从大面积脑梗死看侧支循环的重要性医学PPT

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1、从大面积脑梗死看侧支循环的重要性从大面积脑梗死看侧支循环的重要性一、大面积脑梗死概述一、大面积脑梗死概述二、病例举隅二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享三、临床干预治疗及经验分享四、四、脑出血微创及相关问题脑出血微创及相关问题五、结语五、结语3一、大面积脑梗死概述一、大面积脑梗死概述二、病例举隅二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享三、临床干预治疗及经验分享四、四、脑出血微创及相关问题脑出血微创及相关问题五、结语五、结语4v 大面积脑梗死又称恶性脑梗死，并以死亡或以植物大面积脑梗死又称恶性脑梗死，并以死亡或以植物状态等严重残疾为最终结局。一周内死亡率高达状态等严重残疾为最终结局。一周内死亡率

2、高达80，幸存者多在，幸存者多在1-12月内并发心衰、肺部感染、肺月内并发心衰、肺部感染、肺栓塞、下肢静脉血栓形成、褥疮或脑梗死复发而死栓塞、下肢静脉血栓形成、褥疮或脑梗死复发而死亡。其范围包括大脑中动脉、大脑中动脉伴大脑前亡。其范围包括大脑中动脉、大脑中动脉伴大脑前动脉或（和）大脑后动脉供血区梗死；大脑半球梗动脉或（和）大脑后动脉供血区梗死；大脑半球梗死；大面积小脑梗死。死；大面积小脑梗死。宿英英宿英英, , 中华脑血管病论坛中华脑血管病论坛,2012,2012年年8 8月第三期月第三期一、一、大面积脑梗死概述大面积脑梗死概述5 左图左图（头颅（头颅MR-DWIMR-DWI）示左侧半球额、颞

3、）示左侧半球额、颞顶叶及右侧半球额叶急性脑梗死；顶叶及右侧半球额叶急性脑梗死；右图右图（头（头颅颅CTCT）左侧半球额、颞顶叶脑梗死。）左侧半球额、颞顶叶脑梗死。一、大面积脑梗死概述一、大面积脑梗死概述6一、大面积脑梗死概述一、大面积脑梗死概述二、病例举隅二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享三、临床干预治疗及经验分享四、四、脑出血微创及相关问题脑出血微创及相关问题五、结语五、结语7耿富义耿富义 男男 80岁岁 2012年年3月月21日（发病当天日（发病当天轻瘫）轻瘫）左侧岛带征左侧岛带征左脑沟较右侧变浅左脑沟较右侧变浅/ /消失，消失，脑回肿胀，脑回肿胀，灰白质界限消失，呈均一的灰白质界限消

4、失，呈均一的淡的底密度影淡的底密度影/岛叶皮质缺血岛叶皮质缺血二、病例分享（一）二、病例分享（一）8耿富义耿富义 2012年年03月月23日日 （发病第三天（发病第三天 深昏迷深昏迷）脑外：去颅瓣减压？脑外：去颅瓣减压？ 微创抽坏死组织！微创抽坏死组织！CT值值+14常规常规18 导导 动态心电动态心电常规常规18导导 动态心电动态心电中线移位中线移位13mm二、病例分享（一）二、病例分享（一）脑岛脑岛CT值值+30CT值值+10CT值值:39.74-44流动血液流动血液 CT值值+35AA?HA!(左心耳栓左心耳栓)致密症致密症CT值值 +609思思 考考2012年年04月月01日（发病第日

5、（发病第11天天 意识渐清）意识渐清）头颅头颅CT示左侧半球水肿较前明显减轻出现指状影，中线逐渐回位。示左侧半球水肿较前明显减轻出现指状影，中线逐渐回位。患者患者意识渐清意识渐清。 二、病例分享（一）二、病例分享（一）113月月23日日 CT4月月01日日 CT二、病例分享（一）二、病例分享（一）124月月7日日DWI+ADC4月月7日日MRI二、病例分享（一）二、病例分享（一）13发发病病第第17天天4月月7日日MRA 4月月7日日CTA 二、病例分享（一）二、病例分享（一）14发病第发病第17天天郑栓林郑栓林2012年年2月月6日日 头颅头颅CT:CT:左侧额、颞叶、顶叶大面积脑梗塞左侧额

6、、颞叶、顶叶大面积脑梗塞, ,可见梗死灶可见梗死灶内内多条血管增强影多条血管增强影，提示，提示侧支血流存在侧支血流存在。二、病例分享（二）二、病例分享（二）郑栓林郑栓林 男男 70岁岁 2012年年2月月6日（发病当天日（发病当天 浅昏迷）浅昏迷）152012年年2月月15日（脑梗后日（脑梗后9天天 意识转清）意识转清）头颅头颅CTCT可见梗死灶有可见梗死灶有大面积正常脑组织出现，提示治疗效果良好。大面积正常脑组织出现，提示治疗效果良好。 二、病例分享（二）二、病例分享（二）16二、病例分享（二）二、病例分享（二）172012年年2月月24日（脑梗后日（脑梗后18天）天） CTA头颅头颅CTA

