夹层动脉瘤

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1、主动脉夹层动脉瘤的急诊诊断男性，65 岁，主因胸疼3 小时于 2003、9、8 收入院。现病史：3 小时前，患者无明显诱因出现胸部疼痛，为胀痛，无出汗，吸气时疼痛加重，疼 痛部位正中偏下，向两肩部放射。既往史：体建。查体：BP： 100/60mmHg （双上肢）110/70 mmHg （双下肢） P68 次/分 R20 次/分 T： 36.8 C一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，口唇无紫绀，胸骨、肋骨及肋软 骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率： 68 次/分，各瓣 膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，未闻及血管杂 音。四肢

2、肌力正常。化验及辅助检查：WBC 12X10 9, HB 12. 7g/dl尿常规：正常血凝分析：正常；D-二聚体2000； 血气分析：PO2 76 mm Hg PCO2 38 mm HgECG：正常 胸片：双肺未见异常，纵隔无增宽。B 超：肝胆胰脾肾未见异常。 诊治：抗炎、静点硝甘、抑酸 第二天，患者症状无好转，疼痛位置未变，但放射至两侧腰部，故行腹部血管超声检查。腹 部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层 动脉瘤 。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，血压不高，胸片纵隔无增宽。 有提示之处：疼痛放射位置下移。腹部血管

3、超声提示阳性率多少？病历（二）男性， 65岁，主因“突然胸痛伴意识不清”而于2003、 9、 9入抢救室。9月9日晨，患者 突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节 律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。入院查体：BP 80/50 mm Hg昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查 体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（）。 考虑脑梗。在随后两天，患者肾功能急剧恶化， 11 日，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层

4、，行床 旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakey I型夹层动脉瘤。收入血管外 科第二天死亡。补充查体，左下肢足背动脉搏动消失。诊断体会：胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很 好，不难想到。病历（三）男性， 36 岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背 痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片 正常未发现异常 而回家，二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽， 因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。查体：BP 210/120 mm Hg （双上

5、肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸 骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率： 76 次。/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。主动脉增强 CT 扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外科第二天死亡。 诊断体会：不典型之处：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。有提示之处：血压高，超声示主动脉增宽病历（四）女性， 65 岁，主因“右侧胸痛伴右背痛6 小时”而由门诊转来。 6小时前，患者于上厕所 时突感右侧胸痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时，右上肢不能活动，疼痛性质为揪着 痛， 5小时前，

6、右上肢活动恢复正常，疼痛减轻， 2小时前到心内门诊就诊，心电图正常胸 片正常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期V/6级杂音，而行超声心动图未发现异常， 为排除夹层动脉瘤而来急诊。既往有高血压病史。查体：BP 110/70 mm Hg （右上肢），180/100 mm Hg （左上肢）P 52次/分，一般状况可，皮 肤无出汗，神志清楚，表情平静，第5、6颈椎棘突压痛，右肩胛间区压痛， HR： 52次/分， 心音减低，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期V6级杂音，四肢肌力正常，右 上肢桡动脉搏动减弱。ECG:结区心律，广泛T波倒置，主动脉增强CT扫描示升主动脉、 主动脉弓夹层动脉瘤。收入

7、血管外科，当天夜里突然死亡。诊断体会：不典型之处：疼痛性质为揪着疼，初起重，随后减轻。颈椎及肩胛间区压痛。有提示之处：胸背痛伴右上肢活动不利，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙 的收缩期V/6级杂音。病历（五）男性， 40 岁，主因“右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时突然右侧胸疼 为酸疼，无出汗，无憋气，到急诊就诊。既往有高血压病史。查体：BP 180/100 mm Hg （左上肢），190/100 mm Hg （右上肢）痛苦表情，无汗，心率102 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音oECG正常，胸片正常，血WBC18 X10/L，HB13g/dl，主动脉增强CT扫

8、描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。诊断体会：胸部酸痛难忍，无憋气，高血压，ECG正常，胸片正常，考虑夹层动脉瘤。 急诊科夹层动脉瘤的诊断夹层动脉瘤起病急，病情重，进展快，死亡率高，：未经治疗的急性夹层预后很差，发病后 15分钟死亡率 20%， 40%的患者于发病后 24小时内死亡， 50%的患者于 1周内死亡， 70%死于2 周内， 90%在 1年内死亡。经治疗后死亡率降至 2535，故早期诊断非常重要，但临床 上常常误诊，国外报道首诊误诊率在有经验的医院最低 37，中国报道首诊误诊率高达 62%。诊断误区：血压正常不考虑夹层；四肢血压对称不考虑夹层 疼痛轻，可忍受不考虑夹层 疼痛与呼吸有关，

9、不考虑夹层 颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层 胸片纵隔无增宽，不考虑夹层意识模糊，烦躁，单侧血压低，只考虑休克而不考虑夹层。 胸疼合并心电图改变的只考虑心肌梗塞而不考虑夹层。 夹层的临床表现是多种多样的 ，而不是全部表现为胸背痛大汗并高血压 我院 55例夹层动脉瘤临床表现统计结果：临床表现例数百分比临床表现例数百分比胸痛2138.1血压明显升 高（收缩 压180mmH g）1527.3胸背腹合痛712.7血压明显下 降（收缩压90mmHg）35.5背痛1527.3双侧肢体血 压不对称1629.1疼痛呈撕裂样1629.1无脉23.6腹痛1018.2血管杂音47.3胸闷916.4主动脉瓣区 舒张期杂

