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1、肺结核病的诊治和检查分布原发性原因当人体抵抗力降低时，经呼吸道或消化道初次侵入人体的结核菌；血型播散 机体抵抗力降低时，大量结核菌一次或在极短时间内多次侵入血循环而引起；继发型指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染所引起的结核病。一、定义 由结核分枝杆菌（俗称结核杆菌）引起的一种传染性疾病，主要是通过呼吸道传播，以肺结核为最多见。结核病定义：结核病定义：二、发病机制-原发感染356214在结核病流行的地区，人们常在不知不觉中感染结核分枝杆菌；结核杆菌属于兼性寄生菌，以巨噬细胞为宿主细胞；是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力；原发病灶中的结
2、核杆菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大；当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统和对结核分枝杆菌产生特异性免疫；仍有少量的结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为继发性结核的潜在来源。原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发；由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。两种不同发病方式取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度；一种发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好；发病快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性；二、
3、发病机制-继发感染这类情况多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者中；三、临床表现12345咳嗽、咳痰3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调；结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等；结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验；患肺结核时，肺部体征常不明显；四、诊断030201胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值；胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变，需注意与其他肺部疾病鉴别；细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都能得到细菌学证实；五、临床
4、分型0203040501临床分型原发型肺结核（型）原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核；血行播散型肺结核（型）此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核；继发型肺结核（型）继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润病变、纤维空洞及干酪性肺炎；结核性胸膜炎（型）结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸；其它肺外结核（型）骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时；六、治疗原则早期全程联合规律适量010203040512345七、药物治疗方案初治肺结核复治肺结核耐药肺结核治疗分类有下列情况之一者定义为初
5、治：从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）。不规则化疗未满1个月的患者。有下列情况之一者定义为复治：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗1个月的患者。初治失败和复发患者结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药，耐多药肺结核必须通过实验室药物敏感试验证实。耐药结核病一般分为4类：单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药。治疗方案强化期2个月巩固期4个月。常用方案：2S(E)HRZ4HR；2S(E)HRZ4R3；2S3(E3)H3R34H3R3；2S(E)HRZ4HRE；2RIFAIER4RIFINAH(
6、RIFATER：卫非特，RIFINAH：卫非宁)初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案69个月，总疗程为912个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。强化期3个月巩固期5个月。常用方案：2SHRZE1HRZE5HRE；2SHRZE1HRZE5H3E3；2S3H3R3E31H3R3E35H3R3E3。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗
7、无效的复治排菌病例可参考耐药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。耐一种药：（1）单耐异烟肼推荐方案:3RZSEOfx(Lfx)/6RZEOfx(Lfx)（2）单耐利福平推荐方案:3HZSE Ofx(Lfx)/9EHZ Ofx(Lfx)。耐两种药：1.含异烟肼耐药者推荐方案:3ROfx(Lfx)Am(Km)EZ/9ROfx(Lfx)EZ。2.含利福平耐药者方案:3HOfx(Lfx)Am(Km)EZ/9HOfx(Lfx)EZ。3.耐34种药物推荐方案:6R(H)Ofx(Lfx)
8、Am(Km)ZP/12R(H)Ofx(Lfx)ZP。4.耐多药结核病患者方案：6Am(Km，Cm)Ofx(Lfx)P(Cs)ZPto(E)/18Ofx(Lfx)P(Cs)ZPto(E)注：H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素，Ofx：氧氟沙星，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto：丙硫异烟胺，P：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs：环丝氨酸。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。括号内为替代药物。八、药物治疗监测治愈失败完成疗程涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳结核患者完成规
9、定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末；涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。九、检查项目1血常规肝肾功能（含胆红素）治疗开始前检查1次，治疗开始后第24周检查1次，以后每12个月检查1次；电解质治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次。尿常规治疗开始前检查1次，以后每12个月检查1次；尿妊娠试验育龄期妇女在治疗前检查；九、检查项目2痰抗酸杆菌涂片镜检治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次心电图治疗开始前检查1次，以后每12个月检查1次。听力治疗开始前检查1次，治疗开始后第24周检查1次，以后每12个月检查1次胸片治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每36个月检查1次，治疗结束时检查1次；十、患者教育01结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩；疾病传播途径02大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险；疾病预后03按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。规范治疗的重要性
