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1、前言前言n n肠易激综合征（IBS）定义l持续或间歇发作的腹痛或腹部不适持续或间歇发作的腹痛或腹部不适l伴排便习惯改变和大便性状异常伴排便习惯改变和大便性状异常l无特异的生物化学或形态学异常无特异的生物化学或形态学异常1 1n n病因和发病机制尚不清楚l胃肠道运动功能障碍胃肠道运动功能障碍l内脏感觉功能障碍内脏感觉功能障碍l应激和社会心理因素应激和社会心理因素2 23 3IBS的诊断的诊断n n症状诊断：罗马II标准n n排除器质性疾病l l有针对性选择：钡餐造影、钡剂灌肠、胃肠镜和有针对性选择：钡餐造影、钡剂灌肠、胃肠镜和腹部腹部B B超、生化检查超、生化检查n n社会心理因素评估l l社会
2、心理障碍社会心理障碍l l疾病行为疾病行为l l日常生活功能日常生活功能l l生活质量生活质量4 4n n满足罗马II标准，无报警症状，初步临床筛查阴性者无需进一步检查5 5n n进一步筛查的指征l出现症状时间短或症状加重或不断加重出现症状时间短或症状加重或不断加重l老年患者老年患者l有结肠癌或有结肠癌或IBDIBD家族史家族史l不伴有精神心理障碍不伴有精神心理障碍n n筛选检查包括 CBCCBC、潜血、血沉、大便虫卵和寄生虫、潜血、血沉、大便虫卵和寄生虫、TSHTSH、肠镜、肠镜6 6n n针对主要症状及其严重性的试验性治疗l便秘便秘 纤维饮食、渗透性泻剂纤维饮食、渗透性泻剂l腹泻腹泻 易蒙
3、停、苯乙哌啶、消胆胺易蒙停、苯乙哌啶、消胆胺l腹痛腹胀腹痛腹胀 抗胆碱剂、抗抑郁药、心理治疗抗胆碱剂、抗抑郁药、心理治疗7 7n n消化专科进一步检查消化专科进一步检查l l如果初治无效如果初治无效l l出现新的症状出现新的症状n n肠运动不良者肠运动不良者l l全胃肠通过时间试验全胃肠通过时间试验l l排粪造影排粪造影n n大便困难或排便不尽大便困难或排便不尽l l肛门直肠动力检查：有无盆底肌运动协同失调，肛门直肠动力检查：有无盆底肌运动协同失调，肠内疝，直肠膨出肠内疝，直肠膨出8 8n n腹泻为主者l2424小时大便容积和粪脂，如果小时大便容积和粪脂，如果400ml/d400ml/d，查粪
4、电解质等查粪电解质等l小肠活检诊断肠兰伯鞭毛虫、吸收不良小肠活检诊断肠兰伯鞭毛虫、吸收不良l结肠活检诊断结肠炎结肠活检诊断结肠炎l呼吸氢试验可诊断细胞过生长呼吸氢试验可诊断细胞过生长9 9n n疼痛为主或严重腹胀者l腹部腹部X X线平片线平片n n急性期应排除肠梗阻急性期应排除肠梗阻n n诊断吞气症或其它腹部疾病诊断吞气症或其它腹部疾病l腹部影像学检查腹部影像学检查 小肠造影、小肠造影、CTCT、B B超等超等l评估内脏敏感性评估内脏敏感性1010心理评价心理评价n n应激对应激对IBSIBS症状的影响症状的影响lIBSIBS患者的应激事件多于患者的应激事件多于患者的应激事件多于患者的应激事件
5、多于IBDIBD和健康对照和健康对照和健康对照和健康对照l l在在IBSIBS发作前经历过严重的生活事件发作前经历过严重的生活事件l l报告更多的受虐待史报告更多的受虐待史lIBSIBS报告更多的负性生活事件报告更多的负性生活事件l l应激导致排便改变、腹痛应激导致排便改变、腹痛l l受虐待史与疼痛计分、日常功能受损、影响工作、受虐待史与疼痛计分、日常功能受损、影响工作、就医行为、心理痛苦密切相关就医行为、心理痛苦密切相关1111功能性肠病的心理障碍发生率功能性肠病的心理障碍发生率1212不同程度不同程度IBS的临床特点的临床特点1313n n医生应与病人建立平等的关系n n采取“关心”而不是
