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1、医务人员职业暴露个案登记表一、基 本 情 况姓名性别： 男 .女职业：.医师 护士 检验师 麻醉师 放射技师实习医生 实习护士 工勤人员 其他 科室年龄工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 (备注： ) 暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无暴露部位：1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜
2、损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤暴露量：1.小 2.大（暴露源体液、血液5ml） 暴露持续时间：1.10分钟 2.10-30分钟 3. 30分钟戴乳胶手套：1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次二、暴 露 源 情 况 1.患者情况：姓名： 住院号： 性别： 男 女 年龄： 诊断：血清学检查情况： HBV： HCV： HDV： HEV：HIV： 梅毒： 其它： 不详2.暴露源情况不详无法提供三、暴 露 后 紧 急 处 理 措 施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(是 否 )2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处
3、的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(是 否 )3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(是 否 )四、评 估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：1级 2级 3级暴露源头严重程度：轻度 重度 不明五、暴 露 后 预 防 性 治 疗 方 案 或 处 理 措 施一、预防措施1.预防性用药种类及剂量：2.采取措施：二、毒副作用：有 无三、肝功、肾功检查结果：六、症 状暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否症状及持续时间简要描述：七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结 论1暴露后未感染病毒（ ）2暴露后感染病毒：填 表 人： 科室负责人： 医院感染管理科： 报告时间： 年 月 日
