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1、 一例肺腺癌骨转移患者的一例肺腺癌骨转移患者的 病例讨论病例讨论汇报人姓名汇报日期主主 要要 内内 容容二、入院检查及诊断三、诊 疗 经 过四、问 题 讨 论一、病 史 概 要03病史概要基本情况：患者，女，72岁，身高160cm，体重60kg，体重指数23.4kg/m2主诉：间断胸闷5年余，再发加重4小时现病史：患者5年余前无明显诱因出现胸闷，常发生于活动后、情绪激动时，休息后可渐缓解，无心慌、胸痛及左肩放射痛，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、运动障碍，间断至当地医院给予对症治疗，院外未规律服药。4小时前患者无明显诱因上述症状加重，伴心悸，今为求进一步诊治以冠心病收入我科。发病以来，患者神志
2、清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:高血压过敏史、个人史、家族史：无特殊入院检查及诊断体格检查：T36.7P78次/分R20次/分BP160/101mmHg专科检查：无特殊辅助检查：心电图：心电图：1.窦性心律 HR：100次/分2.房性早搏成对出现3.左房异常4.逆钟向转位5.建议动态心电图检查6.建议查心脏彩超D-二聚体测定:2.95 mg/L；钠:126.5 mmol/L,氯:93.4 mmol/L；,葡萄糖:8.15 mmol/L,甘油三脂:1.92 mmol/L,糖化血红蛋白:7.30%羟丁酸脱氢酶:305 U/L，乳酸脱氢酶:414 U/L，癌胚抗原:71
3、8.21 ng/ml,糖类抗原CA-125:188.70 U/ml,糖类抗原CA15-3:118.50 U/ml 血常规：血常规：淋巴细胞：1.05*109/L,淋巴细胞百分比：16.8%CRP：11.53 mg/l，血沉:32 mm/h 血常规、肝肾功、甲状腺功能、传染病、心肌标志物、NT-proBNP未见明显异常入院检查及诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能II级（NYHA分级）入院诊断初始治疗方案药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗心绞痛硝酸甘油注射液10mg静脉泵入once 3.30抗血小板阿司匹林肠溶片100mgpoqn3.30-3.
4、31稳定斑块瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn3.30-4.2抗心律失常琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd3.30-4.2扩张支气管多索茶碱注射液0.2giv.gttqd3.30-4.2止咳平喘特布他林雾化液5mg雾化吸入qd3.30-4.2祛痰吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL雾化吸入bid3.30-4.2降糖药物阿卡波糖片50mgpotid3.31-4.2诊疗经过2022.4.1-2022.4.2（D3-D4）患者诉有胸闷气喘，腰痛等症状，查体未吸氧情况下HR 81次/分，SPO2 99%听诊双肺呼吸音粗，可闻及干啰音症状体征辅助检查彩超三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，心包
5、少量积液，双侧颈动脉斑块形成，双下肢深静脉未见明显异常，肝、胆、脾、胰未见明显异常，腹主动脉斑块形成胸部CT1.右肺门增大，右肺门旁团块影，临近支气管闭塞，周围并阻塞性肺炎；2.右肺部分小叶间隔不均匀增厚，考虑癌性淋巴管炎；3.纵隔多发淋巴结，部分肿大；4.双侧胸腔积液，心包积液；5.左侧第5、右侧第9肋骨质破坏，局部胸膜增厚并软组织团块；6.左侧肾上腺内侧肢增粗诊疗经过调整方案2022.4.1-2022.4.2（D3-D4）药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3giv.gttqd4.2-4.15祛痰氨溴索注射液30mgiv.gt
