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1、岛叶胶质瘤手术策略 脑胶质瘤诊疗中心 江涛岛叶是所有大脑脑叶中唯一隐藏在脑组织内部的高度发达的脑结构，位于外侧裂深部。Zentner提出岛叶是旁边缘三联体（岛叶-额盖-颞极）的中心，构成一个介于旧皮质和新皮质之间的解剖学和功能学界面。岛叶功能复杂，目前认为与内脏感觉及运动、前庭功能和语言功能相关，在高级认知领域的功能界定也在逐步深入，如成瘾依赖、奖惩博弈及记忆等。由于岛叶位置深在，尤其是被表面的额颞顶叶构成的岛盖和大脑中动脉主干和分支构成的血管墙所包绕，岛叶原发性肿瘤的切除对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。1. 解剖切除岛叶胶胶质瘤同同时降低低手术致致残率，需需要详尽尽了解岛岛叶及侧侧裂结构
2、构的解剖剖知识。1.1 岛岛叶皮层层及皮层层下结构构 岛叶形呈三三角锥形形，位于于外侧裂裂深部，长约4.95.6cm，宽约2.53.4cm，左侧岛叶略大于右侧。皮质与周围脑叶以前环岛沟、上环岛沟和下环岛沟分界，区分眶额盖、额顶盖及颞盖。上环岛沟与前、后环岛沟的交点分别为前、后岛点。岛中央沟在大多数岛叶中可清楚辨别，可看作为中央沟向前下斜行的延续，以岛中央沟为界分为一较大的前岛叶和一较小的后岛叶，前岛叶主要由三个主要岛短回（前、中、后），副岛回和岛横回组成，前岛与额叶相联系；后岛主要由前岛长回及后岛长回组成，与颞叶联系紧密。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间约(180.57)mm宽的皮质部分称为
3、岛阈(1imen insulae)，是大脑中动脉进入岛叶表面的入口。前岛叶融合成锥形皮质的顶点称为岛顶（insular apex），是距离脑表面最近的部分，距外侧裂表面平均约(120.72)mm（见图1）。岛叶内面与与纹状体体及丘脑脑解剖关关系紧密密，由浅浅入深分分别为屏屏状核、外囊、壳壳核、苍苍白球、内囊、尾尾状核及及丘脑等等重要结结构。岛叶通通过“U”形纤维维及相关关皮质下下纤维束束与周围围脑叶联联系，胶胶质瘤也也主要通通过此途径进进行播散散。其深深面行经经的主要要纤维束束有上、下额额枕束，沟束及及上、下下纵束等等重要神神经传导导束。其其中上环环岛沟深深面有内内囊和额额叶皮质质沟通的的放射
4、冠冠，包含含皮质脊脊髓束。1.2 岛岛叶的血血管结构构 岛叶表面面行经及及供血血血管主要要是大脑脑中动脉脉（miiddlle ccereebraal aarteery,MCAA），理解解MCAA的走行行及供血血范围，对对于切除除岛叶胶胶质瘤至至关重要要。MCCA主要要分为蝶蝶骨段（M1）、脑岛段（M2）、岛盖段（M3）、侧裂周围段（M4）及终末段（M5）。其中M1段发出的豆纹动脉（lateral lenticulaostriatc arteries ,LLAs）经过前穿质，途经杏仁核的后面，主要供血内囊区域，侧面观豆纹动脉以扇形方式放射状延伸至几乎整个内囊。低级别胶质瘤切除常以豆纹动脉扇形面为