7、可见可见软脑膜软脑膜侧支开放、形成侧支开放、形成二、病例分享（二）二、病例分享（二）18L追踪：追踪：9个月前个月前 CTA（2011年年5月月20日）日）计划双颈内动脉支架，双抗后一周计划双颈内动脉支架，双抗后一周（2011年年6月月13日）日）脑出血脑出血 心脏心脏2个支架后个支架后左侧颈总动脉分叉处，左侧颈总动脉分叉处，左颈内外动脉起始段左颈内外动脉起始段重度狭窄重度狭窄左椎动脉串珠左椎动脉串珠样狭窄样狭窄右椎右椎A起起始段闭塞始段闭塞右颈内右颈内A窦重度狭窦重度狭窄窄二、病例分享（二）二、病例分享（二）192013-02-22 （发病后（发病后2小时）小时）CT 冯某冯某 女女 717

8、1岁岁 昏迷、癫痫抽搐昏迷、癫痫抽搐2 2小时小时二、病例分享（三）二、病例分享（三）20DWIADC二、病例分享（三）二、病例分享（三）212013-02-27发病第五天发病第五天患者深昏迷患者深昏迷T2像像T1像像DWI像像ADC像像18mm,昏迷昏迷2013-02-27MRI发病第发病第5天天12mm,昏睡昏睡2013-03-05MRI发病第发病第11天天二、病例分享（三）二、病例分享（三）22 2013-02-27MRI (T2) （左）（左） ADC（右）（右）二、病例分享（三）二、病例分享（三）发发病病第第五五天天3月月30日日发病第发病第36天天患者嗜睡患者嗜睡232013-02

9、-27 发病第发病第5 5天天 MRA 二、病例分享（三）二、病例分享（三）243月月5日日 发病第发病第11天天（CTA）253月月5日日 发病第发病第11天天CTA2月月27日日 发病发病第第5天天MRA大大 动动 脉脉 炎炎26二、病例分享（四）二、病例分享（四）DWIDWI272014年年2月月17日日 发病发病当当天天 MRIMRI（T2T2）李某李某 女女 80 岁岁 3月月19日日 （发病后（发病后30天）天）MRI(T2) 2月月17日日发病发病当当天天MRI（T2）DWI二、病例分享（四）二、病例分享（四）二、病例分享（四）二、病例分享（四） 3 3月月1919日（发病后日（

10、发病后30天天 ） MRAMRA293月月21日日 （发病后（发病后32天）天） CTA左侧颈内动脉闭塞左侧颈内动脉闭塞30二、病例分享（四）二、病例分享（四）3月月19 日日发病后发病后30天天MRA3月月21 日日发病后发病后32天天CTA31322014-02-25发病发病当当天天邵淑英邵淑英 女女 78岁岁 病人有症状、无影像表现，该溶栓还是取栓？病人有症状、无影像表现，该溶栓还是取栓？二、病例分享（五）二、病例分享（五）2014-02-26发病第发病第2天天机械取栓机械取栓+支架支架2014-03-01发病第发病第5天天2014-03-07发病第发病第11天天2014-04-02术后

11、第术后第35天天术前术前：大脑中动脉闭塞（大脑前、豆纹动脉）：大脑中动脉闭塞（大脑前、豆纹动脉）二、病例分享（五）二、病例分享（五）33机械取栓机械取栓+支架术后即刻支架术后即刻：大脑中动脉开通：大脑中动脉开通二、病例分享（五）二、病例分享（五）34术后术后1515分钟分钟：大脑中动脉再次闭塞（大脑前、豆纹动脉）：大脑中动脉再次闭塞（大脑前、豆纹动脉）二、病例分享（五）二、病例分享（五）35术后术后35天天CTA：大脑中动脉仍闭塞大脑中动脉仍闭塞二、病例分享（五）二、病例分享（五）3637术前术前：MCA闭闭塞塞机械取机械取栓加支栓加支架置入架置入术后术后15分钟分钟术后术后35天天二、病例分

12、享（五）二、病例分享（五）术后即刻术后即刻栓子取出来不等于脑组织保住了栓子取出来不等于脑组织保住了支架置入了不等于血流从此通畅了支架置入了不等于血流从此通畅了时间就是大脑时间就是大脑-取栓及支架置入带来取栓及支架置入带来的好处同时也被该操作所需较长的时间的好处同时也被该操作所需较长的时间抵消了。抵消了。静脉溶栓还是最好的推荐！静脉溶栓还是最好的推荐！二、病例分享（五）二、病例分享（五）38入院后：入院后：入院后：入院后：6 6 6 6月月月月30303030日日日日分水岭梗死分水岭梗死分水岭梗死分水岭梗死入院前：入院前：6月月26日日多发小梗死多发小梗死二、病例分享（六）二、病例分享（六）病情

