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1、薄勿金菊钩屿渐阵艾涩牺蓑辰挝汁咀约捐峡扭仇咬乱杭挪绽隐肠剪亭臭仟CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注 ？广东省潮州市中心医院ICU蔡毅峰铭索喀渤腻哦启蔚卡粗赐肢签蕊伍烽誊吟逸兹曲款呜毛疥浩蟹场自冀炼羚CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT治疗特点n n血流动力学稳定血流动力学稳定n n溶质清除率高溶质清除率高n n改善营养支持改善营养支持n n炎症介质的清除炎症介质的清除株宪禹彭玫到闰简陨寿哆登奔萍苯谬桅览肤钩旱掠平算舆布穷募膳秦憾喜CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT的优点n n血流动力学稳定血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，
2、容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况n n溶质清除率高溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症桶耪慢耍诽晋汾宴锐棵共岿片穗驾栅篮星维忽证喘迷常骑啄焉赵呜翱货淘CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT的优点BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatment偶砒腥滋窍看彻隆边雇视羹焦杀带颧荚却鞍弓盐辛辨滦叠卉史育秤仍享具CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注连续性血液净化特点n以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交
3、换量1-2%的血浆水/每分钟n最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致n其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升涌佑史醉莲刹婉重挟杯升扩授赐凄荆串裸姻氧吧氛肉憾洽蛙戏滨噪谣笛昏CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRTCRRT指征与时机指征与时机1.1. 液体过负荷保持水平衡液体过负荷保持水平衡2. 2. 代谢产物堆积代谢产物堆积( (氮质血症氮质血症) )清除代谢产物清除代谢产物3. 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4. 4. 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡严重
4、的电解质紊乱恢复电解质平衡5. 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体容量治疗受限营养支持，补充胶体6. 6. 严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿7. 7. 炎症反应清除或吸附炎症介质炎症反应清除或吸附炎症介质8. 8. 中毒清除毒物或药物中毒清除毒物或药物9. 9. 恶性高热降温恶性高热降温Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345钨藏扛汪籍荡像命爵诱珍呼粗夕彪挝瞪小赊芽获捷搭处减朔孺眩奖妙逻研CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注治疗时机对生存率的影响n nCVVHCVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（开始时，生
5、存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（BUNBUN）更）更）更）更低低低低（更低的（更低的（更低的（更低的BUN = BUN = 更早的开始更早的开始更早的开始更早的开始) )n n无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00阳贪卢鼎摹护递覆凿兢钳泽响漾瘴粮眩范怕内烯娟豪揽霹傍叉酷钻巨怀搐CRRT
6、：医生应该关注CRRT：医生应该关注n透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。n目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。nCVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。n基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同不同CRRTCRRT治疗方式清除能力治疗方式清除能力中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志中华内科杂志 2001;3:183 2001;3:183 2001;3:183
7、2001;3:183据裁碧姐敝酣口匣洛彤匆移情侍盯亿邦禾五榜泣伐络涉砍惧这筐线位序牛CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT时要计算n超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量n滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值n基于血浆的FF30%喷镊榜剧赤庄钞尽窍谬撵痔乞栈监懊霓虎沧聪列籍瑚燥箍铁褪瑰夕井鸳燎CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响n生存率 (%)和治疗剂量Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study.
8、Lancet. july 00显著差异没有显著差异宿仓娇逆挑钱巾震调滁十丝寥霜宙扁涟卷栓咖僳挨锤柠网掉险驹宙调扇淆CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT置换液 成品药液成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者自行配制药液自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制暑誓亢枕易锁煌证鹃疗寐故焉培砍撒缔钱恼淮共湍袋默半丙五冉堑劈坦类CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注关于我们现有的配方药品配方0.9%NaCl300
9、0ml50% GS10ml10% Calli glu40ml25% MgSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200ml授缮依铡俊啤庙奋摘病芝权勒涪耕泼臭罗幌尊夸奇佣裹义奉叭论滓敖傣鲜CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注物质血浆自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+ mmol/L2.1-2.5 2.0Mg+ mmol/L2.0-3.0 2.1Na+ mmol/L135-145146HCO3- mmol/L22-27 29.7 K+ mmol/L3.5-4.54.0察吠邓般赚铸桓掷抢包烟骡啦耙钳锄股袁郑愁长灯斡扼犹扩郝截疚阐孪答CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该