6、tbid4.2-4.15抗炎吸入用布地奈德混悬液4ml雾化吸入bid4.2-4.15抗感染左氧氟沙星氯化钠注射液0.5givgttqd4.2-4.15辅助检查头部MRI1.左侧丘脑、双侧基底节区腔隙性脑梗塞；2.脑白质脱髓鞘样改变；3.左侧下鼻甲肥厚；4.右额部局部软组织凸起；5.右侧大脑中动脉M1段起始部纤细；6.左侧大脑后动脉P2-3段局部纤细；7.右侧大脑前动脉A1段未见显示，考虑先天变异诊疗经过症状体征辅助检查患者神志清，精神欠佳，诉咳嗽、咳痰，有痰不易咳出，胸闷气短、心慌较前好转，仍诉胸背部疼痛，较前有所减轻，饮食及睡眠尚可，大小便正常,为缓解患者胸闷气短症状，行超声引导下右侧胸腔积
7、液置管引流术(4.3),支气管镜检查（4.4）检查项目结果检查项目结果检查项目结果胸水常规检查李凡他实验:陽性 比重:1.021,有核细胞计数:1.46 109/L,单个核细胞:95%,多个核细胞:5%；乳酸:4.06 mmol/LCRP119.51 mg/L蛋白质总蛋白:51.0g/L白蛋白:28.9g/L胸水生化乳酸脱氢酶:396 U/L,腺苷脱氨酶:6.1 U/L,乳酸:4.06 mmol/L总蛋白:32.6 g/LALP486 U/L葡萄糖7.65 mmol/L胸水肿瘤标志物糖类抗原CA-125:2480.30 U/ml糖类抗原CA15-3:171.90 U/ml糖类抗原CA19-9:
8、59.54 U/mL癌胚抗原:1052.21 ng/ml电解质钠:133.5 mmol/L氯:97.7 mmol/L心肌酶乳酸脱氢酶:593 U/L肌酸激酶同工酶:31 U/L,羟丁酸脱氢酶:476 U/L2022.4.3-2022.4.4（D5-D6）诊疗经过方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间镇痛双氯芬酸钠缓释片 75mgpoqd4.3-4.62022.4.3-2022.4.4（D5-D6）诊疗经过2022.4.6-2022.4.7（D7-D8）症状体征辅助检查检查项目结果检查项目结果支气管刷片真菌涂(10%KOH)镜检未查到真菌G试验、x-pe
9、rt试验、真菌培养阴性抗酸杆菌涂片 镜检未查到抗酸杆菌胸水病理:胸水离心沉渣查见异形细胞，考虑腺癌细胞肺泡灌洗液中性粒细胞比率39%，淋巴细胞比率1%，吞噬细胞比率2%，组织细胞比率47%，纤毛柱状上皮细胞比率10%，嗜酸性粒细胞1%，可见核异质细胞组织活检结果1.（4R、10R组淋巴结组织活检）镜下纤维素样物中见淋巴细胞、纤毛柱状上皮细胞及碳末沉积，未见肿瘤；2.（右下叶基底段组织活检）非小细胞癌，考虑腺癌患者诉咳嗽、咳痰较前好转，痰量减少，胸闷气短、心慌较前好转，胸背部疼痛较前减轻建议标记：CK7、CK5/6、TTF-1、NapsinA、EMA、P40、WT-1、CR、Ki-67进一步明确
10、诊断需免疫组化：P40、P36、CK7、CK5/6、TTF-1、NapsinA、PD-L1、Syn、CD56、CgA、CK、Ki67协诊诊疗经过方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间镇痛盐酸曲马多缓释片0.1gpobid4.6-4.152022.4.6-2022.4.7（D7-D8）诊疗经过2022.4.8-2022.4.10（D9-D11）症状体征辅助检查患者诉咳嗽、咳痰较前好转，痰量较前减少，胸闷气短、心慌较前好转，胸背部疼痛较前减轻腹部增强CT1.左侧肾上腺内侧肢结节影，转移不除外；2.所示右侧第9肋骨质破坏，所示胸12、腰1-4椎体、骶骨、双侧
11、髂骨局部骨质密度增高，考虑转移；3.右侧竖脊肌结节，考虑转移；4.腰2水平左侧腰升静脉内栓子形成？5.阑尾粪石全身显像1、全身多处骨骼骨质破坏，骨代谢异常活跃，考虑多发骨转移，建议行锶89治疗；2、颅骨右份骨代谢异常活跃，考虑转移可能，建议结合MRI/CT相关检查；3、部分脊椎骨质增生，及双肩关节、膝关节、踝关节骨代谢异常活跃，考虑退行性变诊疗经过方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间预防用药多维元素片（29）1片poqd4.10-4.15辅助检查免疫组化2211524-2：CK（+）、P40（-）、P63（-）、CK7（+）、CK5/6（-）、TTF