13、分析病情分析39李某李某李某李某 男男男男 4545岁岁岁岁 院前检查院前检查院前检查院前检查- -6 6月月月月2626日日日日DWIDWI6 6月月月月2727日日日日6 6月月月月2626日日日日6 6月月月月2727日日日日二、病例分享（六）二、病例分享（六）病例介绍病例介绍406月月30日日发病第发病第3天天DWI+ADC7月月12日日发病第发病第15天天DWI+ADC7月月23日日发病第发病第26天天DWI+ADC二、病例分享（六）二、病例分享（六）治治疗疗结结果果41 患者以患者以“右侧肢体无力伴言语不利右侧肢体无力伴言语不利3天天”为主诉入院。经为主诉入院。经30余天余天的治疗

14、，做的治疗，做DSA示：左侧示：左侧MCA M1段闭塞，段闭塞，MCA供血区通过供血区通过ACA皮层、脑膜中动脉支代偿。皮层、脑膜中动脉支代偿。经治疗可促进软脑膜微动脉侧枝的代偿。经治疗可促进软脑膜微动脉侧枝的代偿。二、病例分享（六）二、病例分享（六）6月月26日发病日发病当当天天6月月27日发病第日发病第2天天8月月2日发病第日发病第37天天肯恩肯恩 屠夫屠夫等等.急性缺血性中风的潜在治疗靶点急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环侧支循环 J. 柳叶刀神经病学柳叶刀神经病学,2011,10:909-921该该病病人人侧侧支支循循环环情情况况治疗结果治疗结果42二、病例分享（七）二、病例分享（七

15、）吴某某吴某某 ，女，女，68岁，桥脑、岁，桥脑、中脑、双丘脑梗死中脑、双丘脑梗死DWI(2014.08.11) 发病第发病第3天天MRA T2相（相（2014.08.12） 发病第发病第4天天MRI(2014.08.12） 发病第发病第4天天 头颅头颅MRA头颅头颅DWI双源双源CT头颅头颅MRI T2相相头颅头颅MRA 2014. 09.01 （发病（发病第第24天）天）2014-08-112014-09-01DWIDWIMRA 08-11MRA 09-01CTA 09-0146 肖某肖某 女女 88岁岁2012年年02月月02日日(发病第二天发病第二天)五天后死亡五天后死亡46二、病例分

16、享（八）二、病例分享（八） 由于我们宣传太多的妙手回春，报道太多的药到病除。医学的无奈被忽视了，医学的奇迹被夸大了。生病由于我们宣传太多的妙手回春，报道太多的药到病除。医学的无奈被忽视了，医学的奇迹被夸大了。生病的人们期待生命出现奇迹，期待康复的喜讯，他们看到了病来如山倒，却不理解病去如抽丝。的人们期待生命出现奇迹，期待康复的喜讯，他们看到了病来如山倒，却不理解病去如抽丝。理解医学吧，理理解医学吧，理解医学的无奈，解医学的无奈，理解医生的无奈，理解医生的无奈，华佗再世，妙手回春是医学界承受不起的，华佗再世，妙手回春是医学界承受不起的，科学是有限的，医学是有限的科学是有限的，医学是有限的，临床医

17、学少有奇迹，更多时候是华佗无奈小虫何啊。临床医学少有奇迹，更多时候是华佗无奈小虫何啊。只要有手术就会有人为之牺牲只要有手术就会有人为之牺牲，粱启超粱启超在在协和协和医院被医院被美国美国医生医生切错肾切错肾，他的，他的9 9个子女中个子女中3 3个孩子为个孩子为院士院士。WHO1WHO1报道报道1 1300300住院病人会死亡，美国每年有住院病人会死亡，美国每年有20002000人死于不必要人死于不必要的手术，的手术，70007000人死于院内用药失误，人死于院内用药失误，8 8万人死于院内感染，万人死于院内感染，1010余万人死于非人为的药物副作用，余万人死于非人为的药物副作用，2 2万人死于

18、院内万人死于院内其他失误，其他失误，170170万人在医院被感染。不要把医学的无奈归结为医生的无能。但是万人在医院被感染。不要把医学的无奈归结为医生的无能。但是医学是温暖的，医学是温暖的，除了科学的诊除了科学的诊疗外疗外，还有心灵的沟通、情感的交流、温馨的祝福、激情的鼓励、甜蜜的微笑。医者，看的是病，救的是心；，还有心灵的沟通、情感的交流、温馨的祝福、激情的鼓励、甜蜜的微笑。医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情开的是药，给的是情。正如正如美国美国特鲁诺特鲁诺医生的墓志铭医生的墓志铭“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。 诊治前，患者治病保命，是从属、

19、被动支配角色，这时医生的缺限往往是会被家属及病人容忍的，诊治后，诊治前，患者治病保命，是从属、被动支配角色，这时医生的缺限往往是会被家属及病人容忍的，诊治后，患者上升为主导地位，对医生从诊治疗效、费用、态度进行评价，医者变为从属、被评价，患者按自己的理解患者上升为主导地位，对医生从诊治疗效、费用、态度进行评价，医者变为从属、被评价，患者按自己的理解对专业性极强的医学评价，而不顾及医学的特色、不可預知性、意外、费用产生的社会因素及服务态度标准的对专业性极强的医学评价，而不顾及医学的特色、不可預知性、意外、费用产生的社会因素及服务态度标准的个体性，疗效和费用都不是医生単方面能控制，只有态度可控。患

