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1、一例慢阻肺患者糖皮质激素一例慢阻肺患者糖皮质激素 应用的合理性讨论应用的合理性讨论汇报人姓名汇报日期主主 要要 内内 容容二、入院检查及诊断三、诊 疗 经 过四、问 题 讨 论一、病 史 概 要03病史概要基本情况：患者，男，72岁，身高170cm，体重75kg，体重指数25.95kg/m2主诉：间断胸闷气喘30年，再发加重2周现病史：30年前受凉后出现胸闷气喘，伴咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳较多白粘痰，无胸痛、咯血、无发热、乏力、盗汗，至当地卫生院诊断为“支气管哮喘”，经给予抗感染，对症处理后症状好转，此后症状反复发作，多因活动、劳累、受凉发病，症状迁延，逐年加重。平素规律吸入“布地奈德吸入
2、剂、沙丁胺醇气雾剂”，症状控制差，间断至当地诊所给予口服药物治疗后缓解，具体不详。2周前可疑受凉后上述症状再发，伴呼吸困难明显，咳嗽、咳白痰粘痰、双下肢水肿，无畏寒、发热、寒战、纳差、咯血、乏力、盗汗，无腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，在当地卫生院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治急诊转至我院，以慢性阻塞性肺疾病收入我科。病史概要既往史：2周前在当地卫生院发现“冠心病、房性早搏”，口服“芪苈强心胶囊、稳心颗粒、复方丹参滴丸、麝香保心丸”治疗。“支气管哮喘”病史30年。过敏史：疑似对“甘草片”过敏，表现为皮疹个人史：吸烟30余年，1包/天，余无特殊家族史：无特殊入院检查及诊断
3、体格检查：T:37.2 P:89次/分 R:20 次/分 BP:134/84 mmHg NEWS评分:4分 SPO2:93%（鼻导管吸氧状态下），神志清，精神差，口唇无绀专科检查：呼吸费力、吸气三凹征症阳性，颈静脉无充盈，桶状胸，胸廓扩张度对称，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。腹平软，剑突下按压不适，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，叩鼓音，肠鸣音正常。杵状指，双下肢水肿入院检查及诊断辅助检查：肺部肺部CT：1.慢支，肺气肿；2.双肺散在条索灶3.双肺散在微结节血气分析：血气分析：危急值：危急值：2021.11.2519:31二氧化碳分压二氧化碳分压:90.4mmHg
4、2021.11.2605:42二氧化碳分压二氧化碳分压:81.1mmHg,标准碳酸氢根:37.2mmol/L,标准碱剩余:16.4mmol/L,二氧化碳分压:79.9mmHg,离子钙:1.08mmol/L,实际碱剩余:13.3mmol/L,酸碱度:7.343血常规：（血常规：（11.26）淋巴细胞计数:0.59 109/L,嗜酸性粒细胞计数:0.00 109/L,中性粒细胞百分比:81.5%,淋巴细胞百分比:14.2%,嗜酸性粒细胞百分比:0.0%。CRP，PCT，IL-6，EsR正常正常入院检查及诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期呼吸衰竭？2.支气管哮喘3.冠心病4.心律失常室性早搏入院诊断
5、初始治疗方案药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间停停止止时间时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3giv.gtt qd 11.2512.8化痰盐酸氨溴索注射液30mgiv.gtt bid11.2512.8抗感染注射用头孢哌酮舒巴坦钠3giv.gtt q8h11.2512.8抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgiv.gtt once11.26诊疗经过2021.11.27-28（D3-D4）患者仍诉呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳较多白粘痰，心率增快，自觉无不适追问患者病史，既往长期当地诊所口服白色小药片治疗，激素类药物不能排除，已完善皮质醇节律症状体征辅助检
6、查检查项目结果检查项目结果心电监护心电监护心率心率:158-180次次/分分血气分析血气分析二氧化碳分压:11.2590.4mmHg11.2681.1mmHg11.2778.0mmHg心电图心电图心房颤动伴快速心室率，平均心室率平均心室率:177次次/分分皮质醇皮质醇夜间皮质醇正常，上午皮质醇稍低，考虑激素影响，不予处理G试验，GM试验，自动细菌培养，特殊细菌涂片,13种呼吸道病原体检测无特殊诊疗经过分类药物名称剂量给药频次给药方式给药时间调节心律失常胺碘酮注射液0.3gonce静脉泵入11.27支气管扩张药物 吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5mlbid压缩雾化吸入 11.27-12.8抗炎注射
