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1、一例社区获得性肺炎的病例分析一例社区获得性肺炎的病例分析汇报人姓名汇报日期主主 要要 内内 容容二、入院检查及诊断三、诊 疗 经 过四、问 题 讨 论一、病 史 概 要03病史概要基本情况：患者，女，39岁，身高168cm，体重85kg，体重指数30.11kg/m2主诉：间断咳嗽、咳痰6天，再发伴气喘3天现病史：6天前受凉后出现咳嗽、咳白粘痰，伴头晕、头痛，伴发热，Tmax为37.3，无流涕、寒战、恶心呕吐、腹痛、胸闷等，自行就诊于附近某诊所治疗（具体不详），效欠佳；3天前开始出现气喘、胸闷、纳差、乏力，且咳嗽时或深呼吸时胸痛明显，活动耐量逐步下降，稍一活动即可出现气喘、出汗，休息数分钟后减轻
2、，无夜间阵发呼吸困难、咯血、腹痛、腹胀、黑矇，上述症状反复发作，为求进一步诊治遂来我院，门诊以“心肌炎”收入我科。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显变化。病史概要既往史：平素身体健康状况一般，发现“丙型病毒性肝炎”3年，未治疗；4年前曾因“腰椎滑脱”就诊于郑州市骨科医院行“内固定手术”治疗（具体不详）；过敏史：无特殊个人史：否认吸烟史；偶有饮酒史；“吸毒史”10年，曾于戒毒所戒毒，2月前开始复吸家族史：无特殊入院检查及诊断体格检查：T36.9P112次/分R24次/分BP108/89mmHg，指脉氧99%，NEWS评分7分专科检查：呼吸音粗，双小腿可见散在细小针刺孔。辅助检
3、查：肺部肺部CT：1.双肺多发异常密度影，考虑感染性病变可能（真菌？）；2.双肺局部小叶间隔增厚；3.纵隔多发淋巴结血气分析：血气分析：酸碱度:7.462,氧分压:66.3mmHg，二氧化碳分压:31.0mmHg，氧饱和度:93.9%，乳酸:1.9 mmol/L血常规：血常规：白细胞:20.20109/L，中性粒细胞计数:18.22109/L,单核细胞计数:1.01109/L，中性粒细胞百分比:90.2%CRP：200 mg/l，PCT：1.6 ng/ml入院检查及诊断1.胸闷、气喘查因:病毒性心肌炎？肺栓塞？心力衰竭？社区获得性肺炎？支气管哮喘？2.丙型病毒性肝炎。入院诊断初始治疗方案药理作
4、用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法 频率频率起止起止时间时间抗感染药物注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5giv.gttq8h3.24-3.26祛痰药物氨溴索注射液30mgiv.gttbid3.25-4.5扩张支气管多索茶碱注射液0.3giv.gttqd3.25-4.5止咳平喘复方甲氧那明胶囊1粒potid3.25-4.5退热注射用赖氨匹林0.9gimonce3.24预防血栓注射用依诺肝素钠4000AxaIUihonce3.24复方甲氧那明中含有氨茶碱，与多索茶碱属于同一类药物，药理作用相同，为重复用药诊疗经过2022.3.26-2022.3.27（D3-D4）患者诉胸闷、咳嗽、咳痰较前好
5、转，3.26日体温最高39.0，予以布洛芬混悬液10ml口服后体温下降，今晨体温正常，夜间诉吸气时胸痛不适，给予双氯芬酸钠缓释片口服止痛治疗后缓解，饮食较前好转，大小便尚可症状体征辅助检查检查项目结果检查项目结果钾3.3 mmol/L CRP11.83mg/LPCT0.97ng/ml九项呼吸道病毒检测，柯萨奇病毒抗体、G试验、GM试验阴性肌酸激酶同工酶 2.0 ng/ml肌钙蛋白I0.010 ng/mlpro-BNP116同型半胱氨酸21.0 umol/LD-二聚体测定5.35 mg/L 尿酸495.9 umol/LAST42 U/LALP149 U/L心脏彩超示:右室稍大，三尖瓣中量反流，二
