染的过程中产生了一定的免免疫力（细胞免疫）疫力（细胞免疫），但同时也产生了，但同时也产生了变态变态反应反应。两种现象随着结核杆菌进
2、入机体，。两种现象随着结核杆菌进入机体，同时产生，伴随存在。同时产生，伴随存在。 4发病机制-oc现象变态反应及免疫变态反应及免疫 给健康豚鼠注射结核杆菌时，可产生病变及死于结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，再注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处产生强烈炎性反应和坏死，但较快痊愈。 这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了机体在初次感染的过程中产生了一定的一定的免疫力（细胞免疫）免疫力（细胞免疫），但同时也产生了，但同时也产生了变变态反应态反应。两种现象随着结核杆菌进入机体，。两种现象随着结核杆菌进入机体，同时同时产生，伴随存在。产生，伴随存在。 5结核病的变态反应 机体初次与结核杆
3、菌接触后，淋巴细胞被致敏，于-10周后，当身体再次接触后，致敏淋巴细胞发生母细胞的转化，释放出淋巴因子包括炎性因子、皮肤反应因子等。一般为皮试迟发型过敏反应。偶可见病灶反应，即肺内病灶发生渗出性周围炎；或有全身反应如体温升高、全身不适及荨麻疹等。 6结核病的免疫 致敏淋巴细胞再次接触抗原后，发生母细胞转化，释放趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子，巨噬细胞激活因子等。使巨噬细胞聚集、激活，吞噬和杀灭大部分结核杆菌，然后形成上皮样细胞和郎罕巨细胞，而后形成结核结节，使病变局限。巨噬细胞的激活可阻止结核病灶的继续发展，也阻止外源性结核杆菌的再感染。但巨噬细胞在破坏、杀灭结核杆菌时，后者可释放出高浓度的结
4、素样产物，由于巨噬细胞对这种产物敏感，于是在杀灭细菌的同时，巨噬细胞亦死亡。7流行病学流行病学 -传染源，传染途径传染源，传染途径 传染源：排菌的结核病人。传染源：排菌的结核病人。呼吸道传染呼吸道传染：是主要的传染途径：是主要的传染途径 消化道传染消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。得病。多产生咽部或肠道原发病灶。 其他传染：先天性结核病传染途径为经其他传染：先天性结核病传染途径为经胎盘胎盘或或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结吸入羊水感染，多
5、于出生后不久发生粟粒性结核病。核病。 8流行病学流行病学 -易感者易感者易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要是主要是成人患者成人患者，尤其是家庭内传染极为，尤其是家庭内传染极为重要。重要。小儿小儿初染初染结核是成年期续发结核的结核是成年期续发结核的主要来主要来源源 9病理变化 基本组织改变为渗出、增殖与变性基本组织改变为渗出、增殖与变性 。渗出渗出见于见于过敏反应高过敏反应高的患者的患者, ,渗出物系由炎症渗出物系由炎症细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核细胞与纤细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分。维蛋白是其中主要成分。增殖增殖性改
6、变见于性改变见于免疫力较高免疫力较高的患者的患者, ,以结核结以结核结节及结核性肉芽肿为主，渗出及变质次之，上节及结核性肉芽肿为主，渗出及变质次之，上皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结核性炎症的主要特征。核性炎症的主要特征。变性变性特征改变是干酪样坏死，常出现在渗出性特征改变是干酪样坏死，常出现在渗出性病变中。病变中。结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化与骨化。与骨化。 10小儿原发性肺结核的特点1年龄越小，起病急，进展快，中毒症状重年龄越小，起病急，进展快，中毒症状重2易出现结核高度易出现结核高度过敏表
7、现过敏表现3易发生易发生血行播散血行播散4易易波及淋巴系统波及淋巴系统5原发病灶部位特殊：右肺上叶的下部、原发病灶部位特殊：右肺上叶的下部、 下叶的上部。下叶的上部。6多数预后良好：多数预后良好：钙化钙化7大多有结核大多有结核接触史接触史11小儿继发性肺结核的特点1病变多位于肺尖部病变多位于肺尖部2病灶多局限于肺部病灶多局限于肺部3病灶易形成空洞病灶易形成空洞4呼吸道播散排菌率高呼吸道播散排菌率高12小儿结核病诊断（一）小儿结核病诊断（一） 病史病史： 结核接触史结核接触史 急性传染病史急性传染病史 卡介苗接种史卡介苗接种史症状症状 ：结核中毒症状：结核中毒症状 ， 呼吸道症状多不明显呼吸道症