7、用甲泼尼龙琥珀酸钠80mgqdivgtt11.27-11.28吸入用丙酸倍氯米松混悬液0.8mgbid压缩雾化吸入 11.27-12.8调整方案2021.11.27-28（D3-D4）诊疗经过2021.11.29-11.30（D5-D6）症状体征辅助检查诉胸闷较前减轻，间断咳嗽,今晨咳嗽后再次出现心率增快夜间间断无创呼吸机辅助呼吸，氧和97%(鼻导管吸氧3L/min)，R31次/分心电图心电图：不纯性心房扑动伴快速心室率，平均心室率不纯性心房扑动伴快速心室率，平均心室率:154次次/分分调整方案分类药物名称剂量给药频次给药方式给药时间调节心律失常去乙酰毛花苷注射液0.2gonceiv11.29
8、抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠60mgqdivgtt11.29-11.30诊疗经过12.1-12.8（D7-D14）症状体征辅助检查患者诉呼吸困难好转，咳嗽、咳痰好转查体:T:37.2P:78次/分R:24次/分BP:136/85mmHgNEWS评分:4分SPO2:98%（间断无创呼吸机辅助通气）检查项目结果检查项目结果血常规血常规淋巴细胞计数淋巴细胞计数:0.610.93*109/LNEU%:87.8%78.1%血气分析血气分析二氧化碳压:63.1mmHg61.5mmHg常规常规心电心电图图 窦性心律，HR：83次/分PCT0.11ng/mL0.07ng/mL诊疗经过12.1-12.8（D7-D
9、14）调整方案分类药物名称剂量给药频次给药方式给药时间调节心律失常盐酸胺碘酮片0.2gtidpo11.30-12.70.2gbidpo12.8-12.14抗炎注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqdivgtt12.1-12.420mgqdivgtt12.5-12.7泼尼松片15mg/次 每三天减一片qdpo12.8-12.13吸入制剂布地格福吸入气雾剂320gbid吸入12.6-12.8主要治疗药物药品名称药品名称11.2511.2611.2711.2811.2911.3012.112.412.512.712.8盐酸氨溴索注射液盐酸氨溴索注射液多索茶碱注射液多索茶碱注射液注射用头孢哌酮舒巴坦钠注射用
10、头孢哌酮舒巴坦钠复方异丙托溴复方异丙托溴铵溶液溶液丙酸倍丙酸倍氯米松混米松混悬液液甲甲泼尼尼龙琥珀酸琥珀酸钠40mg80mg60mg40mg20mg布地格福吸入气布地格福吸入气雾剂胺碘胺碘酮注射液注射液0.3g0.3g0.2g,tid0.2g,bid132问题一问题三问题二糖皮质激素是否有应用指征？糖皮质激素使用剂量及疗程是否合理？问题讨论4选择含有ICS的吸入制剂选择是否合理？问题讨论一：糖皮质激素是否有使用指征？1.慢性阻塞性肺疾病诊治指南，慢阻肺急性加重的严重程度受分级。重度：需要住院或急诊、重症监护病治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。2.慢性阻塞性肺疾病诊治指南，在中重度慢阻肺急
11、性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间。3.慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识(1)急性加重以细菌感染为主要病因的，不推荐用全身糖皮质激素。(2)以喘息为主要症状，诊断ACO的患者，经雾化吸入不能缓解症状的推荐用全身糖皮质激素。综合考虑，患者有全身性使用糖皮质激素的指征，原因如下：（1）参考患者病史，此次急性加重期并发呼吸衰竭，符合重度急性加重的标准。（2）且本次入院主要由受凉引起，且结合患者入院后感染指标，细菌感染不是本次入院的主要病因。（3）结合患者既往有支气管哮喘病史，为ACO患者，且院外规律吸入糖皮质激素和SABA仍未能控制病情。问题讨论二
12、：糖皮质激素使用剂量及疗程是否合理？慢性阻塞性肺疾病诊治指南,在中重度慢阻肺急性加重患者中,推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识,不同指南或共识对全身糖皮质激素的剂量和疗程仍有不同看法，总体原则是小剂量、短疗程，如表2。临床工作中激素的治疗剂量并不能完全按照指南推荐的剂量，起始剂量和疗程都需结合患者的实际情况选择，原则是达到既能保证临床治疗的有效性又能最大限度降低不良反应问题讨论二：糖皮质激素使用剂量及疗程是否合理？日期日期甲甲泼尼尼龙泼泼尼松片尼松片11.2611.27-11.2811.29-11.3012.1-12.4
13、12.5-12.812.8-12.13单次剂量（mg）408060402015mg/次 每三天减一片因患者既往有频繁使用甲泼尼龙的用药史，甲泼尼龙减量时，需逐渐减量，以免引起反跳现象。综合患者糖皮质激素使用过程，大体遵循指导原则。患者呼吸衰竭患者自觉胸闷减轻患者诉呼吸困难好转患者诉呼吸困难好转患者呼吸困难明显好转症状呼吸衰竭糖皮质激素使用指导原则ICS适用于:(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积FEV1 50预计值并且有临床症状者(2)反复急性加重的COPD患者慢性阻塞性肺疾病诊治指南对于合并哮喘的患者首先推荐含ICS的联合治疗。对于使用 ICS+LABA 治疗仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升级至三联疗法ICS+LABA+LAMA。结合患者既往用药史及反复急性加重病史，患者GOLD分级在D组，根据患者既往选用吸入性糖皮质激素，仍有加重住院的病史，且患者合并有支气管哮喘，患者稳定期选择吸入用布地格福为吸入制剂，为合理用药。问题讨论三：选择含有ICS的吸入制剂选择是否合理？THANKS谢 谢 聆 听
