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1、介入医学21世纪发展趋势和对策肖湘生介入医学以其年轻的生命步入2l世纪。近40年来，介入医学从无到有，获得了迅猛的发展，得到医学界和社会的认同。我国的介入放射学虽然起步较晚，但在老一辈放射学家的开拓和带领下，在一大批中青年学者的创造和献身下，部分领域己赶上国际先进水平。展望未来，我们既有获得高速度发展的机遇，同时又面临严峻的挑战。一、 介入放射学的历史回顾Interventional Diagnostic Radiology一词由Margulis于1967年首次在AJR上提出。1976年Wallace则对该词作了完整的注释，此后逐渐被采用。在我国，八十年代初引入介入放射一词，最初曾有人译为“手
2、术放射学”。追溯介入放射学的历史，通常以1964年Charles Dotter完成的用同轴导管为一例下肢动脉行成形术作为介入放射学的里程碑。Dotter医师因此项技术及后来的系列创造性工作而被誉为“介入放射学之父”。介入放射学的形成和兴起还应归功于血管造影诊断技术的日益成熟和影像设备的不断完善。尤其是1953年瑞典放射学家Seldinger发明的经皮血管穿刺插管术成为各种介入技术的基本技术，八十年代出现的数字减影血管造影(DSA)设备则使介入放射学的发展如虎添翼。综观介入放射学发展史，许多介入新技术都经历了多中心的合作和不断创新的结果。如1964年Dotter完成了首例PTA之后并未在美国引起
3、足够的重视，相反受到了不少人的反对和前所未有的阻力。此时，德国放射医师zeitler等对此投入了极大的兴趣，并很快在欧洲发展了这一新技术，最终导致辞了瑞士心脏科医师Gruntzig发明了双腔球囊导管，引发了冠心病及全身血管性疾病治疗的一场革命。另一方面，在血管栓塞和注射药物技术方面进行了广泛的研究，出现了系列的新技术：1967年Baum首先用动脉灌注血管收缩剂治疗消化道出血。稍后，Rosch、Ring完善了这一技术；1969年，前东德医生Porstmann则首创了经导管闭塞动脉造影术； 1968年，Newton和DoppmanH则分别用栓塞术治疗脊髓血管畸形和肿瘤。70年代以后，white、L
4、uderquist、Wallace、 Nakamura则将检塞术广泛地应用于全身各部的肿瘤及血管性病变。在非血管介入方面，Burrhenne可称为胆道介入手术的先驱者，他发明了经皮胆道取石等系列介入技术；Amplatz和Castaneda、Zuniga在泌尿系介入方面则作了大量的开创性工作。在此，必须一提的是Amplatz和Gianturco，两人自70年代始致力于介入器材的发明， 目前在临床广泛使用的栓塞钢圈、“z”支架、超硬导丝、取栓器等均由他们所发明。介入技术的发展有赖于医工的结合。早在1969年，“TIPS之父” Rosch就提出了TIPS的没想并进行了动物实验，但是，TIPS真正成为
5、一临床实用技术却在支架技术成熟以后的1989年。“支架热”成为90年代介入放射学的显著特征，其实早在1968年始Dotter、Crag等就提出并设计了支架，但应用于临床则在八十年代以后。这亦得益于医学工程的进展。其中，Gianturco、Palmaz、wallsten、Strecker等为支架的不断完善作出的了创造性的贡献。在介入放射学发展过程中，放射学专业学会如RSNAlARRS等学会起到积极的推动作用，尤其是在1973年由Baum发起成立的Society of Cardiovascul and interventional Radiology(SCVIR)为介入放射学的系统发展，创造了今天