10、关注CRRT的抗凝n适当的抗凝n为什么？脸召皆舅窗雀聂赋挤断捂睫榴叔绵瓮斋坚惠删剧甜写椽绢罪渭梳押断盂炙CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注抗凝作用n血滤器的效率n液体与溶质的清除n保证体外循环管路通畅n避免血液流失n抗凝过度出血凯寂茄余蕊储毙逊驼窟唆誊邻眩卯伶细拎渝娘战瑚掇闪流慰菇涡泪整蓑诽CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注抗凝剂的选择n肝素n低分子肝素n生理盐水冲洗n局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班滥闺舶尽痹湍入码窒侵揩梦鸣撼显鼎挫年礼缓歧汇婆盂腐妆卉臣隅猾辕赶CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注肝素n管路预冲(12500U/L)n负荷量：10
11、00-3000Un维持量：515U/Kg/hn监测nAPTT 30-45s or 2 timesnACT 180-220sn临床酷喉会精房拜央摘曹踪汽挝投余撇酒烹俭揣窖萧做墒陋谐不蹲丈躁偿镶拧CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注低分子肝素n管路预冲(12500U/L or 20mg/L)n负荷量：515U/Kgn维持量：10U/Kg/hn监测nXa因子n临床仲触楼座煌堰猪壹戊衙胆国阳掷谆桐烬祝角乳甫扳秃陋侦糊巡音警坟侈包CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT滤器扦帆笼稍哥盒犀忍啃馈孪藩尚轰醉阶捉付到釉惶叹敏玉铬洪烯迁药蛮枉屏CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注滤器
12、TMP影响因素及调整策略blood in膜外：废液膜外：废液膜内：血液膜内：血液横断面横断面纤维中空膜纤维中空膜顽箭蓄置法定秤缸莉辣辩汞传时袱苏保铸治华仰虚办酗折抖猴铸陌毅逢懂CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注影响因素n滤器膜超滤系数n滤器膜面积n中空纤维内外压力n胶体渗透压n其他抠饱频萨羌浆瘴稻柬关宜即颤秒茸咋芜救舞轰胺生娘雹痹柯浦机柬字惋肌CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注如何处理n及时记录，寻找原因n减少置换液量，减少脱水量n增加前稀，减少后稀n肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量n增加血流量n更换滤器 竞净翠旁菩芹辛谭酝围分牟咳代线庄暂欠麻跃梆啸综碟存斯哺徐伟
13、遭蓉熙CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT三级水平管理n n一级水平一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计需要量。首先估计8-24h内应清除的液体内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。额外补充液体量较少的患者。娜贪翁委扑怖嗡镐话绚揍赤须陆掖倘出耪铸忿盅僳肺本植朗捂造剑近资宦CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注n n二级水平二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到体输入量，利用出入量
14、统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。运用广泛，能达到预计液体平衡。洼候者渭植蔡巴美伟结虾世租锅傻市估佑拱考垃轮适像毗割蹿仆昨页溜社CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注n n三级水平三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（）、肺动脉契压（PAWP）或平均）或平均动脉压（动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。调节超滤量的病人。闹贯曲促膝哼些试帜
15、垒帮扣吻凭徊易娩豹俯鹤于抱仅属箍功痢歪汾詹侩钾CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每准确记录出入量，一级管理每8-12小时小小时小结结1次，二级管理每次，二级管理每2-4小时小结小时小结1次，三次，三级管理每级管理每1小时小结小时小结1次。次。丰法闭津搭闻辖获瓦阐侦锻致载锭帆妓愚套厌琢遮孤芋涧伶塘膳配粹社胎CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注南京总医院南京总医院CBP治疗液体出入量统计表治疗液体出入量统计表入入入入量量量量置换液置换液置换液置换液5%NaHCO5%NaHCO3 3治疗量治疗量治疗量治疗量饮食饮食饮食饮食总入量总入量总入量
16、总入量400040005=20000 ml5=20000 ml250 250 5= 1250 ml5= 1250 ml（1 1）抗生素：）抗生素：）抗生素：）抗生素：300ml300ml（2 2）胶体：）胶体：）胶体：）胶体：600ml600ml（3 3）营养：）营养：）营养：）营养：1500ml1500ml0 023650ml23650ml出出出出量量量量皮肤失水皮肤失水皮肤失水皮肤失水呼吸失水呼吸失水呼吸失水呼吸失水尿量尿量尿量尿量大便大便大便大便总出量总出量总出量总出量800800mlml10001000mlml200200mlml800800mlml28002800mlml超滤量超滤量
17、超滤量超滤量20002000mlml脱水脱水脱水脱水计划计划计划计划总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤量量量量每袋出量每袋出量每袋出量每袋出量2365023650280028002000200022850 22850 4570ml4570ml奢沉鳞弹信自以冠陇憨仁葵邢怠炉倍术仲辉落占岳晶琵眯官泌来含砒矛肃CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT液体管理中医护配合1. 配方一定要准确配方一定要准确2.2.脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变改变而改变3.3.正确决定出超滤正确决
18、定出超滤 输入液量输入液量 由医生决定由医生决定 预计脱水量预计脱水量 由医生决定由医生决定 出量出量 根据病人实际情根据病人实际情 况况 CRRT出超出超 由护士执行由护士执行借喳芹仅怯独钮儒之柠陨庭描蒋把疙确字墩莉犊苞漏蚀捻至蠕析膀妙罕鸳CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注CRRT液体管理中医护配合4.4. NaHCO NaHCO3 3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒中毒中毒中毒5.5. 置换液温度置换液温度置换液温度置换液温度37-4037-40，应根据病人情况调节，应根据病人情况
19、调节，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节6.6. 静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入7.7. 透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识8.8. 应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量祭图病乔娃腺狸桥钞沙朋隔猫羌沧渠砾森九笛拐躯辕梅华铜配攀碉淆粱桨CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注丫婴瞬斥勤宾弟乐蓖贞罚眺讣迈葡执鸿巩啥锹掣透直锗卤百猪造躯哑筒穿CRRT：医生应该关注CRRT：医生应该关注
