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1、护士核心考点全攻略第二章循环系统疾病病人的护理第二节心功能不全病人的护理心力衰竭是各种心脏病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，出现器官、组织血液灌注不足，肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。按发生的部分可分为左心、右心和全心衰竭；按发展速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭居多。按有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性心力衰竭。一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭是多数心血管疾病致死的主要原因。特征性的症状为呼吸困难、乏力，特征性的体征为水肿。.病因()原发性心肌损害，如冠心病、心肌梗死和心肌病等。()心脏负荷过重，
2、包括容量负荷(前负荷 )和压力负荷 (后负荷 )过重。 压力负荷 (后负荷)增加 :主要是高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。容量负荷 (前负荷 )增加 :主要是二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。.诱因()感染 :呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。()心律失常 :各类快速性心律失常，如心房颤抖。()血容量增加或骤减，摄入钠盐过多、输液过快过多。()生理或心理压力过大，情绪激动、过度劳累等。()妊娠和分娩。()药物治疗不当 :如洋地黄用量不足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。()合并其他疾病 :如甲状腺功能亢进、贫血或水、电解质、酸碱平衡紊乱。
3、.临床表现精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 8 页()左心衰竭 :主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。主要症状有 :呼吸困难 :最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是夜间阵发性呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血、发绀，早期出现咳嗽，咳白色泡沫样痰为其特点，如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管淤血，毛细血管破裂所致；心排血量降低，倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡和烦躁等症状；少尿及肾功能损害。体征为心率加快、心尖区舒张期奔马律、两肺底湿啰音和交替脉，交替脉是左心衰竭的特征性体征。()右心衰竭 :主要表现为体循环静脉淤血
4、。主要症状有恶心、呕吐、食欲缺乏、少尿和夜尿等。体征见于以下方面:水肿，出现于身体的下垂部位(早期出现，呈凹陷性)；颈静脉怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性；肝大伴压痛；发绀，由血液中复原血红蛋白增多导致。 慢性左心功能不全最早出现的症状是.劳力性呼吸困难.心源性哮喘.水肿 .咳粉红色泡沫样痰.食欲降低三水两大及其他 :三水 (水肿、胸水、腹水)；两大 (肝肿大和压痛，颈静脉充盈或怒张)；其他 (右心奔马律，收缩期吹风样杂音，发绀)。()全心衰竭 :病人同时出现左心衰竭和右心衰竭。当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表现可减轻。.心力衰竭的严重程序通常采用美国纽约心脏病学会的心
5、功能分级方法。级不受限；级轻度喘；级很明显；级不动也危险。.辅助检查() 线检查 :直接反映心功能状态以及有无肺淤血及其程度。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 8 页()超声心动图 :能更准确反映心腔大小及瓣膜功能情况，射血分数可反映心脏收缩功能(正常射血分数 )，如 提示收缩功能障碍。()放射性核素检查 :可判断心室腔大小，计算射血分数和左心室最大充盈速率。()有创性血流动力学检查:漂浮导管可床边进行，测定各部位的压力及血液氧含量，计算心脏指数和肺小动脉楔压，直接反应左心功能。适用于急性重症心衰病人。.治疗原则()治疗基
6、本病因，消除诱因及强心、利尿、扩血管。()减轻心脏负荷 :休息，限制体力活动；防止精神紧张；饮食，限制钠盐的摄入( / )，水肿明显时应限制水的摄入量。()利尿药 :是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠、排水减轻液体潴留，分排钾和保钾两类。排钾类利尿药 :常用药有袢利尿药(为高效能利尿药)，如呋塞米 (速尿)、布美他尼(丁脲胺 )；噻嗪类利尿药 (为中效能利尿药 )，如氢氯噻嗪 (双氢克尿噻 )等，利尿的机制为阻碍钠、钾、氯化物的重吸收。主要不良反应是引起低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应补充氯化钾或与保钾类利尿药同时使用。氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症，长期大剂量应用可干扰糖和胆固醇代谢，痛风和糖