6、尖瓣少量反流，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，EF66%诊疗经过调整方案2022.3.26-2022.3.27（D3-D4）药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗感染药物注射用美罗培南1giv.gttq8h3.26-4.5辅助降尿酸碳酸氢钠片1giv.gtttid3.25-4.1降同型半胱氨酸叶酸片5mgiv.gttqd3.25-4.5预防血栓注射用依诺肝素钠4000AxaIUihqd3.27-3.30辅助检查血培养药敏结果诊疗经过2022.3.29（D6）症状体征辅助检查患者神志清，精神较前好转，鼻导管吸氧，诉胸闷、咳嗽、咳痰较前好
7、转，痰为脓性血痰，间断胸痛，咳嗽及深吸气时加重，昨日未发热，饮食较前好转，大小便尚可检查项目结果检查项目结果血常规WBC:19.00*109/L NEU：16.16*109/L NEU%：85%CRP73.09 mg/L白介素-664.7 pg/mLPCT0.87ng/mlAST40 U/LALP206 U/L痰结核分枝杆菌复合群检测阴性利福平耐药基因检测阴性痰培养金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌钾5.36 mmol/L诊疗经过2022.3.29（D6）方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间抗炎吸入用布地奈德混悬液 2mg压缩雾化吸入once3.28治疗失
8、眠阿普唑仑0.4mgpoqn3.30-4.5痰培养辅助检查药敏结果诊疗经过2022.3.31-2022.4.1（D8-D9）症状体征辅助检查患者近两日未再发热，诉胸闷、咳嗽、咳痰较前好转，仍咳血性脓痰，饮食较前好转，睡眠差，大小便尚可,口唇稍发绀,双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音检查项目结果胸部CT1.双肺多发异常密度影，考虑感染性病变，较2022-03-24片数目增多、范围增大并多发空洞形成，建议结合临床治疗后复查；2.双肺局部小叶间隔增厚；3.纵隔多发淋巴结；4.双侧胸膜增厚丙型肝炎病毒RNA定量未见异常肝功ALT:121 U/L AST:116 U/L ALP:181 U/L 谷氨酰转肽酶:
9、92 U/L方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率起止起止时间时间抗肝炎水飞蓟宾胶囊 70mgpotid4.1-4.5诊疗经过2022.4.3-2022.4.5（D11-D13）症状体征辅助检查患者精神较前好转，未再发热，诉咳嗽、咳痰较前好转，间断胸部疼痛，饮食较前好转，睡眠差，大小便尚可，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音检查项目结果检查项目结果血常规WBC:13.26*109/L NEU：10.71*109/L NEU%：80.7%CRP87.57 mg/L白介素-611.1 pg/mLPCT0.11ng/ml肺泡灌洗液 GM，G试验阴性痰真菌涂片 阴性D-二聚体测 4
10、.00 mg/L钾5.60 mmol/L血培养无真菌，无细菌生长胸部CT双肺多发异常密度影，考虑感染性病变，较前部分病变范围小，空洞明显并气液平面形成诊疗经过方案调整药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法频率频率开始时间开始时间祛痰桉柠蒎肠溶软胶囊0.3gpotid4.52022.4.3-2022.4.5（D11-D13）主要治疗药物药品名称药品名称3.243.253.263.273.283.294.14.24.34.44.5哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦4.5g/次，q8h2g/次，q8注射用美注射用美罗培南培南1g/次，q8h氨溴索注射液氨溴索注射液30mg/次，bid多索茶碱注射