20、方以消费心理认为应个体性，疗效和费用都不是医生単方面能控制，只有态度可控。患方以消费心理认为应适用、经济、安全适用、经济、安全。病。病人无奈、偏执，易激惹的心理状态，引发了很多本不该发生的医疗纠纷、残局、遗憾人无奈、偏执，易激惹的心理状态，引发了很多本不该发生的医疗纠纷、残局、遗憾.他得病了，受罪了，他得病了，受罪了，钱花了，残废了，人没了，还钱了，医闹了。古已有之，病人曹操杀华佗，钱花了，残废了，人没了，还钱了，医闹了。古已有之，病人曹操杀华佗，形成目前医疗环境是由于医生技术形成目前医疗环境是由于医生技术水平局限、勾通能力欠缺、医疗管理体系不规范、政府管理体制有弊端、公众固有消费理念、对医生

21、价值贡献水平局限、勾通能力欠缺、医疗管理体系不规范、政府管理体制有弊端、公众固有消费理念、对医生价值贡献认识不足。认识不足。4747医学永远有遗憾医学永远有遗憾 医学总会有失误医学总会有失误一、大面积脑梗死概述一、大面积脑梗死概述二、病例举隅二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享三、临床干预治疗及经验分享四、四、脑出血微创及相关问题脑出血微创及相关问题五、结语五、结语50外科治疗：增加头颅容积，减轻颅内高压，增加脑组织的外科治疗：增加头颅容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血。有效灌注和改善缺血。外科治疗效果并不理想：易造成梗死灶内出血、感染、脑外科治疗效果并不理想：易造成梗死灶内

22、出血、感染、脑组织塌陷、继发癫痫等并发症组织塌陷、继发癫痫等并发症60岁以上尚无循证医学证据证实岁以上尚无循证医学证据证实故临床上内科医生对大面积脑梗死的预后判断、治疗方案故临床上内科医生对大面积脑梗死的预后判断、治疗方案的整体把握显得尤为重要。的整体把握显得尤为重要。三、三、临床干预治疗及经验分享临床干预治疗及经验分享（一）（一）杜从斌杜从斌, ,王世民王世民, ,徐小林等徐小林等. .去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床指征分析去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床指征分析J.J.山东医药山东医药,2013,53(1):89.,2013,53(1):89.5152 笔笔者者多多年年临临床床经经验

23、验发发现现以以下下三三点点可可提提高高内内科科医医生生对对大面积脑梗死的预后判断、治疗决策水平：大面积脑梗死的预后判断、治疗决策水平： 1、从从病病史史进进行行判判断断：高高龄龄、持持续续血血压压增增高高、高高脂脂血血症症和和血血糖糖增增高高会会使使血血管管调调节节能能力力和和内内皮皮功功能能下下降降，从从而而导导致致侧侧支支循循环环代代偿偿的的建建立立能能力力下下降降；反反之之，低低龄龄、无无高高血血压压、血血糖糖增增高高、高高脂脂血血症症或或平平素素血血压压、血血糖糖、血血脂脂控控制制良良好好者者，其其三三级级侧侧支支循循环环代代偿偿良良好好，预预后后也也较好。较好。三、三、临床干预治疗及

24、经验分享临床干预治疗及经验分享（二）（二）1Omura-Matsuoka E,Yagita Y,Sasaki T,etal.Hypertension impairs leptomeningeal 1Omura-Matsuoka E,Yagita Y,Sasaki T,etal.Hypertension impairs leptomeningeal collateral growth after common carotid artery occlusion:restoration by antihypertensive collateral growth after common caroti

25、d artery occlusion:restoration by antihypertensive treament J.J Neurosci Res,2011,89:108-116.treament J.J Neurosci Res,2011,89:108-116.2 van WV, deVries M, Voshol PJ,etal .Hypercholesterolemia reduces collateral artery 2 van WV, deVries M, Voshol PJ,etal .Hypercholesterolemia reduces collateral arte

26、ry growth more dominantly than hyperglycemia or insulin resistance in miceJ. growth more dominantly than hyperglycemia or insulin resistance in miceJ. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006,26:1383-1390.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006,26:1383-1390.33王俊宏王俊宏. .大面积脑梗死危险因素及预后临床分析大面积脑梗死危险因素及预后临床分析J.J.临床医药

27、实践临床医药实践,2013,22(1)63-64,2013,22(1)63-6453 2、从症状来看、从症状来看：当：当NIHSS评分、评分、GCS评分和临床症状评分和临床症状与影像学不匹配时与影像学不匹配时,往往提示脑梗死呈进展性或大面积往往提示脑梗死呈进展性或大面积脑梗死的可能性大，其脑梗死的可能性大，其侧支循环代偿较差侧支循环代偿较差，预后一般也，预后一般也较差；反之，较差；反之，其其侧支循环代偿较好侧支循环代偿较好，预后一般也较好，预后一般也较好。因此因此，当临床症状与影像学不匹配时当临床症状与影像学不匹配时, 应应及及时从影像学时从影像学获得获得侧枝循环侧枝循环证据证据，从而从而制定

