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1、体温、脉搏、呼吸测量【目的】动态监测体温、脉搏、呼吸的变化，判断体温、脉搏、呼吸有无异常，协助临床诊断。【工作情景与任务】王先生，40岁，身高180cmi体重80kg,因心悸、胸闷、头痛、肌肉关节、痛食欲减退，加重一周入院。作为值班护士，为病人测量生命体征。【评估】1、患者 30 分钟内无进食、喝冷热饮料、运动、冷热疗法，如果有应间隔时间 30 分钟再测。2、环境安静、舒适【计划】1、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩。2、病人准备：患者了解测量体温、脉搏、呼吸的目的、方法、配合要点及注意事项，测量前 30 分钟内无剧烈运动、紧张或恐惧等影响测量值的因素。3、用物准备：(1) 治疗车上层：治疗盘
2、内置盛有清洁体温计的干燥容器一个，盛有消毒液的容器一个，浸有消毒液纱布的弯盘、记录本、笔及有秒针的表，若测量肛温另外备润滑油、棉签、卫生纸。治疗盘外置手消液。(2) 治疗车下层：医疗垃圾筒、生活垃圾筒。4、环境准备：光线充足，安静、整洁。测量肛温环境隐蔽。【实施】1、准备：洗手、戴口罩一备齐、检查用物，查体温计有无破损及甩至35c以 下，一携至床边核对患者，向患者解释操作的目的、方法及配合事项。了解有无影响体温、脉搏、呼吸测量值的因素。2、测量体温口腔温度协助患者取仰卧位、侧卧位、半坐卧位、端坐位一将口表体温计放在舌下热窝将口表水银端斜放于舌下热窝处，嘱患者闭唇含住口表，匆用牙咬体温计，用鼻呼
3、吸一测量3分钟，擦净体温计，正确读数，获得准确的测量结果一再次核对患者身份一协助患者取舒适体位，为患者整理衣物，床单位一 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋下温度协助患者取仰卧位、侧卧位、半坐卧位、端坐位一擦干腋窝，将腋表体温计放于腋窝处，嘱病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸一测量10分钟,擦净体温计，正确读数，获得准确的测量结果-再次核对患者身份一协助患 者整理衣物，床单位一将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋下温度协助患者取俯卧位、侧卧位一暴露测量部位便于测量，必要时屏风遮挡一润滑肛表水银端便于测量，必要时屏风遮挡一轻轻插入肛门34cm,婴儿，幼儿，固定肛表-测量3分钟，用消毒纱布擦净体温计
4、，正确读数，获 得准确的测量结果-再次核对患者身份一协助患者整理衣物，床单位一将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中3、测量脉搏协助患者取舒适体位一以示指、中指、无名指的指端放在模动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏波动为宜一若触摸不清可用听诊器测心率。注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度-一般情况测量30秒，将所测得的数值乘以2即可。异常情况、脉搏异常、危重患者测量 1分钟一再次 核对患者身份协助患者取舒适体位，为患者整理衣物、床单位 4、测量呼吸协助患者取舒适体位-将测量脉搏的手继续放在动脉搏动处，眼睛观察患者胸腹起伏（一起一伏是一次呼吸）计数呼吸的频率，观察呼吸的节律、 深浅度、音响以
5、及有无呼吸困难等，分散患者注意力一让患者处于自然呼吸 的状态一般情况测量30秒，将所测得的数值乘以2即可。异常呼吸、婴幼 儿或危重患者测量1分钟一危重患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花纤 维置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动起伏的次数即可一再次核对患者身 份5、取适量手消毒液，消毒双手一告知患者测量结果，相关注意事项，异常 时做出合理解释，感谢患者合作一垃圾分类处理，接触过患者的放入医用垃 圾桶，未接触患者的放入生活垃圾桶一洗手，脱口罩-将测量结果正确绘制 于体温单。、【注意事项】1 .心血管疾病、大手术及危重患者测脉搏、呼吸时计数1分金中。2 .进食冷热食物或热坐浴、灌肠，应 30分钟后测
6、口温、肛温。3 .剧烈运动应休息，安静后再做检查。4 .发现异常，认真倾听病人主诉，给予解释、安慰，及时处理。体温、脉搏、呼吸测量评分标准项目要求得分扣分 原因得分素质要求（5分）服饰、鞋帽整洁仪表大方，举止端庄语古柔和恰当，态度和谒可亲122评估（4分）病情、影响因素、心理状况、合作程度等核对22操作前准备（6分）护士洗手，戴口罩2环境环境舒适2用物用物齐全，放置合理2操作过程（56 分）病人准备用物推至床旁放在合适位置核对、解释、取得配合选择合适体位142测量体温选择测量部位再次检查体温计是否在35 C以下体温计放置位置、方法准确嘱病人注意事项及测量时间5355测量测量部位、方法正确计数时间符合要求64脉搏测量数值准确，误差小于4/分4测量 呼 吸测量方法正确计数时间符合要求测量数值准确，误差小于4/分222记录记录脉搏、呼吸数值、方法准确检视体温计方法准确记录体温数值准确443操作后（18 分）协助病人取舒适卧位，整理床单位，洗手体温计消毒方法正确绘制体温单：符号、颜色、连接止确657评价（11 分）动作优雅、稳重、安全关爱病人，沟通有效结果准确，绘制符号正确，清洁美观操作时间5min2252关键缺陷不关心病人、沟通障碍、测量部位及 数值不准确、绘制结果、符号不准确 为不及格