8、状多不明显 ， 结核过敏表现如结节性红斑、疱疹结核过敏表现如结节性红斑、疱疹性角膜结性角膜结膜炎，膜炎， 结核菌素试验反应增强等结核菌素试验反应增强等 体征体征 ：两侧颈部淋巴结肿大：两侧颈部淋巴结肿大 13小儿结核病诊断（二）小儿结核病诊断（二）结核菌素试验结核菌素试验 影象学：影象学：x线胸片、线胸片、CT、MRI寻找结核菌寻找结核菌 ：涂片、培养、：涂片、培养、DNA探针、探针、PCR抗结核抗体抗结核抗体血沉血沉纤支镜检查纤支镜检查其它：其它：周围周围淋巴结穿刺活检淋巴结穿刺活检等等14结核菌素试验结核菌素试验 原理：迟发性原理：迟发性变态反应变态反应方法：（方法：（PPDPPD皮内注射
9、法）一般用皮内注射法）一般用1:20001:2000稀释液稀释液0.1ml0.1ml含含5u5u的的PPDPPD于左前臂掌侧中于左前臂掌侧中下下1 13 3交界处皮内注射，交界处皮内注射，48-72hr48-72hr后观察后观察结果，结果，15反应结果反应结果记录记录局部反应局部反应硬结直径（）硬结直径（）阴性阴性-无红、硬-阴性阴性-红晕硬结5 mm阳性（弱）+红晕硬结59 mm（中）+红晕硬结1019 mm（强）+红晕硬结20 mm（极强）+伴水泡坏死一般20 mmPPD试验判定标准 16PPD试验阳性临床意义试验阳性临床意义接种过卡介苗接种过卡介苗儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感
10、儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感染，多无活动性病变染，多无活动性病变 对对3岁以下、尤其是岁以下、尤其是1岁以下未种卡介苗而出现岁以下未种卡介苗而出现阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示体内有活动性病灶体内有活动性病灶 两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直径增加阳性反应，其反应直径增加6mm，提示有新，提示有新近感染，且有活动性病灶
11、存在的可能近感染，且有活动性病灶存在的可能 17PPD试验阴性临床意义试验阴性临床意义未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功 变态反应前期：变态反应前期：初次感染结核（在初次感染结核（在48周内），周内）， 机体尚未产生特异性变态反应机体尚未产生特异性变态反应假阴性反应：假阴性反应：机体细胞免疫功能低下，如先天性机体细胞免疫功能低下，如先天性 免疫缺陷或一过性免疫功能低下免疫缺陷或一过性免疫功能低下 （可见于重症感染、急性传染病后、（可见于重症感染、急性传染病后、 应用免疫抑制剂过程中等）应用免疫抑制剂过程中等）技术误差或技术误差或PPD失效失效18小儿结
12、核病活动性判断小儿结核病活动性判断 PPD试验强阳性反应试验强阳性反应对对3岁以下、尤其是岁以下、尤其是1岁以下未种卡介苗而岁以下未种卡介苗而PPD试验呈阳性者试验呈阳性者有发热及其他结核中毒症状者有发热及其他结核中毒症状者 痰标本痰标本找到结核菌找到结核菌、X线胸片提示有线胸片提示有浸润性病变浸润性病变 无其它原因的无其它原因的血沉增快血沉增快纤支镜检查有明显支气管病变者纤支镜检查有明显支气管病变者19小儿结核病的治疗小儿结核病的治疗 首先应明确结核的类型、当前病灶进展情首先应明确结核的类型、当前病灶进展情况、有无活动性况、有无活动性 其次，要注意患儿的全身状况，特别是肝其次，要注意患儿的全
13、身状况，特别是肝肾功能情况肾功能情况 采用以采用以化学疗法为化学疗法为主的综合治疗措施主的综合治疗措施 20一般疗法一般疗法 综合治疗的基础综合治疗的基础合理的合理的营养营养 ：主要是供给富含蛋白质和维：主要是供给富含蛋白质和维生素特别是维生素生素特别是维生素A、D、C的食物的食物 。居室空气流通、新鲜，采光要好。居室空气流通、新鲜，采光要好。 中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧床休息，其他可有适当的活动。床休息，其他可有适当的活动。21结核化疗的理论基础 抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结核菌的代谢状态，药物的浓度和
14、渗透力两核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透力两个方面个方面 。结核菌在结核患者体内的代谢状况结核菌在结核患者体内的代谢状况 ：繁殖：繁殖菌分裂活跃、代谢旺盛，抗菌分裂活跃、代谢旺盛，抗 结核药物杀菌结核药物杀菌作用显著作用显著 ；顽固菌及处于静息期的结核菌，；顽固菌及处于静息期的结核菌，药物作用弱，往往不能杀灭，只能依靠机药物作用弱，往往不能杀灭，只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除体免疫力将它们缓慢清除 。22抗结核药物治疗抗结核药物治疗抗结核药物治疗原则：抗结核药物治疗原则：十字方针十字方针抗结核药物的分类标准抗结核药物的分类标准: 全杀菌药全杀菌药 ：异菸肼、利福平：异菸肼、利福平 半杀菌药：
