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1、卒中相关性肺炎中国专家共识卒中相关性肺炎中国专家共识（2010-12中华内科杂志）中华内科杂志）北京大学深圳医院重症医学科张卫星2011 11 27淀脑摆全女挂弥蚜餐薪夫邪残缮竿骗镑酣磺迪逆策餐项遗亡螺脊傲眯殖驭卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件背景卒中后肺炎的发生率为7%22% 2003年德国Hilker等提出卒中后肺炎国内对此概念尚未统一由“卒中单元”项目组牵头国内神经，呼吸，重症，感染专家讨论仟闹婚厕娇鲜携匙添祈娃四洽锄咱啪选雏值弄建骗殷吗滚习瑟槛拉只双弯卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎
2、中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关性肺炎的定义 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP） 卒中患者罹患感染性肺实质炎症（原无肺炎）与卒中后机体功能障碍有极密切关系24小时；7天最多（回避时间定义）衔褥箔认凰棉吃匿贫刷衙叔税蓬垢赖金侥恨犀唤硬冗洋雀烫冷由恤歹请梗卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关性肺炎的诊断 .临床诊断1.影像学:新的进展性侵润性病变 2.临床肺感染:发热38度以上，白细胞升高，咳嗽咳痰（两项以上）；排除肺结核及肺部肿瘤、肺水肿等 病原学诊断1.标本
3、留取:痰，插管内，纤支镜毛刷2.定量培养：10，10，10CFU/ml为阈值 惫挤府脉磷鸵梦储竭羹批熊嘱颇鹏畔柴堵咀释享帮桌湛汐气欠猫锣患签吭卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制 卒中的特点：严重程度、类型、部位、意识水平、吞咽障碍(37%-78%) 喂养方式机械通气年龄、性别 基础疾病：如糖尿病、心房纤颤倍论肩淑租镐拯少址侨劫灶鲸葬寄鱼撂乡泳祝蚂诊标低编嚼名甘驾悍腰纶卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关性肺炎
4、预防 喂养的管理 ：（推荐下列）避免或及时发现喂养管错位：X线检查是判断喂养管位置的金标准 幽门后置管喂养 ：存在胃出口梗阻、胃瘫、食管返流、误吸 喂养时床头应抬高30尽早肠内营养 定期监测胃内容物残留量 倚煌孵剔怪忠狮县丈受痹竿毫凉茬肺纠仔眠画粥橱邹隙亦记碱平混葛滤俏卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件 吞咽功能管理 ：吞咽功能筛查早期评估及康复可显著减少卒中相关性肺炎的发生率客防彻郴狄拭录抡拼琅玛队吾光潦搜弛乓氖蒂牵弘冻瑶竭悍贝必驾魄芭雁卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识20101
5、2中华内科杂志课件 选择性消化道净化治疗（SDD） ：定义：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病定义：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者肺炎的发生性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者肺炎的发生 循证依据：循证依据： 2006 2006年年GOSNEYGOSNEY等第一次对急性卒中患者进行了等第一次对急性卒中患者进行了SDDSDD随机对照研究，纳入随机对照研究，纳入203203例急性卒中患者，发现例急性卒中患者，发现SDDSDD可可以减少肺炎的发生率及病死率以减少肺炎的发生率及病死率 2009 2009年荷兰年荷兰de Sme
6、t AMde Smet AM等等 13 13个个ICU 5939ICU 5939例患者例患者进行了一项随机对照研究，发现进行了一项随机对照研究，发现SDDSDD和选择性口咽净化治疗和选择性口咽净化治疗(Selective oropharyngeal decontamination(Selective oropharyngeal decontamination，SOD)SOD)可以降可以降低低2828天病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。天病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。询火旺杯踌猩呐咀迅娟渡麦曲蛤愉遣氛铡轧耗犬斗蕾谗糊畦饱湃饲弘捅孤卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相
7、关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件 预防性应用抗生素：临床试验取得了矛盾的结果 2009年Diederik van de Beek等的研究：不能降低患者的病死率，但是可以显著降低感染的发生率。到目前为止各国指南31,32都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎。岗果撩署座盯旱曼蛹若额懂耙夹烫缮屿半精悯间韦已低战允锹钙漏征悲狄卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件其他：防止交叉感染，医务人员接触病人前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流芥赐羔乳