6、“治愈”的态度n n医生要关注病人最关心的疾病问题n n与病人讨论疾病的诊断、预后，检查结果以及治疗建议1414n n讨论的方式、间接的方法采集病史讨论的方式、间接的方法采集病史n n进行必要的辅助检查进行必要的辅助检查n n在了解病人对其自身疾病的理解和关心的前在了解病人对其自身疾病的理解和关心的前提下，对疾病作出全面、科学的解释提下，对疾病作出全面、科学的解释n n帮助病人重新认识其疾病的性质、正确地面帮助病人重新认识其疾病的性质、正确地面对存在的症状对存在的症状n n让病人参与到整个治疗过程中让病人参与到整个治疗过程中1515n n注意症状发作或加重的可能因素l是否与饮食改变是否与饮食改
7、变l药物的副作用有关药物的副作用有关l出现新的不良生活事件出现新的不良生活事件( (如家人病故、重大如家人病故、重大损失、暴力侵害等损失、暴力侵害等) )l日常功能下降日常功能下降l合并有焦虑或抑郁等合并有焦虑或抑郁等1616n n选择性地进行心理评价选择性地进行心理评价l l个性特征个性特征l l心理障碍心理障碍( (焦虑或抑郁状态焦虑或抑郁状态) )l l社会支持和应对方式社会支持和应对方式l l疾病行为疾病行为n n常用量表常用量表 艾克森个性问卷、焦虑自评量表、抑郁自评量表、艾克森个性问卷、焦虑自评量表、抑郁自评量表、SCL-90SCL-90、HAMDHAMD、HAMAHAMA、SF-
8、36SF-36、HRQLHRQL、IBS-IBS-QOLQOL1717综合医院抑郁发作快速识别步骤综合医院抑郁发作快速识别步骤 n n核心症状l心境抑郁心境抑郁 你是否每天大部分时间内总是感到不你是否每天大部分时间内总是感到不开心或闷闷不乐开心或闷闷不乐, ,甚至感到痛苦甚至感到痛苦? ? l兴趣及愉快感减退或丧失兴趣及愉快感减退或丧失 你对平时所爱好的你对平时所爱好的, ,有兴趣的活动或事有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做做/ /去参加？去参加？ 在这些活动中是否像过去同样程度地在这些活动中是否像过去同样程度地感到高兴和愉快感到高兴和愉
9、快? ? 1818n n附加症状的四项附加症状的四项l l体重显著减轻或增加，几乎每天食欲减退或增加体重显著减轻或增加，几乎每天食欲减退或增加l l几乎每天失眠或嗜睡几乎每天失眠或嗜睡l l几乎每天精神运动性激越或迟缓几乎每天精神运动性激越或迟缓l l几乎每天疲倦乏力或缺乏精力几乎每天疲倦乏力或缺乏精力l l几乎每天感到生活没有价值几乎每天感到生活没有价值, ,或过分地不合适地自责自罪或过分地不合适地自责自罪l l几乎天天感到思考或集中思想的能力减退几乎天天感到思考或集中思想的能力减退, ,或者犹豫不决或者犹豫不决l l反复想到死亡反复想到死亡( (不只是怕死不只是怕死), ),没有特殊计划的
10、自杀意念没有特殊计划的自杀意念, ,或者或者有某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀有某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀1919综合医院广泛性焦虑症快速综合医院广泛性焦虑症快速简便识别步骤简便识别步骤 n n核心症状核心症状l l过分焦虑过分焦虑 焦躁：你最近是否经常焦躁：你最近是否经常, ,甚至每天都无缘无故甚至每天都无缘无故地感到心烦地感到心烦, ,甚至在与他人甚至在与他人( (尤其家人尤其家人) )接触时感到接触时感到不耐烦呢？不耐烦呢？ 紧张不安：你最近是否经常紧张不安：你最近是否经常, ,几乎每天都感到几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧的心情像绳一样拉得紧紧的, ,不能松弛下来不