28、个制定个体化治疗方案。体化治疗方案。三、三、临床干预治疗及经验分享临床干预治疗及经验分享（三）（三） 1Omura-Matsuoka E,Yagita Y,Sasaki T,etal.Hypertension impairs leptomeningeal Omura-Matsuoka E,Yagita Y,Sasaki T,etal.Hypertension impairs leptomeningeal collateral growth after common carotid artery occlusion:restoration by antihypertensive collater

29、al growth after common carotid artery occlusion:restoration by antihypertensive treament J.J Neurosci Res,2011,89:108-116.treament J.J Neurosci Res,2011,89:108-116.2 van WV, deVries M, Voshol PJ,etal .Hypercholesterolemia reduces collateral artery 2 van WV, deVries M, Voshol PJ,etal .Hypercholestero

30、lemia reduces collateral artery growth more dominantly than hyperglycemia or insulin resistance in miceJ. growth more dominantly than hyperglycemia or insulin resistance in miceJ. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006,26:1383-1390.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006,26:1383-1390.33王俊宏王俊宏. .大面积脑梗死危险因素及预后

31、临床分析大面积脑梗死危险因素及预后临床分析J.J.临床医药实践临床医药实践,2013,22(1)63-64,2013,22(1)63-6454 3、从侧支循环状态来评估：、从侧支循环状态来评估： 侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，环，其完整性可迅速沟通左右大脑半球及前后循环血其完整性可迅速沟通左右大脑半球及前后循环血流，增加缺血区血流灌注，最大程度地挽救缺血流，增加缺血区血流灌注，最大程度地挽救缺血半暗带。一侧颈内动脉严重狭窄的患者，若半暗带。一侧颈内动脉严重狭窄的患者

32、，若Willis 环较完整，可有效降低该类患者半球卒中和短暂环较完整，可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作性脑缺血发作( TIA) 的危险。的危险。 三、三、临床干预治疗及经验分享临床干预治疗及经验分享（四）（四） 刘伟刘伟,鲁广秀，李明省鲁广秀，李明省.侧枝循环的建立与脑动脉闭塞后的相关性分析侧枝循环的建立与脑动脉闭塞后的相关性分析J.河南大学学报河南大学学报( 医学版医学版),2011，30(2):113115脑侧支循环脑侧支循环 一级侧支lWillis环三级侧支l新生血管二级侧支l软脑膜侧支l眼动脉侧支缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识三、三、临床干预治疗及经验分享临床干预

33、治疗及经验分享（四）（四）56三、三、临床干预治疗及经验分享临床干预治疗及经验分享（五）（五） MRIMRI检查发现，脑梗死之前有检查发现，脑梗死之前有TIA TIA 患者的梗死体积明患者的梗死体积明显小于之前无显小于之前无TIATIA的脑梗死患者。的脑梗死患者。 moyamoya moyamoya综合征患者，血管侧支的形成较动脉突然综合征患者，血管侧支的形成较动脉突然阻塞患者明显增多。阻塞患者明显增多。 血管闭塞发生的速度血管闭塞发生的速度和和脑动脉发育的状况脑动脉发育的状况对侧支循对侧支循环建立的速度和程度起关键作用。环建立的速度和程度起关键作用。11 肯恩肯恩 屠夫屠夫等等. .急性缺血

34、性中风的潜在治疗靶点急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环侧支循环 J.J.柳叶刀神经经病学柳叶刀神经经病学，2011,10:909-9212011,10:909-92122陈涓陈涓, ,刘芳刘芳, ,郭锬等郭锬等.4.4T T结合结合T T评价脑缺血后侧枝血流对脑灌注状态的影响评价脑缺血后侧枝血流对脑灌注状态的影响J.J.医学影像学杂志医学影像学杂志,2012,22(8):1229-1233.,2012,22(8):1229-1233.3Liebeskind DS.Neuroprotection from the collateral perspective 3Liebeskind DS.Ne

35、uroprotection from the collateral perspective J.Drugs,2005,8(3):222J.Drugs,2005,8(3):22222822857侧支循环侧支循环评估评估的影像学方法：的影像学方法：TCD、MRA 、 CTA和和DSA，但国际上多数临床，但国际上多数临床研究仍以研究仍以DSA作为判断侧支循环金标准。作为判断侧支循环金标准。DSA：有创性、费用高，临床使用率较低；注射对比剂的剂量和压力的差异：有创性、费用高，临床使用率较低；注射对比剂的剂量和压力的差异可影响远端血管的显示。可影响远端血管的显示。侧支循环的间接评估（灌注）：侧支循环的间