6、的良好局面起到了极其重要的作用。在1974年时，SCVIR仅有47名会员，而2000年己达3500多名会员；其年会在美国己成为仅次子RSNA年会的第二大放射学盛会(2000年有5000多人参加)。在专业期刊出版方面，早期由AJR和Radiology开辟专栏， 1974年， 由Zeitler发起由德国 Springer 公司出版了首本专业期刊 Cardiovascular Interventional Radiology(CVIR)1981年SCVIR正式创刊会志Journal of Vascular and Interventional Radiology(JVIR)，在创立至今的短短lO年时
7、间内，在首任主编GayBecker等人的努力下，JVIR己成为仅次于Radiology和AJR的最有影响的放射学专业期刊。二、介入放射学的范畴和现状1967年Margulis提出介入放射学的概念时就强调了放射诊断与治疗相结合的定义，1976年后经wallace及其他学者的注释和补充，目前公认的介入放射学的概念是“在医学影像设备监视导向下，利用较小的创伤手段，达到以诊断或治疗为目的的医疗手段的总称”。根据这一概念，介入放射学则可按下列分类：按目的分类可分为诊断性介入放射技术和治疗性介入放射技术；按临床学科分类可分为肿瘤的介入诊疗学、非肿瘤病变的介入诊疗学、神经介入放射学、心脏及大血管介入诊疗学；
8、按技术可分为血管性介入诊疗学和非血管性介入诊疗学。目前，在临床上多采用血管性介入和非血管性介入大致划分，前者包括各类肿瘤的经动脉栓塞化疗术、血管内球囊成形支架术溶栓术等；后者则包括各类经皮穿刺活检引流注射药物支架术、经皮取石、输卵管再通、经皮椎间盘摘除及经皮射频热疗冷冻术等。无论采用何种方法分类，绝大多数介入手术符合以下特征：1微创性2可重复性3准确定位4疗效高、见效快5并发症少，恢复快。从国际范围看，介入放射学己达到了一个相对稳定的高水平阶段，如PTA支架术己成为各类血管狭窄闭塞的主要治疗手段这一，肝动脉栓塞化疗术则公认为肝癌的首选治疗手段，尽管支架再狭窄率较高，但仍不失为现阶段临床处理的最
9、佳选择。许多技术己成为临床日常处理的重要手段。另一方面，介入放射学的下一个飞跃似乎在稳步发展中等待基础学科和相关学科的突破性进展。但是，从技术方面而言仍可望每隔一段时间出现一些新技术，如90年代的“TIPS”热和近几年的主动脉瘤支架治疗术。从国内情况看，我国介入放射学具有起步晚、发展快的特点。近20年来，在刘玉清、吴恩惠、刘子江、陈星荣、林贵等一大批有识之士的努力下，目前在某些领域己接近或赶上了国际先进水平。1990年终于摘掉了“辅助科室”的帽子成为临床科室。1996年刘玉清院士等在三部委联合召开的“中国介入医学战略问题研讨会”上将介入放射学、介入超声学、神经介入放射学、心血管介入放射学正式统
10、称为“介入医学”，并将“介入医学”与内科、外科并列称为临床医学三大技术之一。在学科结构上，我国的介入放射科部分设有正规的介入病房，从工作的内容上看则肿瘤介入较血管介入开展广泛的特点。三、展望1、介入放射学将在临床应用范围进一步扩展的同时，进行深层次的基础理论研究，如病理生理、免疫学改变等。研究随着自身理论体系的发展和完善及其在医疗事业中作用的不断增大，介入放射学将成为有显著特点的独立的专业体系，与内外科三足鼎立的格局将更加明显。2、在介导设备方面，除了数字化透视和数字减影血管造影设备不断升级和更新外，超声、CT和MR介导将更多地开发和运用，尤其是MR在介入中的运用。目前MR血管造影技术正不断提
11、高和完善，有替代常规血管造影这一金标准的趋势，MR介导的穿刺活检和局部治疗己运用于临床，MR介导的血管介入正处于动物实验阶段并有临床试验的初步报道，相信随着开放式MR和MR相容器材的不断开发和完善，这一无辐射、三维成像、高组织分辨率、功能温度显示等特性的介导手段，极有可能成为未来的介导的主要工具之一。3、在介入手段方面，多种微创手段的产生及其相结合将进一步丰富介入放射学的内容和治疗效果。以肿瘤治疗为例，除了经动脉栓塞和穿刺局部药物注射外，利用温度(如冷冻治疗、射频治疗和激光治疗)等抗肿瘤特性的微创方法，己成为近来的热点之一。4、对医学科学发展超重要作用分子生物学，将渗透介入放射学的基础研究和临