12、-1（+）、NapsinA（+）、Syn（-）、CD56（-）、CgA（-）、Ki67（约20+）；PD-L1PD-L1（sp263sp263）：）：TPSTPS1 1彩超甲状腺右侧叶囊性结节（C-TIRADS2类），双侧颈部淋巴结可见（右侧考虑异型），左乳囊性结节（BI-RADS2类）2022.4.8-2022.4.10（D9-D11）诊疗经过2022.4.11-2022.4.15（D12-D16）症状体征辅助检查患者诉偶有咳嗽，无明显咳痰，胸闷气短明显缓解，胸背部疼痛明显减轻，诉右下肢麻木，下垂及抓握东西后加重，无恶心、呕吐、头痛、头晕等症状血常规+CRP白细胞:10.06*109/L,中
13、性粒细胞计数:7.01*109/L,单核细胞计数:0.70*109/L,嗜碱性粒细胞计数:0.09*109/L,C反应蛋白:18.98 mg/l肝功能总蛋白:60.0g/L,白蛋白:35.0g/L,AST:39 U/L,ALP:562 U/L心肌酶谱乳酸脱氢酶:410 U/L,羟丁酸脱氢酶:308 U/L凝血四项+血浆D-二聚体纤维蛋白原:5.22 g/L,D-二聚体测定:5.94 mg/L诊疗经过2022.4.11-2022.4.15（D12-D16）辅助检查基因检测结果于本次实验数据分析，检测结果发现EGFR基因21外显子L861Q突变，其余基因均为野生型方案调整药理作用药理作用药品名称药
14、品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗肿瘤辅助药注射用因卡膦酸二钠5mgivgttonce4.12肿瘤靶向药物阿法替尼片30mgpoqd4.15-4.21营养神经甲钴胺片0.5mgpotid4.15-4.30主要治疗药物药品名称药品名称3.303.314.14.24.34.44.64.104.124.144.15多索茶碱注射液多索茶碱注射液0.2g/次，qd特布他林特布他林雾化液化液1g/次，q8h吸入用乙吸入用乙酰半胱氨酸半胱氨酸3mL/次，bid左氧氟沙星左氧氟沙星氯化化钠0.5g/次，qd双双氯芬酸芬酸钠缓释片片75mg/次，qd盐酸曲酸曲马多多缓释片片0.3g/次，tid多多
15、维元素片（元素片（29）1片,qd阿法替尼片阿法替尼片30mg,qd12问题一问题二如何评价患者本次抗肿瘤治疗方案？患者4.10-4.15日为什么要服用多维元素片（29）？问题讨论问题讨论一：如何评价患者本次抗肿瘤治疗方案？问题讨论一：如何评价患者本次抗感染治疗方案？EGFR敏感驱动基因阳性的患者1.推荐使用 EGFR-TKI，可选择吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼或达克替尼(1 类推荐证据)2.脑转移患者优先推荐奥希替尼也可使用厄洛替尼联合贝伐珠单抗，化疗联合吉非替尼功能状态（performance status，PS）评分为 12 分；(2A 类推荐证据)3.对于G719X
16、、L861Q、S768I 等少见基因突变的患者，首先推荐阿法替尼。4.7 确诊肺腺癌4.10 免疫组化支持肺腺癌，且PD-L1（sp263）：TPS14.15 EGFR基因21外显子L861Q突变4.13 右肺腺癌并多发转移 T2bN3M1C IV期End综合考虑，患者抗肿瘤遴选药物适宜问题讨论二：患者4.10-4.15日为什么要服用多维元素片（29）？问题讨论二：患者4.10-4.15日为什么要服用多维元素片（29）？问题讨论二：患者4.10-4.15日为什么要服用多维元素片（29）？4.7 确诊肺腺癌4.10 免疫组化支持肺腺癌，且PD-L1（sp263）：TPS14.15 EGFR基因21外显子L861Q突变4.13 右肺腺癌并多发转移 T2bN3M1C IV期End综合考虑，患者抗肿瘤遴选药物适宜4.10-4.15使用多维元素片培美曲塞是一种多靶点叶酸拮抗剂，通过抑制叶酸代谢过程中多个关键酶的活性从而发挥抗肿瘤活性，临床应用较为广泛。安全性作用机制问题讨论二：患者4.10-4.15日为什么要服用多维元素片（29）？THANKS谢 谢 聆 听
