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1、冠心病康复冠心病的概念冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块导致管腔狭窄和阻塞，引起心肌缺血缺 氧，其基本病变是心肌耗氧和供氧失衡。冠心病康复的意义通过主动积极的身体运动（如有氧运动）、日常生活能力训练，缓解症状，改 善心血管功能，提高生活质量、工作能力，回归社会；通过干预危险因素，阻止、逆转病变发展，减轻冠心病残疾程度和复发几率。冠心病康复范畴心绞痛心肌梗死PT CA冠状动脉腔内成形术后CABG冠状动脉分流术后心脏移植术后冠心病的主要康复问题心血管功能障碍心绞痛发作室壁瘤、心脏破裂等并发症心功能减退呼吸功能减退全身运动耐力减退代谢功能障碍：月旨、糖代谢异常心理障碍：恐惧、焦虑、消极心肌梗死康复治
2、疗分期I期：心梗住院期（第3天1周或2周内）、PTCA和CABG术后早期II期：出院后病情稳定，一般心梗后第56周（瘢痕形成）III期：病情长期稳定状态，一般23月康复治疗原理一I期通过适当运动，减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。过分卧床休息引起回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌耗氧相对增加；基础心率增加，舒张期短, 冠脉灌注减少，心肌供氧相对减少；膈肌上抬，通气量减少，供氧相对减少；血流缓慢，静脉血栓可能；运动耐力降低；康复治疗原理一II期在心肌瘢痕形成之前保持适量的体力活动，逐步适应家庭活动；病情仍然有恶化的可能，注意运动强度；康复治疗原理一I期外周效应：肌肉氧利用能力和能量代谢能力提
3、高定量运动时能量消耗相对J;最大运动能力提高；长期运动肌肉毛细血管密度和数量T血液一细胞气体交换的面积和效率相对T骨骼肌氧摄取能力T；长期运动肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性T骨骼肌氧利用率T；长期运动肌细胞胰岛素受体开放数量T葡萄糖利用率T运动能 量代谢效率丁 ；康复治疗原理一I期中心效率长期运动一一心脏侧支循环形成一一冠状动脉供血T ,心肌供氧增加；长期运动一一交感神经兴奋性血儿茶酚胺降低心肌兴奋性，减慢心率, 舒张期延长，冠脉血流增加，心肌供氧增加；危险因素控制：改善脂质代谢改善糖代谢控制咼血压改善血液咼凝状态帮助戒烟冠心病康复评定临床检查：血常规、血沉、心肌酶谱、血糖、血脂、血压监测
4、、心电图、动态心 电图、超声心电图、心向量图等一一了解一般情况和心功能；ADL评定心电运动试验：症状限制性、低水平；超声心动图运动试验；心电运动试验分类据试验终点分：极量运动试验：运动员症状限制性运动试验：运动诱发心肌缺血或循环不良的症状、心电图、血压异常 作为终点低水平运动试验：预定较低水平的运动负荷、心率、血压和症状为终止指标。如 达到75%最大心率；可耐受的速度步行200米；I期康复治疗目的和目标：时机：原则：方法：万案：方案调整：出院标准：注意：I期康复目的和目标目的：减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。目标：由卧床T能连续步行200m无症状和体征；低水平运动试验阴性；运动能力达到
5、23METs,适应家庭生活；理解冠心病的危险因素和注意事项；心理上适应疾病发作和处理日常生活问题I期康复适应症适应症：心梗后2周内，病情基本稳定后：生命体征稳定，无心绞痛，安静心率110次/分，无心衰，无严重心律失常。禁忌症：不稳定型心绞痛；血流动力学不稳（未控制的心力衰竭、严重心律失常）新出现的心电图缺血改变；控制不良的高血压；不稳定的内科疾病;I期康复的原则根据患者的感觉，配合心电和血压监护，循序渐进地增加活动量（日常活动）I期康复的方法床上活动：平移，抗重，抗阻，日常生活呼吸训练：腹式呼吸，不憋气；坐位训练：有依托坐T无依托坐；步行训练：床边站立（防体位性低血压，心电监护）T床边步行（心
6、电监护），避免上肢高于心脏；大便：保持大便通畅，尽早坐位大便，上下楼：控制上楼速度心理疏导和宣教：焦虑、恐惧，戒烟、低脂低盐、生活规律；I期康复方案（7天）P294I期康复方案调整与监护无不良反应，运动心率增加V10次/分：次日训练进入下一个阶段；无不良反应，运动心率增加20次/分左右：次日继续同一级别训练；出现任何不良反应或运动心率增加20次/分或收缩压上升20mmHg或收缩压下降10mmHg或活动时ST段变化时：次日训练退回前一个阶段运动甚至暂停运动训练；I期康复出院前评估出院标准:低水平运动试验阴性心电监护下连续步行200米无症状和无心电图异常II期康复目标：适应症：方法：万案：注意：I
7、I期康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力：轻家务劳动和娱乐活动运动能力达到46METsII期康复适应症运动能力达到3METs以上；病情稳定II期康复方法运动方式：室内外散步，医疗体操，气功，家庭卫生，厨房活动，园艺，社区购 物，作业治疗；运动强度：40%50%HRmax,主观用力程度不超过中等度；时间：4周（心梗后第3第6周）II期康复方案II期康复监护一般无需医务监测 较大轻度活动时，远程心电监护或医护人员监护II期康复注意事项循序渐进；禁止过度用力；活动时不可有气喘和疲劳；避免或减少上肢超过头顶的活动；训练时保持一定的活动量，但日常活动和工作时应节能；每周一次门诊；任何不适，均应暂停运动，