12、床应用，必将对介入放射学的发展产生深远的影响。如经血管细胞移植；血管内皮细胞和生长因子对再狭窄和血管畸形的作用；基因技术治疗再狭窄、血管畸形、肿瘤；等等，有关研究报道令人兴奋。5、介入器材和药品发展前景喜人。更多的新型产品将得到研制和开发，如超选择性导管导丝，新型支架尤其是生物相容性和生物可吸收性支架、涂膜或放射性支架，新型药物载体如新近己试用于临床的磁性药物栽体，新型栓塞剂，等等。6、近期国内外的一些热点：(1)针对血管闭塞性病变的经皮开通(PTA或PTA+支架)的远期疗效的状况欠佳：血管内照射(常规内、外照射和粒子发射支架)已显示出令人兴奋的前景，但方法、剂量和远期反应仍需研究；血管细胞生
13、物学尤其是内皮细胞在血管病变和动脉粥样硬化中的研究发展迅速，但结果仍不明朗。在血管生成领域成果众多，如大量内皮生长因子可促进血管生成，有关这些因子的基因转化治疗下肢缺血己试用于临床。促进这些反应的药物和或血管内器械将有深远的应用前景；局部腔内灌注方法也有望提高远期疗效；新型动脉支架移植物的研究及其临床应用可望提高复杂性动脉瘤和长段动脉闭塞的疗效。(2)主动脉瘤的介入治疗：腹主动脉瘤的支架移植物治疗已广泛应用于临床，有关适应症将不断放宽，渗漏等并发症仍需解决，支架移植物阶性能仍需改良，输送系统等器械的尺寸仍需减小。胸主动脉瘤的治疗也在一些介入中心开展。(3)静脉介入治疗日趋增多。许多在动脉系统运
14、用较成熟或正在试用的方法将运用于静脉系统，成为未来的热点，如急慢性静脉血栓栓塞性病变的治疗、经皮人工血透通道的建立等。(4)肿瘤：超选灌注和栓塞、新型载体(如利用肿瘤特异性细胞作治疗栽体、磁性药物载体等)、新型抗肿瘤药、肿瘤坏死因子、物理疗法、基因技术等。子宫肌瘤的栓塞治疗的远期疗效及此对女性生理周期、生育功能、基因损伤、未来子女的影响等都在积极研究中。四、 挑战l、学科之间的turf battle在世纪之交，介入放射学的发展趋势之一是联合所有微创治疗手段包括内窥技术形成一微创医学(Minimally lnvasive Medicine)。目前己成立国际微创学会并出版了专业期刊。刘玉清院士则提
15、出了介入医学(Interventional Medicine)的概念。因此，自然就提出了一个问题：谁来从事这门学科?谁最适合和最有资格从事这门学科?这就是所谓学科之间的领域争夺战(Turf* Battle)，其最为典型的例于是在美国七十年代以前从事冠脉造影PTCA多为放射科医师(二根常用的冠脉造影导管均以放射科医师Amplatz和Judkin命名的)，而八十年代以后，放射科医师已完全失去了该领域。目前，在美国，与介入医师争夺的另一领域是外周血管。血管外科医师己表现出了极大的侵略性，其典型的例子是主动脉瘤的支架治疗。“腔内沁尿学”、“腔内血管外科”和“微创外科”虽然也源于介入放射学，或是接受了介
16、入放射医师培训以后开展起来的，但目前与放射科之间显然也存在着地盘和病人之争。在国内，介入放射技术是由放射科医师在80年代初引入中国的，并在相当长的时间内，所有的介入诊疗技术完全由放射科医师掌握和控制。然而目前的情况是不但神经介入和心血管介入基本上分别由神经外科和心内科医师所掌握，而且，相当多的临床科室如消化、泌尿甚至肿瘤和呼吸科的医师都在设法涉足该领域。1996年美国放射学会(ARRS)发表文章分析美国介入医师失去心脏介入这块阵地的原因：介入放射科医师末重视临床能力的培训，不能让临床医师信服我们有处理复杂临床问题的能力；介入放射科医师无条件地培训了大量非放射科医师从事介入技术工作。这些教训我们必须认真吸取。2、介入放射学“根基不深”从学科界定而言，放射科介入放射学属临床学科或临床应用学科。然而，传统上放射科医师缺乏较强的基础研究训练，如在美国，每年由放射科医师获得的美国国立卫生研究院