15、半杀菌药： 链霉素在细胞外中性偏碱环境链霉素在细胞外中性偏碱环境 呲嗪酰胺在细胞内偏酸环境呲嗪酰胺在细胞内偏酸环境. 抑菌药抑菌药 ：如乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠：如乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠 、氨、氨 硫硫脲等脲等23化疗方案化疗方案标准疗法：标准疗法：INH、RFP和和/或或EMB 9-12m两阶段疗法：两阶段疗法： 强化治疗阶段强化治疗阶段：3-4种种杀菌药联合治疗杀菌药联合治疗 3-4m。 巩固治疗阶段巩固治疗阶段：然后：然后2种种杀菌药（杀菌药（INH RFP） 维持治疗维持治疗12-18m。短程短程疗法：疗法： 3-4种种杀菌药联合强化治疗杀菌药联合强化治疗 2m， 然后然后INH、R
16、FP 维持治疗维持治疗 4m24激素治疗激素治疗 可以可以减轻中毒症状减轻中毒症状，降低过敏反应，减轻炎症和抑，降低过敏反应，减轻炎症和抑制结缔组织增殖制结缔组织增殖 适应证：疗效优良顺序：适应证：疗效优良顺序：渗出性渗出性胸膜炎或多发性浆膜炎；胸膜炎或多发性浆膜炎；肺部有较广泛的急性肺部有较广泛的急性渗出性渗出性病变的原发综合征或病变的原发综合征或浸润型肺结核；浸润型肺结核；有明显的有明显的中毒症状中毒症状及呼吸困难的粟粒型肺结核；及呼吸困难的粟粒型肺结核；干酪性肺炎；干酪性肺炎；支气管结核有呼吸困难者支气管结核有呼吸困难者 方法：强的松方法：强的松mg（kg），分），分次口服，每日量不超过
17、次口服，每日量不超过m。疗程：在胸膜。疗程：在胸膜炎为月，其余均为月左右。停药前应逐渐减量炎为月，其余均为月左右。停药前应逐渐减量 25预防：控制传染源预防：控制传染源早发现早发现早隔离早隔离早治疗早治疗26预防：普及卡介苗接种预防：普及卡介苗接种 必须按量在左上臂三角肌上端必须按量在左上臂三角肌上端皮内皮内注射，严禁皮下或肌肉注射。注射，严禁皮下或肌肉注射。 接种后一般无发热。接种后一般无发热。2-3日内，皮肤可呈红色，但无肿块，数日内，皮肤可呈红色，但无肿块，数日后自行消退。日后自行消退。 如如3-4周后，接种处溃疡尚未收口且溃疡较深，直径在周后，接种处溃疡尚未收口且溃疡较深，直径在0.5
18、cm以上，腋下淋巴结超过以上，腋下淋巴结超过1.0cm或伴皮色变红，有脓疡形成或溃破，或伴皮色变红，有脓疡形成或溃破，就可能是出现了卡介苗接种后的强反应。就可能是出现了卡介苗接种后的强反应。 皮上划痕用苗误注入皮内（超量皮上划痕用苗误注入皮内（超量150倍）可引起全身反应及较倍）可引起全身反应及较强烈的局部反应，可伴高热，局部形成冷脓疡或溃破或伴有继发强烈的局部反应，可伴高热，局部形成冷脓疡或溃破或伴有继发感染。感染。27预防：预防：预防性化疗下列情况可考虑：下列情况可考虑：接触开放性肺结核父母的婴幼儿；接触开放性肺结核父母的婴幼儿；对对3岁以下未种卡介苗而岁以下未种卡介苗而PPD试验呈阳性者
19、试验呈阳性者 PPD试验试验 新近由阴性变为阳性的自然感染儿新近由阴性变为阳性的自然感染儿 PPD试验试验 阳性并有结核中毒症状，但肺部线检查阳性并有结核中毒症状，但肺部线检查尚属正常的小儿；尚属正常的小儿； PPD试验试验 阳性的小儿新近患麻疹和百日咳阳性的小儿新近患麻疹和百日咳 PPD试验试验 阳性，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质阳性，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者激素治疗者 28预防性化疗预防性化疗剂量剂量mg，疗程月，疗程月9月月可达到三种效果：预防儿童活动性结核病；可达到三种效果：预防儿童活动性结核病； 预防青春期结核病复燃；预防青春期结核病复燃； 预防肺外结核病发生预防肺
20、外结核病发生。29小儿结核病临床分型小儿结核病临床分型 小儿肺结核小儿肺结核 :临床上常分为以下五种类型：临床上常分为以下五种类型： I型型 即即原发型肺结核原发型肺结核 、型型 即血行播散型即血行播散型肺结核肺结核 、型型 即浸润性肺结核即浸润性肺结核 、型型 即即慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 、型型 即结核性胸即结核性胸膜炎和胸腔积液。膜炎和胸腔积液。 肺外结核肺外结核 :以以结核性脑膜炎结核性脑膜炎对小儿健康威协对小儿健康威协最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其它，如骨关节结核、泌尿系结核、肠结核它，如骨关节结核、泌尿系结核、肠结核等，在小