36、接评估（灌注）：TCD-CRV、CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PETCT和和MRI平扫图像中平扫图像中血管增强影的出现也可代表侧支血流血管增强影的出现也可代表侧支血流。FLAIR上上血管高信号为另外一个提示侧支血流的间接征象血管高信号为另外一个提示侧支血流的间接征象 。笔者临床发现在头颅笔者临床发现在头颅CT图像上梗死灶内出现图像上梗死灶内出现高密度高密度“脑岛征脑岛征”，CT上强化的上强化的血管征（致密症？！），血管征（致密症？！），MRA图像的血管流空影也可提示侧支血流存在，图像的血管流空影也可提示侧支血流存在，可可作为治疗方案决策、治疗效果和预后重要因子。作为治疗方案决策、治疗

37、效果和预后重要因子。三、三、临床干预治疗及经验分享临床干预治疗及经验分享（六）（六）1Patrick JT,Fritz JV,Adamo JM,etal.Phase-contrast magnetic resonance angiography for 1Patrick JT,Fritz JV,Adamo JM,etal.Phase-contrast magnetic resonance angiography for the determination of cerebrovascular reserveJ.J Neuroimaging,1996,6:137-143.the determin

38、ation of cerebrovascular reserveJ.J Neuroimaging,1996,6:137-143.22黄勃源黄勃源. .侧枝循环侧枝循环影响动脉粥样硬化缺血性卒中结局的关键因素影响动脉粥样硬化缺血性卒中结局的关键因素( (博士学位论文博士学位论文) )，2011.2011.脑侧支循环和微循环的区别及联系微循环微循环侧支循环侧支循环结构指微动脉与微静脉及其之间的毛细血管网动脉-动脉、静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环外径300m（100m）以下的血管系统不同类型侧支血管具有不同的管径功能组织器官内微动脉与微静脉之间的血液循环，承担血液与组织液之间氧、营养必须物质

39、和代谢产物的交换增加梗死区血液循环的灌注，并提高微循环的缺血耐受，从而减轻微循环障碍，使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果对缺血区域血流恢复的影响缺血区域微循环的改善依赖于上游已狭窄/已栓塞血管或侧支血流的改善从缺血区周边的正常区域，不依赖于已狭窄/或已栓塞血管血流缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识59 综合治疗综合治疗 1.去骨瓣去骨瓣 2.低温低温 3.脱水（渗透压脱水（渗透压300-320） 4.头位头位30度度 5.R道道 三、三、临床干预治疗及经验分享临床干预治疗及经验分享（七）（七） 6.心电心电 7.血压血压 8.血糖血糖 9.防

40、肺栓、防肺栓、V栓栓 10.NICU宿英英宿英英, , 中华脑血管病论坛中华脑血管病论坛,2012,2012年年8 8月第三期月第三期60 积极开通侧枝：积极开通侧枝： 1.直接：动脉搭桥直接：动脉搭桥 2.间接：体外反博术间接：体外反博术 升高系统血压升高系统血压 尤瑞克林尤瑞克林、丁苯肽胶囊、他汀类、丁苯肽胶囊、他汀类 缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识中国卒中杂志缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识中国卒中杂志 2013年年4月月 第第8卷卷 第第4期期 285-293三、三、临床干预治疗及经验分享临床干预治疗及经验分享（八）（八）脑侧支循环的临床价值缺血性脑卒中的治疗侧支循环

41、可增加缺血半暗带区域的血流量，逆行的侧支血流可增强血栓清除能力。侧支血流能更有效的运输神经保护药物。缺血性脑卒中的发展侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化。缺血性脑卒中的预后无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。Stroke, 2000, 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(6): 625-629.J Neuroimaging, 2010, 20(1): 78-82. Neurology, 2009, 72(13):

42、 1134-1139.Neuroradiology, 2003, 45(1): 11-18.NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性缺血性脑卒中的发生三、临床干预治疗及经验分享（九）三、临床干预治疗及经验分享（九）62 总之，血管狭窄或血栓形成是导致脑损伤的总之，血管狭窄或血栓形成是导致脑损伤的 主要原因，但最终的临床结局主要原因，但最终的临床结局也取决于脑侧支也取决于脑侧支循环的代偿功能循环的代偿功能，因此，侧支循环也应成为大面因此，侧支循环也应成为大面积脑梗死治疗一个值得关注的积脑梗死治疗一个值得关注的重要靶点重要靶点，对于大，

43、对于大面积脑梗死的治疗临床上面积脑梗死的治疗临床上不仅要关注血管再通，不仅要关注血管再通，更要关注血流的再通更要关注血流的再通。 三、临床干预治疗及经验分享（九）三、临床干预治疗及经验分享（九）1.肯恩肯恩 屠夫屠夫等等.急性缺血性中风的潜在治疗靶点急性缺血性中风的潜在治疗靶点侧支循环侧支循环 J. 柳叶刀神经病学柳叶刀神经病学,2011,10:909-9212.2013年美国年美国“AHA/ASA”(美国心脏学会联合卒中学会美国心脏学会联合卒中学会)急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南中首次提及侧支循环的前景以及指南撰写专家们的期望：中首次提及侧支循环的前景以及指

