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1、儿科学第七版教材（2011年修订完整版）1 / 403 免费儿科学第七版教材第一章 绪论 第一节儿科学的范围和任务 儿科学属临床医学的二级学科其研究对象是自胎儿至青春期的儿童研究内容可以分 为以下四个方面研究儿童生长发育的规律及其影响因素不断提高儿童体格、智力 发育水平和社会适应性能力。 研究儿童各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断 和治疗的理论和技术不断降低疾病的发生率和死亡率提高疾病的治愈率。 研究各 种疾病的预防措施包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及 教育 等这是现代儿科学最具有发展潜力的内容将会占据越来越重要的地位。 研究儿童 中各种疾病的康复可能性以及具体方法尽可能地
2、帮助这些儿童提高他们的 生活质 量乃至完全恢复健康。以上研究内容归结而言就是儿科学的宗旨保障儿童健康提 高生命质量。随着医学研究的进展儿科学也不断向更深入专业的三级学科细化发 展同时也不断派生出新的专业。儿科学的三级学科分支类似内科学主要以系统划 分如呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌等。此外还有传染病和急救 医学等特殊专业。小儿外科学则为外科学下的三级学科。上述学科虽然在分类上 与内科学相似但是其研究内容及内在规律与成人差别颇大应予以注意不能混淆或 替代。新生儿医学和儿童保健医学是儿科学中最具特色的学科其研究内容是其他 临床学科极少涉及的方面新生儿期的死亡率仍然非常高占婴儿死亡率的此
3、期疾病 的种类和处理方法与其他时期有诸多不同是一个非常时期儿童保健医学是研究儿 童各时期正常体格生长、智力和心理发育规律及其影响因素的学科通过各种措施 促进有利因素防止不利因素及时处理各种偏离、异常保证儿童健康成长。由于某 些年龄阶段的儿童具有特殊的临床特点近年来发展出了围生期医学。围生期医学 实际上是介于儿科学和妇产科学间的边缘学科一般指胎龄28周至出生后不满1周 的小儿由于此期受环境因素影响颇大发病率和死亡率最高而且与妇产科的工作有 密切联系需要两个学科的积极合作来共同研究处理这一时期的问 题。随着医学科 学和技术的不断发展儿科学必将向各个分支纵深分化新的学科、边缘性的 学科必 将继续应运
4、而生。然而儿科学的分化发展趋势绝不是儿科学自身的肢解终结在学习 和研究儿科学某一分支学科时切不可忽略对儿科学基础和学科总体的潜心研究和关 注。 第二节 儿科学的特点 与其他临床学科相比儿科学有其不同的特点这些特点 产生的根本原因在于儿科学研究 的对象是儿童。儿童时期是机体处于不断生长发 育的阶段因此表现出的基本特点有三方面?个体差异、性别差异和年龄差异都非常 大无论是对健康状态的评价还是对疾病的临床诊 断都不宜用单一标准衡量。?对疾 病造成损伤的恢复能力较强常常在生长发育的过程中对比 较严重损伤的转归可以 为自然改善或完全修复因此只要度过危重期常可满意恢复适宜 的康复治疗常有事 半功倍的效果。
5、?自身防护能力较弱易受各种不良因素影响导致疾病发生 和性格行 为的偏离而且一旦造成损伤往往影响一生因此应该特别注重预防保健工作。下 面 从基础和临床两个方面具体说明儿科学的主要特点。 2 / 403 一、基础医学方面 解剖 随着体格生长发育的进展身体各部位逐渐长大头、躯干和四肢的比例发生改 变内脏的位置也随年龄增长而不同如肝脏右下缘位置在3岁前可在右肋缘下2cm内 岁后 逐渐抬高岁后在正常情况下不应触及。在体格检查时必须熟悉各年龄儿童的 体格生长发 育规律才能正确判断和处理临床问题。 机能 各系统器官的机能也随 年龄增长逐渐发育成熟因2 S607013672此不同年龄儿童的生理、生化 正常值各