21、儿时期均可发生等，在小儿时期均可发生 。30原发型肺结核原发型肺结核 结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。包括原发综合征和支气管淋巴结结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核是小儿肺结核的主要类型是小儿肺结核的主要类型 31原发型肺结核的发生机制结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边缘结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边缘靠近胸膜处，形成靠近胸膜处，形成原发病灶原发病灶，原发病灶大多只有，原发病灶大多只有一个，在右肺上叶的下部、下叶的上部，病变范一个，在右肺上叶的下部、下叶的上部，病变范围较小。部分细菌由原发病灶经淋巴管感染淋巴围较小。部分细菌由原发病灶经
22、淋巴管感染淋巴结，形成结，形成淋巴管炎，淋巴结炎淋巴管炎，淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原发原发综合征。综合征。原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴结内的干酪样病变，长期不易吸收，形成结内的干酪样病变，长期不易吸收，形成支气管支气管淋巴结结核。淋巴结结核。 323334原发型肺结核的临床特点 轻重不一，多无明显症状轻重不一，多无明显症状中毒症状中毒症状: 常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消瘦盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐
23、渐消瘦压迫症状压迫症状: 呼吸道症状体征常不明显，肿大的淋巴呼吸道症状体征常不明显，肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性咳结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神经时，嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神经时，可出现声音嘶哑可出现声音嘶哑 高度过敏高度过敏: 状态的小儿，可出现结节性红斑或疱状态的小儿，可出现结节性红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等性角膜结膜炎、关节肿痛等 35转归转归吸收好转：吸收痊愈或形成钙化灶。吸收好转：吸收痊愈或形成钙化灶。形成潜伏灶：成为继发性结核的潜伏灶形成潜伏灶：成为继发性结核的潜伏灶进展恶化：胸膜炎，急性粟粒
24、性肺结核，进展恶化：胸膜炎，急性粟粒性肺结核， 干酪性肺炎等。干酪性肺炎等。36治疗治疗无明显症状的原发性肺结核：标准疗法无明显症状的原发性肺结核：标准疗法活动性原发性肺结核：活动性原发性肺结核： 两阶段疗法两阶段疗法37急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 原发型肺结核干酪性病变破溃，短期内，原发型肺结核干酪性病变破溃，短期内，大量结核杆菌经血型插散，导致大量结核杆菌经血型插散，导致全身粟粒全身粟粒性结核病性结核病。患儿的高度过敏状态是重要发病因素。多患儿的高度过敏状态是重要发病因素。多见于婴幼儿初染结核见于婴幼儿初染结核6个月内、特别是个月内、特别是3个个月内月内急性传染病（如麻疹、百日咳等）
25、后和营急性传染病（如麻疹、百日咳等）后和营养不良常为本病的重要诱因养不良常为本病的重要诱因 38小儿急性粟粒性肺结核临床特点 多数患儿为多数患儿为急性发病急性发病，突然高热，中毒症状较重，突然高热，中毒症状较重，面色苍白，食欲减退；面色苍白，食欲减退；可有咳嗽，呼吸急促、紫绀等症状可有咳嗽，呼吸急促、紫绀等症状亦有亦有少数缓慢起病少数缓慢起病者，表现为低热、结核中毒症者，表现为低热、结核中毒症状，常于急性传染病后，表现虚弱、盗汗、乏力，状，常于急性传染病后，表现虚弱、盗汗、乏力，长期咳嗽等症状。长期咳嗽等症状。半数患儿有半数患儿有浅表淋巴结及肝脾肿大浅表淋巴结及肝脾肿大，少数患儿可，少数患儿可见皮肤粟粒疹，眼底检查脉络膜上可见结核结节，见皮肤粟粒疹，眼底检查脉络膜上可见结核结节，多见于视网膜中心动脉分枝周围。肺部体征多不多见于视网膜中心动脉分枝周围。肺部体征多不明显，病程晚期或可闻及细湿罗音。明显，病程晚期或可闻及细湿罗音。 39404142