5、肿瘤切除的内侧界面。岛叶的血液供应均来自大脑中动脉。尸体解剖显示供应岛叶皮质的动脉（岛叶动脉）平均约有96条(77112条)，平均直径0.23mm (0.10.8mm)。其中绝大部分起自大脑中动脉的M2段，在岛中央沟处血供最为丰富。岛叶的静脉脉回流由由外侧裂裂的浅表表静脉及及大脑中中深静脉脉引流，但但变异较较大，各个静静脉引流流区域范范围并不不恒定。在在经外侧侧裂入路路及颞叶叶的手术术中，应应避免损损伤这些些引流静静脉，否否则将引引起严重重的出血血梗塞。2. 病理及临床床分型岛叶肿瘤主主要为脑脑胶质瘤瘤，以低低级别胶胶质瘤多多见，包包括星形形细胞瘤瘤、少突突胶质细细胞瘤、及神经节细胞胶质瘤等；
6、少部分为高级别胶质瘤，如间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等。好发生于青壮年，Yasargil报道年龄40岁的占60(且年青人60以上良性病变)；Zentner报道年龄40岁占50。岛叶胶质瘤进展缓慢，加之外侧裂的空间代偿等原因，岛叶病变常不能及时发现。大多数病人以癫痫为首发症状，其原因主要是岛叶与边缘系统的紧密联系相关，海马及杏仁核等结构既是致痫灶又是癫痫放电传导的中继站。不同部位及及大小的的肿瘤采采用不同同的切除除方式。依据术前MRI对岛叶胶质瘤进行分类，有助于界定肿瘤侵袭范围，进而决定手术方式。Yasargi（1992年）提出边缘及旁边缘系统肿瘤的临床分型（见表1），其中3型及5型涉及岛叶肿
7、瘤，比较适合临床应用。3. 手术策略术前影像学学检查3.1.11 CTT 岛叶叶胶质瘤瘤在CTT上多表表现为低低密度,周边水水肿不明明显，肿肿瘤与周周边组织织结构有有分界。少少数为间间变性星星形细胞胞瘤、胶胶质母细细胞瘤，CT上可可见肿瘤瘤向额叶叶、颞叶侵润。3.1.22 MRI 术前MMRI对对于确诊诊岛叶胶胶质瘤，十十分有助助于精确确定位岛岛叶、盖盖部、肿肿瘤之间间复杂的的解剖关关系。由由于岛叶叶低级别别胶质细细胞瘤呈呈膨胀性性生长，肿肿瘤边界界较清，其向内压迫壳核的同时，间接受到苍白球、内囊坚韧的纵向走行纤维的阻力，因而壳核外缘变直，T2加权像上显示肿瘤内缘清晰平直称为“内缘平直征”，其
8、对判断肿瘤能全切与否很有帮助。再者，功能核磁( fMRI)及弥散张量成像（DTI）可进一步了解肿瘤与功能区及重要纤维传导束的关系(是单纯推挤还是破坏)，这对有效保留重要功能非常重要。3.1.22 DSSA/CCTA 术前DDSA/CTAA检查可可明确肿肿瘤与MMCA、豆纹动动脉之间间关系，肿肿瘤血供供情形，对对指导术术中保护护重要血血管如LLLAss提供可可靠参考考（见图图2）。3.2 手手术切除除技术 由由于肿瘤瘤深埋在在岛盖中中，目前前手术多多采取翼翼点或改改良翼点点入路，经经外侧裂裂暴露肿肿瘤。手术切切除岛叶叶胶质瘤瘤分为55个阶段段：分离侧裂裂 切除岛岛叶肿瘤瘤需要广广泛的打打开外侧侧
9、裂，一一般为66-7ccm，广广泛开放放外侧裂裂易于显显露环岛岛沟、整整个MCCA及所所有的MM2分支支。大的的跨侧裂裂的引流流静脉尤尤其是它它的终末末支，尽尽可能保保留，小小静脉通通常可以以切断。一一般先打打开外侧侧裂池，然然后是颈颈动脉池池、视交交叉池和和脚间池池。锐性性分离侧侧裂蛛网网膜时注注意保护护侧裂血血管，不不能轻易易阻断以以防术后后出现脑脑梗塞和和严重的的脑水肿肿，肿瘤瘤与侧裂裂血管及及其分支支粘连紧紧密时不不要片面面追求全全切肿瘤瘤。暴露 MMCA 手术术中暴露露MCAA有以下下几个要要求：（）术中必须显露和确定可能被肿瘤包裹的M2分支，以免在肿瘤切除过程中由于疏忽而电凝重要的