6、自不同如心率、呼吸频率、血压、血 清和其他体液的生化检验值等。此外某年龄 阶段的功能不成熟常是疾病发生的内 在因素如婴幼儿的代谢旺盛营养的需求量相对较高但是此时期胃肠的消化吸收功能 尚不完善易发生消化不良。因此熟悉掌握各年龄儿童的机 能变化特点是儿科临床 工作的基本要求。 病理 对同一致病因素儿童与成人的病理反应和疾病过程会有相 当大的差异即或是 不同年龄的儿童之间也会出现这种差异如由肺炎球菌所致的肺 炎婴儿常表现为支气管肺炎而成人和年长儿则可引起大叶性肺炎病变。 免疫 小年 龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟因此抗感染的 能力比 成人和年长儿低下如婴幼儿时期slgA和IgG
7、水平均较低容易发生呼吸道和消化道 感染。因此适当的预防措施对小年龄儿童特别重要。3心理 儿童时期是心理、行为形成的基础阶段可塑性非常强。及时发现小儿的 天赋气 质特点并通过训练予以调适根据不同年龄儿童的心理特点提供合适的环境 和条件给予 耐心的引导和正确的教养可以培养儿童良好的个性和行为习惯。 二、 临床方面 疾病种类 儿童疾病发生的种类与成人有非常大的差别如心血管疾病在儿 童中主要 以先天性心脏病为主而成人则以冠状动脉心脏病为多儿童白血病中以急 性淋巴细胞性白血 病占多数而成人则以粒细胞性白血病居多。此外不同年龄儿童 的疾病种类也有相当差异如新生儿疾病常与先天遗传和围生期因素有关婴幼儿疾病
8、中感染性疾病占多数等。 临床表现 儿科患者在临床表现方面的特殊性主要集中在 小年龄儿童年幼体弱儿对疾 病的反应差往往表现为体温不升、不哭、纳呆、表情 淡漠且无明显定位症状和体征。婴幼 儿易患急性感染性疾病由于免疫功能不完善 感染容易扩散甚至发展成败血症病情发展快来势凶险。因此儿科医护人员必须密切 观察病情随时注意病情的细微变化不轻易放过任何 可疑表现。 诊断 儿童对病情 的表述常有困难且不准确但仍应认真听取和分析同时必须详细倾 听家长陈述病 史。全面准确的体格检查对于儿科的临床诊断非常重要有时甚至是关键性的。 发 病的年龄和季节以及流行病学史往往非常有助于某些疾病的诊断。不同年龄儿童的 检验正
9、 常值常不相同应该特别注意。 治疗 儿科的治疗应该强调综合治疗不仅要 重视对主要疾病的治疗也不可忽视对各 类并发症的治疗有时并发症可能是致死的 原因不仅要进行临床的药物治疗还要重视护理 和支持疗法。小儿的药物剂量必须 按体重或体表面积仔细计算并且要重视适当的液体出入量 和液体疗法。 预后 儿 童疾病往往来势凶猛但是如能及时处理度过危重期后恢复也较快且较 少转成慢性 或留下后遗症。因此临床的早期诊断和治疗显得特别重要适时正确的处理不仅 有 助于患儿的转危为安也有益于病情的转归预后。 预防 已有不少严重威胁人类健康 的急性传染病可以通过预防接种得以避免此项工作 基本上是在儿童时期进行是儿 科工作的
10、重要方面。目前许多成人疾病或老年性疾病的儿童期 预防已经受到重视 如动脉粥样硬化引起的冠状动脉心脏病、高血压和糖尿病等都与儿童时期 的饮食 有关成人的心理问题也与儿童时期的环境条件和心理卫生有关。 第三节 小儿年龄 分期 3 / 403 儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程不应被人为地割裂认 识。但是在这个过程中随着年龄的增长儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同 的阶段表现出与年龄相关的规律 性。因此在实际工作中将其分为七期以便熟悉掌 握。一胎儿期 从受精卵形成到胎儿出生为止共40周。胎1儿的周龄即为胎龄或称为妊娠龄。母亲妊娠 期间如受外界不利因素影响包括 感染、创伤、滥用药物、接触放射性
11、物质、毒品等以及营 养缺乏、严重疾病和心 理创伤等都可能影响胎儿的正常生长发育导致流产、畸形或宫内发育 不良等。 二 新生儿期 自胎儿娩出脐带结扎至 28 天之前按年龄划分此期实际包含在婴儿期内。 由于此期在生 长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性且发病率高死亡率也高因 此单独列为婴儿期中 的一个特殊时期。在此期间小儿脱离母体转而独立生存所处 的内外环境发生根本的变化但其适应能力尚不完善。此外分娩过程中的损伤、感染 延续存在先天性畸形也常在此期表 现。 三婴儿期 自出生到 1周岁之前为婴儿 期。此期是生长发育极其迅速的阶段因此对营养的需求量相 对较高。此时各系统 器官的生长发育虽然也在继续进行
