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1、糖尿病高危人群随访记录表序号：姓名性别年龄出生年月地址电话档案号：相关并发症/合并症： 其它疾病：身高（米）体重公斤体重指数BMIkg/m2腰围cm高危危险因素1、有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-7.0mmol/L）史者； 2、有糖尿病家族史者（一级亲属）；3、肥胖者（BMI28kg/）和/或男性腰围90cm，女性腰围85cm；4、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重4kg）分娩史者；5、高血压患者（血压140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者；6、 高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升
2、高（200mg/dl，即2.22mmol/L）者；7、年龄45岁及以上且伴超重者（BMI24kg/）；随访日期血糖值空腹: 餐后：空腹: 餐后：空腹: 餐后：空腹: 餐后：糖化血红蛋白血压值健康状况饮食情况膳食结构：合理不合理；热量供应：适宜不适宜膳食结构：合理不合理；热量供应：适宜不适宜膳食结构：合理不合理；热量供应：适宜不适宜膳食结构：合理不合理；热量供应：适宜不适宜超重或肥胖情况体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm吸烟情况不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支
3、/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天饮酒情况不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况(运动量)缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 其他检查情况指导干预及建
4、议受访者签名糖尿病高危人群随访表（反面）随访日期血糖值空腹: 餐后：空腹: 餐后：空腹: 餐后：空腹: 餐后：糖化血红蛋白血压值健康状况饮食情况膳食结构:合理不合理；热量供应:适宜不适宜膳食结构:合理不合理；热量供应:适宜不适宜膳食结构:合理不合理；热量供应:适宜不适宜膳食结构;合理不合理；热量供应:适宜不适宜超重或肥胖情况体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm体重公斤BMI:kg/m2 腰围cm吸烟情况不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟支/天不吸、增加、减少不变、戒烟
5、支/天饮酒情况不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天不饮、偶饮、减少不变 戒酒酒两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况（运动量）缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 总胆固醇: 甘油三酯:高/低密度: 其他检查情况指导干预及建议受访者签名说明：高危人群1年随访一次相关并发症/合并症：填写
6、与糖尿病疾病相关的并发症/合并症，如致死性和非致死性糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症发病和死亡心肌梗死心绞痛充血性心力衰竭缺血性卒中肾功能衰竭 脑出血蛛网膜下腔出血 下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽 视网膜出血或渗出，视乳头水肿，视力模糊高血压糖尿病性肾病，肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿血脂异常； 其它疾病：填写“相关并发症/合并症”之外的慢性病病名、长期存在或经常出现的不适症状或理化检查结果，暂时的一过性的疾病和症状可以不填。 健康状况：填写随访当时或近期存在的疾病及不适症状。高危危险因素：在该服务对象存在的危险因素前的内打。一级亲属：父母、兄弟姊妹；其他检查情况：检测尿常规、测量血脂、肝肾功能检查、心电图检查、神经病变检查、眼底检查可提醒随访对象一年检查一次并记录。指导干预及建议：针对存在的危险因素及健康问题进行个体化指导干预，开具“糖尿病健康教育处方”，具体内容参见“患病人群非药物干预”“社区不同人群糖尿病健康内容”“糖尿病健康教育处方”。附件6