10、分支。（）术中必须分离M2分支以便确定和切断起源于M2深面的短穿支。（）术中沿着M1段确定豆纹动脉。Yasargil强调岛叶肿瘤的内侧面可包裹这些LLAs，电凝这些血管是引起术后偏瘫的主要原因。提出避免损伤供应内囊部位的LLAs血管是岛叶肿瘤手术最关键的技术之一。显露环岛岛沟 解剖这这些沟的的底部至至关重要要，因为为深度标标记了岛岛叶肿瘤瘤的深部部边界。重重要的是是在沟的的底部容容易确定定肿瘤和和周围白白质之间间的胶质质界面。相相比而言言，上环环岛沟及及后岛点点最难显显露，因因为MCCA血管管垂直而而不是平平行于上上环岛沟沟走形。阻断岛叶叶血供 M2段段产生33种不同同类型的的穿支，其其中大多
11、多数短、中中穿支血血管主要要供血于于肿瘤，必必须电凝凝切断。相相对这些些中、短短穿支血血管，长长穿支通通常由MM2分支支的后部部发出，其其损伤是是引起运运动纤维维损伤的的另一原原因。TTuree等认为为这些长长穿动脉脉是供应应放射冠冠和皮质质脊髓束束纤维的的关键血血管，这这些血管管一般直直径大于于中短穿穿支血管管，没有有逐渐变变细。切除肿瘤瘤 术者最最大的问问题是确确定切除除的内侧侧边界，以以下几个个特征有有助于确确定内侧侧边界。首先，环岛沟底部常常限定了肿瘤的最深界面。豆纹动脉最外侧分支可以作为肿瘤内界的标记。术中超声和计算机辅助立体定向也有助于判定。此外，穿支血管的方向能够提供线索，因为平
12、行于手术床走行的血管可能是豆纹动脉穿支血管。最后术者必须准确了解肿瘤颜色、质地和组织结构变化，遇到组织颜色变为淡灰色时，说明已经达到基底节灰质结构，应停止继续切除。 低低级别胶胶质瘤界界限相对对明确，肿肿瘤残留留及术后后致残率率相对较较小。高高级别胶胶质瘤侵侵袭范围围广，内内侧侵润润基底节节，包绕绕LLAAs，切切除程度度及术后后并发症症控制均均不理想想（图33）。3.3 手术辅辅助技术术 为了了利于切切除岛叶叶胶质瘤瘤，术者者应当采采用适当当的辅助助技术和和技巧，包包括清醒醒麻醉、术术中超声声、神经经导航，诱诱发电位位和皮质质电刺激激等。 一般般在切除除优势半半球岛叶叶肿瘤时时应用唤醒醒功能
13、监监测手术术，因为为它在肿肿瘤切除除过程中中可以评评价患者者功能。本胶质瘤瘤中心采采用唤醒醒开颅切切除岛叶叶胶质瘤瘤可以实实时反馈馈，尤其其在切除除肿瘤内内侧部份份时，直直接皮质质刺激深深部白质质束有助助于避免免损伤内内囊及放放射冠纤纤维，保保护语言言及运动动等要功功能（图图4）。表1 Yaasarrgill边缘系系统和旁旁边缘系系统肿瘤瘤分类1型2型3型3a 3b 4型5型颞叶中间底底部肿瘤瘤扣带回肿瘤瘤纯岛叶肿瘤瘤累及岛叶周周围结构构边缘相关区区如穹隆隆、乳头头体、隔隔区累及整个边边缘系统统 图1 岛叶叶局部形形态1岛顶点点 2前短回回 3中短回回 4后短回回 5前长回回 6后长回回7后界构构 8岛中央沟沟 9岛极 10前界沟沟 111副回回 122岛域域图2 术前前脑血管管造影AM2段段分支，岛岛叶动脉脉由此发发出 B豆纹动动脉由MM2段发发出 CC豆纹动动脉供血血内囊，并并被明显显向内侧侧推移 D大量岛岛叶动脉脉对肿瘤瘤供血A B图3 AA低级别别胶质瘤瘤肿瘤与与LLAAs界限限清楚 B高级别别胶质瘤瘤肿瘤向向内侧侵侵润，包包绕LLLAs图4 左左岛叶星星形细胞胞瘤，行行唤醒麻麻醉及运运动、语语言功能能监测下下肿瘤切切除术，肿肿瘤全切切且患者者语言、运运动功能能保留1