44、南撰写专家们的期望：“脑侧支血流量增加是一个令人瞩目的概脑侧支血流量增加是一个令人瞩目的概念，或许是治疗急性缺血性卒中的未来。念，或许是治疗急性缺血性卒中的未来。”一、大面积脑梗死概述一、大面积脑梗死概述二、病例举隅二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享三、临床干预治疗及经验分享四、脑出血微创及相关问题四、脑出血微创及相关问题五、结语五、结语患者郭子伟，男，患者郭子伟，男，8989岁岁以以“昏迷昏迷7 7天天”为代诉于为代诉于20082008年年1212月月1616日由门诊以日由门诊以“脑出脑出血血”收入我科。收入我科。四、四、脑出血病例分享脑出血病例分享（一）（一）6464656566661

45、2月月14日胸部日胸部CT（左肺感染）（左肺感染）676708年12月9日6868入院诊断：入院诊断：中医：中风中医：中风 中脏腑（元气败脱，神明散乱证中脏腑（元气败脱，神明散乱证) )西医：西医：1 1、脑出血（脑干）、脑出血（脑干） 2 2、高血压病、高血压病 3 3、肾功能不全、肾功能不全 4 4、冠心病、冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死 5 5、肺部感染、肺部感染 6 6、2 2型糖尿病型糖尿病696912.912.912-25术后9天08-12-30术后14天出血已基本吸收7070分享分享超高龄、急性心梗、肾衰、肺部感染、脑干出血超高龄、急性心梗、肾衰、肺部感染、脑干出血21ml21

46、ml脑出血处理原则：脑出血处理原则：1 1 防止继续出血和再出血防止继续出血和再出血- -凝血因子凝血因子aa 2 2 减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿 3 3 解除血肿机械压迫解除血肿机械压迫- -微创微创 4 4 畅通脑脊液梗阻畅通脑脊液梗阻 5 5 对抗血肿化学毒性对抗血肿化学毒性- -内源凝血酶内源凝血酶 6 6 处理并发症处理并发症 7 7 维持生命体征维持生命体征 8 8 中药运用中药运用7171患者，许患者，许zhiyuzhiyu，男，男，6161岁，于岁，于20122012年年2 2月月2222时出现时出现“头痛伴头痛伴意识模糊意识模糊5 5小时小时”收入。收入。 患者一周前出

47、胸前区压榨样剧痛，冠脉造影示左侧冠脉阻患者一周前出胸前区压榨样剧痛，冠脉造影示左侧冠脉阻塞。后给予冠脉造影支架术，后胸痛渐缓解。同时给予阿斯塞。后给予冠脉造影支架术，后胸痛渐缓解。同时给予阿斯匹林肠溶片加氯吡格雷片治疗。一周后出现头痛、恶心、呕匹林肠溶片加氯吡格雷片治疗。一周后出现头痛、恶心、呕吐、右侧视物不清。渐至意识不清，烦躁、纳食差，二便失吐、右侧视物不清。渐至意识不清，烦躁、纳食差，二便失禁。禁。四、四、脑出血病例分享（二）脑出血病例分享（二）72722012-2-242012-2-24手术当天手术当天 2012-2-27 2012-2-27 术后术后3 3天天2012-2-22201

48、2-2-22发病当天发病当天 2012-3-52012-3-5 术后术后9 9天天7373头颅CT（2014年9月20日 发病第15天）头颅CT （2014年9月6日发病当天）核磁增强（2014年9月23日发病第18天）出血性脑络病例出血性脑络病例分享（四）分享（四）7474头颅头颅DSADSA可见动静脉瘘（即动脉期尚未结束，静脉提前出现，如图所示动静脉可见动静脉瘘（即动脉期尚未结束，静脉提前出现，如图所示动静脉相通相通, ,左颈外动脉造影见脑膜动脉分支动脉期迂曲紊乱扩张引流静脉显影左颈外动脉造影见脑膜动脉分支动脉期迂曲紊乱扩张引流静脉显影）头颅头颅DSADSA（2014.09.24 2014

49、.09.24 发病第发病第1919天天）颈外动脉颈外动脉脑膜动脉分支动脉期迂曲紊乱扩张脑膜动脉分支动脉期迂曲紊乱扩张瘘口直窦7575术前术后即刻术后三天郭建丰：中国没好人。四、四、脑出血病例分享脑出血病例分享（三）（三）7676 1 术前脑CT ； 2 小骨窗显微手术后CT：手术基本上一次性清除了出血，见手术通道、骨窗。由于手术一次性清除血肿，不可避免地造成脑组织塌陷、低颅压； 3 3 d后 CT复查，手术后继发性脑梗死。 4 术后1年反复出现癫痫大发作。随访CT，见出血后的残腔、脑萎缩及脑积水、局部脑坏死。1234开颅术后脑梗死77777878797980808181828283 脑卒中史脑

50、卒中史 肝病、长期饮洒肝病、长期饮洒 长期服用阿司匹林长期服用阿司匹林 形态不规则形态不规则（姜块状）（姜块状） 丘脑出血丘脑出血 2424小时内脑叶出血小时内脑叶出血 症状性癫痫出血症状性癫痫出血 血压较高，尤其收缩压血压较高，尤其收缩压 早期使用甘露醇诱发出血早期使用甘露醇诱发出血1尹延河，等甘露醇对自发性脑出血病人继续出血的影响尹延河，等甘露醇对自发性脑出血病人继续出血的影响J临床神经病学杂志，临床神经病学杂志，2003,15(3):175早期血肿扩大的早期血肿扩大的常见原因常见原因四、脑出血微创及相关问题（四）四、脑出血微创及相关问题（四）84脑出血后超早期使用甘露醇，会导致继续出血，