12、但是不够成熟完善尤其是消化系 统常常难以适应对大量食物的消化吸收容易发生营养和消化紊乱。同时婴儿体内来自母体 的抗 体逐渐减少自身的免疫功能尚未成熟抗感染能力较弱易发生各种感染和传染性疾 病。 四幼儿期 自1岁至满3周岁之前为幼儿期。体格生长发育速度较前稍减慢而 智能发育迅速同时活 动范围渐广接触社会事物渐多。此阶段消化系统功能仍不完 善营养的需求量仍然相对较高而断乳和其他食物添加须在此时完成因此适宜的喂养 仍然是保持正常生长发育的重要环节。 此期小儿对危险的识别和自我保护能力都 有限因此意外伤害发生率非常高应格外注意防护。 五学龄前期 自3周岁至岁入小 学前为学龄前期。此时体格生长发育速度已
13、经减慢处于稳步增长 状态而智能发育 更加迅速与同龄儿童和社会事物有了广泛的接触知识面能够得以扩大自理能力和初 步社交能力能够得到锻炼。 六学龄期 自入小学始岁至青春期前为学龄期。此期儿 童的体格生长速度相对缓慢除生殖 系统外各系统器官外形均已接近成人。智能发 育更加成熟可以接受系统的科学文化教育。 七青春期 青春期年龄范围一般从10 岁岁女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2 年左 右。青春期的进入和结 束年龄存在较大个体差异约可相差岁。此期儿童的体格生长发育 再次加速出现第 二次高峰同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。 第四节 儿科学的发展与展望 与西方医学比较而言我国的中医儿科起源要早
14、得多自扁鹊“为小儿医”以来已有 2400余 年自宋代钱乙建立中医儿科学体系以来也有近900年。此前在唐代已在太 医署正规培养5年制 少小科专科医生隋、唐时代已有多部儿科专著问世如“诸病 源候论”和“小儿药证直诀”等收集论述小儿杂病诸候6卷255候建立了中医儿科 以五脏为中心的临床辨证方法。16世纪中叶 发明的接种人痘预防天花的方法比欧 洲发明牛痘接种早百余年。进入19世纪后西方儿科学发 展迅速并随着商品和教会 进入我国。 20世纪30年代西医儿科学在我国开始受到重视至20世纪40年代儿 科临床医疗规模初具当时的工作重点在于诊治各种传染病和防治营养不良。由于儿 科人才日趋紧缺儿科学教育应 4 /
15、 403 运而生。1943年我国现代儿科学的奠基人 诸福棠教授主编的实用儿科学首版问世成为 我国第一部大型儿科医学参考书 标志着我国现代儿科学的建立。 自 19 世纪至 20 世纪末西方儿科学的重大贡献主 要在于有效地防治传染病和营养不良方 面两者为当时儿童中死亡的首要原因。对 预防多种传染病疫苗的研制成功使得儿童常见传染 病的发生率明显下降婴儿死亡 率逐年降低。同时由于抗生素的不断发展和广泛应用儿童 中感染性疾病的发病率 和死亡率也大幅度地下降。代乳食品和配方乳的研究和提供曾经拯救了 大量儿20童的生命近年来大力提倡母乳喂养使得儿童的生长发育水平更加提高。 中华 人民共和国成立以后党和政府对
16、于儿童的医疗卫生事业非常关心。在城乡各地建立 和完善了儿科的医疗机构并且按照预防为主的方针在全国大多数地区建立起儿童保 健机构同时普遍办起了各种形式的托幼机构。这些机构对于保障我国儿童的健康和 提高儿童的生命质 量起了至关重要的作用。通过这些机构儿童的生长发育监测、 先天性遗传性疾病的筛查、疫 苗的接种、“四病”的防治得以落实儿童中常见 病、多发病能够得到及时的诊治图、图。 图1-1 19912005年我国监测地区5岁以 下儿童死亡率? 图1-2 我国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率与其他国家的比较 摘自联合国儿童基金会2006年统计报告 尽管我国儿童目前的主要健康问题从 总体上看还集中在感染性和营养性疾病等常见病、多 发病方面但是与20世纪比较 而言这些疾病的发生率和严重性大大降低并且在某些发达地 区严重的营养不良和 急性传染病已经少见。这些疾病谱的变化昭示我国儿科工作者的注意力 应该开始 向新的领域发展延伸儿科学的任务不仅要着重降低发病率和死亡率更应该着眼于 保障儿童健康提高生命质量的远大目标。因此研究儿童正常生