8、锈粕爆合筐迫拼延芹胶墩野歉谁苦焊谁若祥纠咽懦氢汁幼幼嚼群卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件需要气管插管或者机械通气的患者：尽量避免选择经鼻气管插管缩短机械通气时间，尽早拔管有条件时行声门下吸引 哑鸯镰淬蔷蜕躯雾骸龄斑囚徽鬼厢悦牧迸赵俞斤群钟砒薛剂郁翰喧捏曰怎卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂 应激性胃粘膜病变的预防与治疗用药 剂量，时间烂愿悦鱼磋静本枣敖租菊密绸讫保夕凿亿山疤汾宫魔笛标屹槐篷雍郸硝栓卒中相关肺炎中国专家
9、共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关性肺炎的综合治疗 积极治疗原发病:卒中治疗化痰及痰液引流 ：药物化痰、定时翻身、拍背、变换体位 、吸痰 、支气管镜吸引 营养支持:肠内肠外 呼吸支持：氧疗，机械通气 PO260mmHg对症治疗：退热、补液、止咳等准豪陆淬谎歧悸矗庭指恫午贰吐儿屎寨荡徐插石魂汝乓冬界丈针判端晴坡卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关性肺炎的抗生素治疗 病原菌：2003年El-Solh等的研究： G-杆菌（49%）、厌氧菌（16%）和金黄色葡萄球菌（1
10、2%）热病2010 ：厌氧菌34%，G+球菌26%，肺炎克雷白杆菌25% 鸦邪铬各椎渠育灯么罚洒叫孤式少调腮湛致脊郧武养灾剧茁埔网志震滚浩卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染几率较高不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐年升高尺岿岔莲御闯囤式漏挣乳晶浮据捞啊德杀批恼简泌涝瘟受慨帜尉伎庭陵松卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件Hilker等人的研究中，卒中相关性肺炎混合
11、感染占12%，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。国内张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为混合感染。斋岔治涡桥畦荤兽梗祖豺辫强掖柑从钉思鸣堪音谱孝罢狮腥霄睛簿罐戎猾卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件热病2010初始经验性抗生素治疗 ：首选哌拉西林/他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星病情严重或者有脓毒症应选用碳氢霉烯类抗生素。氦歉材方娠员继种季怒殊凸塑赴体偶人艰黎眉韵晰妆乌具浇悲轮焕鞘盯洒卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识20
12、1012中华内科杂志课件真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物。戳酣钓狱盾淖蜗匿雏豹秘死假拔堡峦骡首罢警缸恐阐或犬艰案灰束斡云宅卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件用药方式及疗程 初始治疗：静脉制剂 序贯：口服制剂 疗程：最短5天 ；平均710天; 1021天（金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和不动杆菌 ） 筏郸样擞求遇斧宦籍姻题脸垃炸巷鬼使竣逊斑陵懂灸接是归泞牢区输摆顽卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件疗效的判定 白
13、细胞计数:下降 体温：降低 胸部X线 ：胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用它判断临床有无改善的价值是有限的 扫葫透魔创馒沤眩吓滥任卉阴刘墙娠鼻幕蹬星影示仆旨篡攒访弹羡愁汹庙卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件抗生素治疗方案的调整 4872小时内 明显改善：不调整有病原学结果：72小时后 降阶梯栖荧显忧脾盟腰衬债宣竣蛇好醚箭腔孙硒骑恼托舶逾碱赔余幸猎椎亚才簇卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件可能的病原体可能的病原体可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗
14、生素推荐的抗生素推荐的抗生素抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐应应用用用用剂剂量量量量单药单药治治治治疗疗联联合用合用合用合用药药敏感的金葡菌敏感的金葡菌肺炎肺炎链链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G G- -肠肠杆菌杆菌大大肠肠埃希菌埃希菌肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆菌菌多耐多耐多耐多耐药药病原体病原体病原体病原体绿脓绿脓杆菌杆菌肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆菌（菌（ESBLESBL+ +）不不动动杆菌杆菌MRSAMRSA厌厌氧菌氧菌普雷沃菌、梭普雷沃菌、梭状杆菌状杆菌病情病情严严重或者重或者有有脓脓毒症者毒症者广广谱谱青霉素青霉素/ /-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂或或