51、尤脑出血后超早期使用甘露醇，会导致继续出血，尤其是丘脑继续出血。其是丘脑继续出血。脑出血超早期使用甘露醇后血肿周围的脑组织脱水脑出血超早期使用甘露醇后血肿周围的脑组织脱水后，使血肿与脑组织间的压力梯度迅速增大，脑组后，使血肿与脑组织间的压力梯度迅速增大，脑组织对血肿支撑力骤降，从而加重了活动性出血。织对血肿支撑力骤降，从而加重了活动性出血。丘脑部位继续出血发生率高的原因与邻近脑室系统，丘脑部位继续出血发生率高的原因与邻近脑室系统，脑室支撑力弱，应用后压力梯度增大而难以止血和脑室支撑力弱，应用后压力梯度增大而难以止血和血肿易破入脑室。血肿易破入脑室。在脑出血早期，尤其在发病在脑出血早期，尤其在发

52、病6h6h内，除非有脑疝，应内，除非有脑疝，应慎用甘露醇。慎用甘露醇。早期使用甘露醇诱发出血早期使用甘露醇诱发出血1185早期血肿扩大的早期血肿扩大的形态形态研究研究 多见于血肿形态不规则，系多条血管出血，凝多见于血肿形态不规则，系多条血管出血，凝血机制障碍等血机制障碍等姜块状姜块状四、脑出血微创及相关问题（五）四、脑出血微创及相关问题（五）无处不在的无处不在的 吃吃 她在单位吃香的喝辣的、可吃香了，在上司吃的开。因为她她在单位吃香的喝辣的、可吃香了，在上司吃的开。因为她长的秀色可餐，把领导迷的七荤八素长的秀色可餐，把领导迷的七荤八素, ,才有了今天的饭碗岗位，才有了今天的饭碗岗位，经理的经理

53、的秘书兼老婆秘书兼老婆。其实人家关键是对上司的指示能吃透精神，。其实人家关键是对上司的指示能吃透精神，不囫囵吞枣。从来不吃醋、不吃小灶、更不吃独食。她懂得吃不囫囵吞枣。从来不吃醋、不吃小灶、更不吃独食。她懂得吃独独食食等于吃等于吃毒食毒食，且吃苦耐劳、不怕吃闭门羹、不怕吃亏，更不怕，且吃苦耐劳、不怕吃闭门羹、不怕吃亏，更不怕吃亚巴亏，做到了吃亚巴亏，做到了学吃亏会吃亏天天吃亏不皱眉学吃亏会吃亏天天吃亏不皱眉。因为这个世界。因为这个世界上没有白吃的亏，也没有免费的午餐。有时会有哑巴吃黄连有苦上没有白吃的亏，也没有免费的午餐。有时会有哑巴吃黄连有苦说不出，但咱哑巴吃饺子，心里有数就行了。不然上司批

54、你：干说不出，但咱哑巴吃饺子，心里有数就行了。不然上司批你：干什么吃的、饭桶，简直是个酒囊饭袋。你就吃不了、吃不消、吃什么吃的、饭桶，简直是个酒囊饭袋。你就吃不了、吃不消、吃不完兜着走，你没了饭碗。下岗吧。不完兜着走，你没了饭碗。下岗吧。8686一、大面积脑梗死概述一、大面积脑梗死概述二、病例举隅二、病例举隅三、临床干预治疗及经验分享三、临床干预治疗及经验分享四、四、脑出血微创及相关问题脑出血微创及相关问题五、结语五、结语五、结语五、结语一千万一千万要重视一个中心要重视一个中心 健健 康康二千万二千万应注意两个基本应注意两个基本点点 大事潇洒一点大事潇洒一点 小事糊涂一点小事糊涂一点三千万三千

55、万会做到三大作风会做到三大作风 助人为乐助人为乐 自得其乐自得其乐 知足常乐知足常乐四千万四千万能履行四大境界能履行四大境界 佛为心，道为骨，儒为表，大度看世界；佛为心，道为骨，儒为表，大度看世界； 技在手，能在身，思在脑，从容过生活。技在手，能在身，思在脑，从容过生活。 国学大师南怀瑾国学大师南怀瑾五千万五千万须懂得五字箴言须懂得五字箴言 人生人生“就那麽回事就那麽回事”（社会是个大舞台，（社会是个大舞台， 有主角、有主角、 配角、小丑、伴奏）配角、小丑、伴奏） 哲学认识世界、医道理解生命哲学认识世界、医道理解生命 理性观察社会、热情对待人生理性观察社会、热情对待人生 送君五千万送君五千万8888王新志王新志 Tel:18638189355感恩感恩感谢感谢赐教赐教