8、及时就诊。III期康复目标适应症、禁忌症基本原则康复方法III期康复目标巩固II期成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发 病前的生活和工作；III期康复适应症病情处于长期稳定的冠心病患者禁忌症同前基本原则个体化循序渐进持之以恒兴趣性全面性III期康复方法有氧训练：核心循环抗阻训练柔韧性训练医疗体操作业治疗放松性训练行为和心理治疗有氧训练有氧训练：耐力训练，全身大肌群中等强度、动力性、周期性运动，并持续一定 时间，以提高机体的耐力；其能量代谢过程主要是有氧代谢一一三大热能物质在 细胞线粒体内充分的氧气摄取状态下，通过三羧酸循环产生ATP。有氧训练一基本方法运动方式：步行、
9、登山、游泳、骑车、拳操等有氧训练一运动量运动量：每周700ka丨2000kal （相当于步行10公里32公里）运动强度运动时间运动频率有氧运动一运动量运动强度：最大强度，靶强度，安全系数靶强度：基本训练强度；40%85%最大METs,或70%85%HRmax；安全系数=最大强度一靶强度运动时间：靶强度运动1060分钟，不包括准备时间和结束时间训练频率：35天/周合适运动量的主要标志运动时稍出汗；轻度呼吸加快，但不影响对话；早晨起床时感舒适，无持续疲劳 感和其它不适感。训练实施一准备准备活动：预热：让肌肉关节韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激；运动强度：较小；运动方式：牵伸运动、大肌群活动
10、，使全身主要关节和肌肉都有所活动；医疗 体操、太极拳、步行等。训练实施一训练训练活动：达到靶训练强度的活动中低强度训练：外周适应作用；高强度训练：中心训练效应；训练实施一结束结束活动：冷却即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变; 运动方式：同训练方式运动强度逐步减小；冠心病有氧运动注意事项避免竞技性运动;只在感觉良好时运动；感冒症状、体征消失2天后再恢复运动；注意气候，理想气温428度；衣服、鞋合适；上坡减速；饭后不宜剧烈运动； 注意观察症状；定期检查、调整运动处方，尤病情、药物变化时；剧烈运动者行心电运动试验; 持之以恒，间隔47天以上，降低原来强度；慢性阻塞性肺病慢
11、性阻塞性肺病（COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘和囊性肺纤维化等一组慢性疾病；长期呼气困难缺氧、高碳酸血症，严重影响到日常生活和心理健康。COPD病理生理黏液高分泌纤毛功能失调呼气气流受限肺过度充气气体交换异常肺动脉高压肺心病COPD主要功能障碍有效呼吸减低：残气量T,肺有效通气量J；病理性呼吸模式：膈肌移动减少，辅助呼吸肌T；腹式呼吸胸式呼吸为主;呼吸肌无力：能耗增加，活动能力减退：心理变化：COPD危险因素吸烟空气污染呼吸道感染制动：膈肌上抬痰坠积易静脉血栓、肺栓塞COPD康复适应证及禁忌证适应证：病情稳定禁忌证：合并严重肺高压不稳定心绞痛及近期心梗认知功能障碍
12、充血性心衰明显肝功能异常癌转移咯血近期脊柱骨折、肋骨骨折COPD康复评定呼吸功能评定：呼吸肌力量评定：最大吸气压，最大呼气压运动能力评估：日常生活能力评定：生活质量评定：营养状况：心理状态评定：COPD呼吸功能评定气短气急症状分级：改良Borg量表评测：15级呼吸功能改善或恶化程度：一55肺功能测试：肺活量（VC）：尽力吸气后用力呼气的容量FEV1：尽吸气后第1秒用力呼气量FEV1/VC%:轻：$70%中：5069%重：V50%COPD运动功能测定平板或功率车：获得最大吸氧量、最大心率、最大MET、指脉氧、运动时间、主观用力程度分级（Borg计分）等定量行走：6或12分钟行走距离其目的是了解掌
13、握患者运动能力的大小，有无低氧血症，以确定适宜的运动治 疗方案上下肢肌肉力量评估COPD日常生活能力评定COPD康复目标减轻症状，改善顽固和持续的功能障碍（气道功能和体力活动能力）；提高日常生活自理能力；提高生活质量；稳定或逆转肺疾病引起的病理生理变化;COPD康复治疗呼吸训练排痰训练运动训练呼吸训练重建腹式呼吸模式：放松缩唇呼气法暗示诱导腹式呼吸法缓慢呼吸膈肌体外反搏呼吸法胸背畸形的姿势练习排痰训练体位引流胸部叩击、震动：外T内，下T上有效咳嗽：深吸气T短暂闭气T关闭声门T增加腹压T声门开放理疗：超声雾化、超短波运动训练有氧训练和医疗体操上肢：上肢肩带部，上肢活动肌也是辅助呼吸肌群；体操棒、
14、手摇车、提重物下肢：快走、划船、骑车、登山等，25次/周，1045分钟/次呼吸肌：吸气训练：吸气阻力渐增大呼气训练:腹肌训练：沙袋吹蜡烛法：10cm起，35分钟吹瓶法：运动训练量的掌握每次运动后心率增加20%30% ；停止运动后510分钟恢复至安静心率值。思考题冠心病康复的禁忌症；心肌梗死I期康复方案调整的方法；男，65岁，急性心肌梗塞，PTCA术后1周，现卧床，无明显不适主诉，心率98次/分，心律齐，心跳有力，血压140/90mmHg,体温正常。问：1患者如果继续卧床休息，可能回带来那些不利因素（至少举出4条）2.现处于冠心病康复的哪一期3患者在这一期可做那些康复训练4如何调整康复方案5患者的出院标准是什么