7、尿病病人慎用。保钾类利尿药 :为低效能利尿药，常用药有螺内酯(安体舒通 )、氨苯蝶啶等。保钾类作用较弱，常与排钾类合用以防止低钾血症的发生。()血管扩张药 :通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧，改善心功能，常用血管扩张药有以硝酸酯制剂为主的小静脉扩张药(如硝酸甘油和硝酸异山梨酯 )及小动脉扩张药(如血管紧张素转化酶抑制剂 )。 哌唑嗪可同时扩张动脉和静脉，降低心脏前负荷与后负荷，使左心室舒张末压下降，改善心功能，治疗心力衰竭起效快；酚妥拉明为 肾上腺素受体阻滞药，扩张小动脉；双肼屈嗪直接松弛血管平滑肌，主要扩张小动脉。()增强心肌收缩力药:具有正性肌力作用，是治疗
8、心衰的主要药物。)洋地黄制剂，可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，代表药物如地高辛(口服)、毛花苷 (静脉注射 )等，是最常用的强心药物。适应证 :充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤抖和心室率增快的心力衰竭，对室上性精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 8 页心动过速、心房颤抖和心房扑动有效。禁忌证 :严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、重度二尖瓣狭窄和肺心病导致的右心衰、急性心肌梗死 小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。毒性反应 :洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。急性心肌梗死及急性心肌炎引起的心
9、肌损害、低血钾、严重缺氧、肾衰竭、患者为老年人等情况，易导致洋地黄中毒。.胃肠道 :最常见的洋地黄药物中毒的临床表现为胃肠道反应，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐；.神经系统 :表现为头痛、头晕、视物模糊和黄绿视等；.心血管系统反应 :心脏毒性表现为各种心律失常，心率由规则变为不规则，最常见的为室早二联律，也有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。 长期心房颤抖病人使用洋地黄后心律变得规则，心电图 段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。洋地黄类药物毒性反应的处理:.立即停用洋地黄类药；.停用排钾利尿药；.补充钾盐； .纠正心律失常；.对缓慢心律失常，可使用阿托品. .
10、 治疗； .对快速心律失常，如果血钾不低，则可使用利多卡因或苯妥英钠。一般不使用电复律，易致室颤。)非洋地黄制剂，有多巴酚丁胺( 受体兴奋药 )、米力农 (磷酸二酯酶抑制药)等，小剂量多巴胺能扩张肾动脉治疗心源性休克。 某患者因为心衰需要长期口服双氢克尿噻治疗，护士向患者说明可能会出现以下哪种症状.肠鸣音可增强.血钾可降低.可能出现腹胀.可能出现乏力.心电图 波全增高.护理问题()气体交换受损 :与左心衰竭所致的肺淤血有关。()体液过多 :与右心衰竭致体静脉循环淤血、水钠潴留以及低蛋白血症有关。()活动无耐力 :与心排血量下降有关。()潜在并发症 :洋地黄中毒。精选学习资料 - - - - -
11、 - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 8 页.护理措施()休息与活动 :限制体力活动，呼吸困难者可给予半卧位或高枕卧位；端坐呼吸者可双腿下垂；伴胸水或腹水者可采取半卧位；下肢水肿且无呼吸困难者可抬高低肢；但不应长期卧床休息，以防发生静脉血栓、肺栓塞和压疮等问题。()饮食护理 :限制水、钠摄入，给予低盐、高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食，少食多餐，防止增加心脏负担。()病情观察 :监测患者呼吸困难的程度以及发绀情况、血气分析和血氧饱和度等的变化，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为 / 分，肺心病心衰的患者应为 / 分持续吸氧。观察患者水肿情况，每
12、日测量体重，准确记录 小时液体出入量。严格控制输液速度和总量，防止诱发急性肺水肿。()用药护理利尿药 :遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物的不良反应。服用排钾利尿剂时应多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。应严密观察水、电解质变化，以防出现低钾、低镁、低钠血症，低钾血症易诱发洋地黄中毒和心律失常。肺心病病人应用大量利尿药时应注意补充氯化钾，利尿药宜在早晨或白天使用，防止夜间排尿频繁影响病人休息。血管扩张药 :应用硝酸酯制剂应注意观察不良反应的发生，如头痛、面红、心动过速和血压下降等。静脉滴注硝酸甘油时应严格掌握滴速，监测血压变化，改变体位时动作不宜过快，以防发
13、生直立性低血压。洋地黄制剂 :.严格遵医嘱给药，当病人脉搏 次 / 分或节律由规则变为不规则时，应暂停服药并通知医生；.静脉给药时务必稀稀释后缓慢静注，观察病人用药后的反应，并同时监测心率、脉率、心电图及血压变化；.与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米 (异搏定 )、钙剂、肾上腺素和胺碘酮等药物合用，可增加中毒时机；.检测血清地高辛浓度，观察病人用药后的毒性反应；.洋地黄类药物毒性反应的处理方法为立即停用洋地黄类药，停用排钾利尿药，积极补充钾盐，快速纠正心律失常，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。 患者女，岁。 因慢性心力衰竭，长期低盐饮食及应用利尿剂，洋地黄类