11、能松弛下来, ,甚至在甚至在下班后或无事时也是如此呢下班后或无事时也是如此呢? ? l l过分担心过分担心 你是否感到自己与以往不同你是否感到自己与以往不同, ,总是感到心神不总是感到心神不定定, ,好象有什么不好的事情将要发生似的呢好象有什么不好的事情将要发生似的呢? ?你是你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢( (可提示可提示)?)?而且又无法控制自己不去担心呢而且又无法控制自己不去担心呢? ? 2020n n伴有下列症状的三项l容易疲劳容易疲劳l注意力难以集中或感到脑子一片空白注意力难以集中或感到脑子一片空白l易激惹易激惹l肌肉紧张肌肉
12、紧张l睡眠障碍睡眠障碍( (难以入睡和保持睡眠难以入睡和保持睡眠, ,或睡不安宁或睡不安宁) )2121IBS的治疗的治疗n n根据症状的性质和严重性n n影响疾病的过程lIBSIBS症状与食物或排便的关系症状与食物或排便的关系l功能损害的程度功能损害的程度l心理障碍心理障碍2222治疗原则治疗原则n n综合治疗过程n n发挥病人的主动性和积极性n n强调病人健康行为的指导n n心理健康专家的合作n n选择性使用精神药物，提高依从性 2323n n轻度症状轻度症状l l教育、保证、日常和生活方式改变教育、保证、日常和生活方式改变n n中度症状中度症状l l肠道作用的药物肠道作用的药物( (抗痉
13、挛剂、止泻剂、新的药物治抗痉挛剂、止泻剂、新的药物治疗等疗等) )l l小剂量抗抑郁药和或心理治疗小剂量抗抑郁药和或心理治疗n n严重、顽固症状严重、顽固症状l l抗抑郁治疗抗抑郁治疗l l精神卫生中心精神卫生中心l l疼痛处理中心疼痛处理中心l l社会心理支持社会心理支持24242525一般治疗一般治疗n n治疗关系 有效的医患关系是有效治疗的基石有效的医患关系是有效治疗的基石n n教育和保证l以口头或书面形式提供疾病信息，以加强以口头或书面形式提供疾病信息，以加强患者对疾病的理解患者对疾病的理解l充分的诊断评价后，应给予患者保证充分的诊断评价后，应给予患者保证2626n n饮食调整l个别患
14、者的症状加重确与某些食物有关：个别患者的症状加重确与某些食物有关：脂肪类食物、豆类、产气食物、酒精、咖脂肪类食物、豆类、产气食物、酒精、咖啡因、乳糖、或过量的纤维啡因、乳糖、或过量的纤维l症状发作与食物关系可能只是与进餐过程症状发作与食物关系可能只是与进餐过程有关有关l避免不必要的饮食限制避免不必要的饮食限制2727n n症状监测：日记方式记录症状l评价症状的时间和严重性评价症状的时间和严重性l可能加重的因素可能加重的因素l情感和认知对症状的影响情感和认知对症状的影响l明确饮食因素明确饮食因素l明确应激因素明确应激因素l给病人参与治疗计划的实施给病人参与治疗计划的实施2828针对特异症状的药物
15、治疗针对特异症状的药物治疗n n疼痛和胀气l抗胆碱药抗胆碱药l西托溴胺、匹维溴胺、奥替溴胺、曲美布西托溴胺、匹维溴胺、奥替溴胺、曲美布汀、麦皮凡林汀、麦皮凡林l疼痛持续者可用低剂量疼痛持续者可用低剂量TCATCA2929n n便秘l饮食纤维饮食纤维2525克克/ /日日l渗透性泻剂如乳镁、山梨醇渗透性泻剂如乳镁、山梨醇l聚乙二醇聚乙二醇n n腹泻l咯派丁胺、苯乙派啶、阿托品咯派丁胺、苯乙派啶、阿托品l消胆胺用于胆囊切除者或胆酸吸收不良者消胆胺用于胆囊切除者或胆酸吸收不良者3030n n正在研究的药物正在研究的药物l l5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂n n主要通过中枢和周围作用主要通过