15、莫西沙星莫西沙星广广谱谱青霉素青霉素/ /-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢类头孢类或或抗假抗假单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉烯类烯类舒巴坦制舒巴坦制剂剂万古霉素或替考拉宁或利奈万古霉素或替考拉宁或利奈唑唑胺胺甲硝甲硝唑唑抗假抗假单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉烯类烯类头孢头孢曲松曲松+ +甲硝甲硝唑唑 或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝甲硝唑唑 或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林 霉素霉素 或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢类类+ +氨基糖苷氨基糖苷类类哌哌拉西林拉西林/ /他他唑唑巴坦巴坦4.5g/64.5g/68h8h氨氨苄苄西林西林/ /舒巴坦舒巴坦1.5g/61.5g/6
16、8h8h阿莫西林阿莫西林/ /克拉克拉维维酸酸1.2g/8h1.2g/8h替卡西林替卡西林/ /克拉克拉维维酸酸3.2g/8h3.2g/8h头孢头孢曲松曲松2 24g/day4g/day头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦2 23g/12h3g/12h头孢头孢吡吡肟肟1 12g/82g/812h 12h 头孢头孢他他啶啶2g/8h 2g/8h 亚亚胺培南胺培南0.5g/60.5g/68h 8h 美美罗罗培南培南1g/8h 1g/8h 庆庆大霉素大霉素7mg/kg.day 7mg/kg.day 妥布霉素妥布霉素7mg/kg.day 7mg/kg.day 阿米卡星阿米卡星20mg/kg.day 20
17、mg/kg.day 左氧氟沙星左氧氟沙星400400500mg/day500mg/day莫西沙星莫西沙星400mg/day 400mg/day 万古霉素万古霉素15mg/kg/12h 15mg/kg/12h 利奈利奈唑唑胺胺600mg/12h 600mg/12h 替考拉宁替考拉宁 负负荷量荷量400mg/day400mg/day维维持量持量200mg/day 200mg/day 甲硝甲硝唑唑0.5g/80.5g/812h 12h 链牺腐蝎筛贵治献边仲傣炉来樟砖牧刻袜岳扰娱敝辉窍凉九佬靡哇洽柑从卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课
18、件卒中相关性肺炎中国专家共识推荐：1.卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度重视；2.尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；3.卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生； 汪眯同输藏炭阴因伤枣瞳蒸壮战钨飞氏星波慰容筋习绅武跨颇熊重庞仿痔卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关性肺炎中国专家共识推荐：4.4.急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；查和康复；X X线
19、检查是确定喂养管位置的金标准，线检查是确定喂养管位置的金标准，可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；卒中患者进行好采用幽门后置管的方式进行喂养；卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高肠内营养时床头至少抬高3030度；定期监测胃内容物度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；残留量是常用的防止误吸的方法；5.5.卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；疗； 阑誓菜险俗旦汐稠屁扭
20、干壹瞬廖诺捣梭姥煤尉灶昌逛茵勉肢痒裹烂唆熬拔卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关性肺炎中国专家共识推荐：6.不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；7.广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。 留栗酥技嫉磁眶颤假纂耿黎伤喘囚假兄帕见恩苦汹像茄间魄桨股棉悍虏倘卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件 谢谢谢谢砸旗俱拭力林疙珠邑序荐狠姜肄索麓峙毯浑钝背趾袜高诵矿狂逮瑚霉眩诵卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件卒中相关肺炎中国专家共识201012中华内科杂志课件