14、药物后，近日出现疲乏，食欲减退，冷淡，嗜睡等，应首先考虑.左心衰竭加重.洋地黄类药物中毒精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 8 页.电解质紊乱.继发感染.消化不良.健康教育()饮食指导 :给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入( / )，少食多餐、防止过饱，多食高纤维食物，防止便秘。()休息和活动指导 :根据心功能情况合理安排休息和活动，卧床病人有规律的进行肢体锻炼，防止静脉血栓的形成。()用药指导 :遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物，教会病人识别药物的不良反应。()病情指导 :定期测量体重，体重增加或踝部、腰骶部
15、出现水肿，应警惕为心力衰竭的前兆或已出现心力衰竭。()出院指导 :合理安排饮食，注意休息和活动，定期门诊随访，发现病情变化时及时就医。二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，导致组织灌注不足和淤血的综合征。.病因急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常和输液过多过快等。.临床表现病人严重呼吸困难， 次 / 分，呈端坐呼吸，咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰、烦躁不安、口唇发绀、面色苍白、大汗淋漓或血压降低等；查体可见心率和脉率增快，两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖区可闻及舒张期奔马律。.治疗原则()体位 :取坐位，两腿下垂以减少静脉回流。()吸氧 :高流量
16、 ( / )、乙醇湿化 (乙醇浓度 )吸氧，降低肺泡内泡沫的外表张力，改善肺泡通气。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 8 页()遵医嘱用药 :.镇静药 :吗啡 皮下注射，注意有无呼吸抑制；.利尿药 :呋塞米 静脉注射，注意记录尿量；.血管扩张药 :硝普钠缓慢静脉滴注，严密监测血压；.强心药 :毛花苷 . 缓慢静脉注射，观察有无洋地黄中毒； .平喘药 :氨茶碱缓慢静脉注射；.糖皮质激素 :减少肺毛细血管的通透性，从而减轻肺水肿。()四肢轮流三肢结扎: 减少静脉回流。情况紧急时使用，时间不宜长，防止肢体坏死。.护理问题()清理
17、呼吸道无效 :与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。()气体交换受损 :与肺水肿有关()恐惧 :与呼吸困难有关()潜在并发症 :呼吸道感染、心源性休克和下肢静脉血栓形成等。.护理措施()一般护理休息与体位 :协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。保持呼吸道通畅:协助病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅。饮食 :应进高营养、高热量、少盐、易消化的清淡饮食，少食多餐，防止增加心脏负担。()吸氧 :给予高流量氧气吸入( / 分)，湿化瓶加入 乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的外表张力使泡沫破裂，从而改善通气。病情特别严重者，应给予加压吸氧，必要时机械通气辅助呼吸。()病情观察 :严密监测病人的血压
18、、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等。观察病人意识，精神状态，皮肤颜色、温度等情况，严格记录出入量。()用药护理遵医嘱正确使用药物，静脉滴注时注意输液速度，一般为每分钟 滴。 应用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；应用利尿剂时应严格记录尿量，注意水、电解质变化及酸碱平衡等情况；血管扩张剂的使用过程中要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生，硝普钠应现用现配，避光缓慢静滴，因其含有氰化物，用药时间不宜连续超过 小时。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 8 页.健康教育向病人及家属介绍急性心
19、力衰竭的病因，知道其继续针对基本病因和诱因进行治疗。在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，以便在输液时控制输液量及输液速度。呼吸道感染是心力衰竭最常见、最重要的诱因。左心衰竭的主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；右心衰竭的主要表现为体循环淤血，体征为水肿、颈静脉怒张和发绀等。急性心衰表现为呼吸困难 次/ 分，咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。洋地黄药物中毒，临床表现常为胃肠道反应，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐；神经系统表现为头痛、头晕、视物模糊、黄绿视等；心脏毒性表现为各种心律失常，最常见的为室早二联律。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 8 页