16、中枢和周围作用n n减少内脏痛、结肠运动和小肠分泌减少内脏痛、结肠运动和小肠分泌n n用于治疗腹泻和腹痛、腹部不适用于治疗腹泻和腹痛、腹部不适n n阿洛司琼阿洛司琼n n西兰司琼西兰司琼l l5-HT45-HT4受体激动剂受体激动剂n n替加色罗替加色罗n n普卡必利普卡必利3131l l其它其它n nM3M3抗胆碱剂抗胆碱剂n nNK1NK1和和NK3NK3受体拮抗剂受体拮抗剂n nCCKCCK拮抗剂拮抗剂n n 肾上腺素能激动剂，可乐宁肾上腺素能激动剂，可乐宁n n5-HT15-HT1激动剂激动剂( (丁螺环酮丁螺环酮) )n n作为一线或二线治疗用药还有待于有效性、安全性和费作为一线或二
17、线治疗用药还有待于有效性、安全性和费用的进一步研究用的进一步研究n nIBSIBS的补充治疗的补充治疗l l中草药中草药3232心理治疗心理治疗n n适应证l药物治疗无反应药物治疗无反应l存在应激或心理障碍存在应激或心理障碍n n前提l患者对心理治疗原理的了解患者对心理治疗原理的了解l参与心理治疗的主动性参与心理治疗的主动性3333n n对心理治疗有反应的因素l认识到应激加重肠道症状认识到应激加重肠道症状l轻度焦虑或抑郁轻度焦虑或抑郁l主要症状是腹痛、腹泻主要症状是腹痛、腹泻l腹痛与进餐、排便或应激有关腹痛与进餐、排便或应激有关l症状持续时间较短症状持续时间较短l存在不适当的应对方式或认知存在
18、不适当的应对方式或认知3434n n心理治疗l认知治疗：使病人对自身状态感知改变和认知治疗：使病人对自身状态感知改变和使其能够控制其胃肠道症状使其能够控制其胃肠道症状l行为治疗：学习新的思维和行为方式，调行为治疗：学习新的思维和行为方式，调整行为方式整行为方式3535l人际治疗：解决人际关系中的困难。改善人际人际治疗：解决人际关系中的困难。改善人际交往技巧、寻求有效的沟通方法、学会适当地交往技巧、寻求有效的沟通方法、学会适当地表达情感，并在社会和工作环境中建立合适的表达情感，并在社会和工作环境中建立合适的角色角色l催眠治疗：通过暗示，病人的横纹肌和胃肠道催眠治疗：通过暗示，病人的横纹肌和胃肠道
19、平滑肌松驰平滑肌松驰l治疗应个体化，一周一次，治疗应个体化，一周一次，2-42-4个月个月这些治疗需在有条件的医院进行这些治疗需在有条件的医院进行3636n n中枢药物l机理n n治疗并存的心理障碍治疗并存的心理障碍n n调整胃肠道感觉、运动和分泌调整胃肠道感觉、运动和分泌n n减少中枢对肠道刺激的感知减少中枢对肠道刺激的感知3737l三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平l四环类抗抑郁药：米安舍林四环类抗抑郁药：米安舍林l单氨氧化酶抑制剂：异唑肼单氨氧化酶抑制剂：异唑肼lSSRISSRI：氟西汀，帕罗西丁，万拉法星、萘：氟西汀，帕罗西丁，万拉法星、萘法唑酮法唑酮3838n nTCA可全面改善IBS症状，主要是疼痛症状l低剂量：调节内脏感觉低剂量：调节内脏感觉l高剂量：抗抑郁高剂量：抗抑郁3939小结小结n n在建立临床症状诊断、排除器质性疾病的基础上，有选择地进行心理评价n n心理障碍快速识别有助于指导临床诊断和治疗n n多学科合作以及病人主动参与是今后治疗的方向4040