11、液多索茶碱注射液0.3g/次，qd复方甲氧那明胶囊复方甲氧那明胶囊1粒/次，tid桉桉柠蒎肠溶胶囊溶胶囊0.3g/次，tid注射用依注射用依诺肝素肝素钠4000IU,once12问题一问题二如何评价患者本次抗感染治疗方案？患者高钾血症与依诺肝素关联性评价问题讨论1.经验性治疗问题讨论一：如何评价患者本次抗感染治疗方案？1静脉吸毒所致重症金黄色葡萄球菌肺炎临床特征：3例并文献复习2中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)(1)病原学分析MSSA:由于静脉吸毒者静脉吸毒者共用的未经消毒处理的注射用具和注射用水极易受到金葡极易受到金葡菌污染，菌污染，又因注射前皮肤消毒不严金葡菌极易随针而
12、入静脉金葡菌极易随针而入静脉引起金葡菌血症。MRSA:易感人群包括与MRSA患者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、经静脉吸经静脉吸毒的人员毒的人员、蒸气浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群(2)治疗原则治疗上应早期早期、大剂量大剂量、足疗程足疗程、联合用药联合用药、静脉选用静脉选用敏感抗生素。问题讨论一：如何评价患者本次抗感染治疗方案？1.经验性治疗药理作用药理作用药品名称药品名称用量用量用法用法 频率频率起止起止时间时间抗感染药物注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5giv.gttq8h3.24-3.26抗感染药物注射用美罗
13、培南1giv.gttq8h3.26-4.5(3)抗菌药物选择经验用药应选择可覆盖选择可覆盖MRSA的抗菌药物的抗菌药物。首选万古霉素或去甲万古霉。若万古霉素治疗无效时，首选万古霉素或去甲万古霉。若万古霉素治疗无效时，利奈唑胺可作为替代治疗。利奈唑胺可作为替代治疗。由于青霉素，氨苄西林耐药率高不宜选用，可用大环内酯类可用大环内酯类、克林克林霉素霉素、泰能等泰能等。病情危重者在用敏感抗生素的同时，可短期使用糖皮质激素。(4)治疗疗程足疗程使用，疗程疗程 6-12周周问题讨论一：如何评价患者本次抗感染治疗方案？(5)患者抗感染治疗方案评价1.经验性治疗（1）抗菌药物抗菌药物遴选不适宜：遴选不适宜：患
14、者为静脉吸毒者，为CA-MRSA的易感人群的易感人群，应首选能覆盖MRSA的抗菌药物。且入院时血象偏高，而医嘱中首选哌拉西林他唑巴坦，该药物不能覆盖MRSA。另一方面，患者仍间断发热（热峰由37.339.0），抗感染效果欠佳。（2）更换抗生素不适宜：更换抗生素不适宜：3.26日，患者血培养结果显示为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（药敏结果未出）（药敏结果未出），将哌拉西林他唑巴坦更换为美罗培南，该药物主要用于多重耐药的该药物主要用于多重耐药的G杆菌所致的感染，对金黄杆菌所致的感染，对金黄色葡萄球菌仅表现出体外抗菌活性，缺乏体内治疗金黄色葡萄球菌的依据。色葡萄球菌仅表现出体外抗菌活性，缺乏体内治疗
15、金黄色葡萄球菌的依据。2.针对性治疗问题讨论一：如何评价患者本次抗感染治疗方案？血培养痰培养依据药敏结果，经验性抗感染治疗效果，患者感染性相关指标，建议更换为万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素进行抗感染治疗。（3）治疗疗程不足：患者出院时治疗疗程不足：患者出院时WBC:13.26*109/L，NEU：10.71*109/L，NEU%：80.7%，PCT:0.11ng/ml，血培养阴性，抗感染治疗抗感染治疗12天天，疗程不足（系患者强制要求出院）。问题讨论二：患者高钾血症与依诺肝素关联性评价？关联性评价 12345肯定肯定 很可能很可能？可能可能？可能无关可能无关？待评价待评价 缺乏必须信息，需要补充材料才能评价缺乏必须信息，需要补充材料才能评价 无法评价无法评价 缺乏必须信息并无法获得补充资料缺乏必须信息并无法获得补充资料 1.患者3.28日血钾浓度高于正常范围上限2.符合该药物早已知的不良反应3.考虑患者病情需要，并未停用该药物4.继续使用，血钾继续升高5.可排除合并药物以及患者病情的因素项目目3.243.27-3.304.1血钾浓度3.35.365.6是否使用依诺肝素钠是是是综合考虑，患者高钾血症可能是依诺肝素钠的不良反应。THANKS谢 谢 聆 听