10、音1221.8腰痛、血尿47.3胸腔积液47.3恶心、呕吐814.5心包积液35.5气促、大汗1527.3晕厥35.5咳嗽、咯血47.3无症状47.3头晕、头痛814.5一侧肢体活 动障碍23.6过去一直认为主动脉夹层的临床 80-92%主要表现为突发胸痛为撕裂样或刀割样。对我 院 55 例夹层动脉瘤的统计，其表现为典型胸痛 28（51% ）例，背痛 15 （ 27.3%）例，腹痛 10（18.2%）例，腰痛 4（7.3%）例，疼痛呈撕裂样 16（29.1%）例，大多表现为不典型胸 痛。主动脉疼痛主要与其位置及程度有关，也与个人的耐受程度有关。呈迁移性疼痛，表明 夹层进展。由于主动脉夹层累及部

11、位、范围不同，其病情复杂。本文合并胸闷气短 9（16.4%） 例，咳嗽、咳血4 例（7。3%），血尿1 例, 晕厥3（5.5%）例。据统计没有任何神经系综合 征的晕厥 4-5%见于主动脉夹层患者，系由于夹层破入心包所至。常见的体征双侧血压不对 称 16 （29.1%）例，血压明显升高 15（ 27.3%）例，血压明显下降 3 （ 5 。 5%）例，无脉 2 （3.6%）例，伴有主动脉区舒张期杂音12（21.8%）例，血管杂音 4（7.3%）例。 容易误诊的原因1、夹层的临床表现不典型：以腹痛、腰痛起病；疼痛轻；2、对夹层临床表现的多样性掌握不够3、体格检查不细致 如以偏瘫为首发症状，不注意外周

12、血管搏动，轻易诊为脑梗。夹层搏 动减弱或消失，脑梗正常。4、临床医生诊断思路窄，尤其对以腹痛起病者，只考虑常见的疾病；胸痛伴心电图改变者 只考虑心肌梗塞。容易误诊的疾病冠心病最常见 ，其它为胰腺炎，肾结石，肠梗阻，胆结石，左心衰，脑血管病等。 我院的 55 例病例初诊误诊结果统计如下：冠心病12 例，急性左心衰2 例、胰腺炎6 例 肾结石2 例、脑血管病3例、下肢动脉栓塞3例、肺栓塞2 例如何提高早期临床诊断1 掌握夹层动脉瘤的多种多样的临床表现多系统受累是关键，2 仔细问病史，查体，3 思路放宽，对于任何用现有诊断不能解释的症状，体征及疗效，都应考虑是否诊断错误， 促使医生为此进一步检查，寻

13、找更合理的证据，作出最正确的诊断。典型的临床表现1 剧烈胸痛，刀割样，撕裂样，大汗，疼痛由胸至腹部，血压高，两侧血压差别大， 突发主动脉瓣区的舒张期粗糙的杂音。行CT检查，诊断不难。2 胸疼伴神经系统症状：昏迷，晕厥，偏瘫，截瘫，肢体麻木，大小便障碍，注意血 管的搏动。3 胸腹痛伴血尿，尿少，急性肾衰。不典型表现：4 疼痛不剧烈，疼痛性质（酸痛，揪着疼，吸气时加重）血压正常，四肢血压对称， 但疼痛持续不缓解，同时注意其他有提示意义的症状和体征。如：疼痛或放射位置下移；对 血压高者，收缩压降至120 mm Hg时，疼痛缓解；5 胸疼伴心电图改变，（尤其是下壁心梗的心电图表现），除了考虑心梗或心绞

14、痛，还 要注意是否有其他表现如血压不对称，胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块， 主动脉瓣听诊区舒张期的杂音等。可拍床旁片了解纵隔有无增宽。6 背疼，出汗，上肢抬举时疼痛加重，颈椎，肩胛区有压痛，应先考虑夹层而后考虑 骨骼，肌肉的原因。7 腹痛，出汗，血压高而腹部体征不明显，注意腹部听诊是否有血管杂音，常规检查 WBC 升高，血、尿淀粉酶轻度升高（低于正常高线的两倍），常规治疗后疼痛持续不缓解， 强力止痛药不能使疼痛完全缓解，应行腹部血管B超检查。8 腰疼，血尿，考虑肾结石，如出现急性肾衰而泌尿系统 B 超无梗阻表现，则应行腹 部血管 B 超检查。9 对于胸，背，腹疼痛轻，但短时间（当

15、日或次日）内再次就诊，主诉疼痛未缓解的 ， 应予以重视。诊断步骤：症状典型，直接做主动脉增强CT,确诊症状不典型的胸腹交接处的疼痛，或患者危重，不宜搬动，可先行床旁腹部血管B 超或超声心动图检查，怀疑夹层，再行 CT 检查。 胸，背，腹疼伴高血压的患者，应在 治疗的同时，（包括扩冠脉，抗炎，降压,），完善各项检查，如收缩压降至120 m Hg以下， 胸疼缓解，提示夹层。文献复习主动脉夹层动脉瘤病因与发病机理病因至今未明，80%以上患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死，高血压并非引起囊性中层坏死的原因但可促进其发展。造成夹层裂开的先决条件是动脉 壁缺陷，马凡氏综合征中主动脉囊性中层坏死很常见，发生夹层的 机会也多。合并存在动脉粥样硬化有助于夹层的发生。分型 DeBakey 分型：I型：起至升主动脉并延至降主动脉，II型：局限于升主动脉，III型：起至降主动脉并向远端延伸。Daily 和 Millet 分型凡升主动脉受累者为A型，病变在左锁骨下动脉远端开口为B型临床表现疼痛 起病剧烈，难以忍受，起病后即达高峰， 73%患者诉胸部疼痛， A 型多在前胸， B 型 多在背部和腹部。少数起