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1、1111yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 iiyi iiyi iiyi iiyi 山羊老师课程常见心电图根底知识讲座第十一讲T波分析主要介绍什么样的T波是正常的什么样的T波是异常的及异常T波的常见临床意义。1、T波的定义什么么是T波T波是心室的复极波代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T波对应于快速复极相3相。也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相2相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与1相。这
2、次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相3相。-这就是动作电位曲线与心电图的关系。图3-144动作电位与心电图的关系图2222yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 iiyi iiyi iiyi iiyi 通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。分析T波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致电压大于1/10R。这是总原那么。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比拟合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述
3、“正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的而TIII那么可能是直立、平坦、双向甚至倒置。在单极肢导联中TaVR无例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立却因QRS波群而异。如aVL或aVF的QRS根本是直立的并且R波电压高于0.5mV那么其T波一般是直立的。相反aVL或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来其倒置深度不应超过0.25mV。正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的其深度一般不应超过0.25mV至多也不超过0.4mV一些书认为不超过0.5mV。在幼儿中那么甚至是TV4仍可能是倒置的但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应
4、有倒置的T波。更重要的一点是如在V3中发现倒置的T波它的右侧的导联V1V2中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的那么在V1V2中假设有直立的T波便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的TV3虽然往往是直立的但在瘦高的年轻人或妇女中TV3可以浅浅的倒置。直立的T波其正常形态是圆滑而有个顶端但此顶端却不显得高耸而是很自然的。T波一般不十分对称升支始自ST段末自等电位线斜长的升至顶端又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。T波的高度因导联不同而异。总之它在肢体导联中很少超过0.5mV在胸导联中也很少超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症。以上是黄宛的临床心
5、电图学上对T波的描述。其它一些书本、词典中往往还有正常T波的TV1ltTV6、TIIIltTI所以就有TV1gtTV6综合征、TIIIgtTI综合征之说。其次对允许倒置的T波电压正常倒置深度在aVR、V1导联应0.5mV。摘自马向荣“临床心电图学词典正常T波形态呈圆钝状无挫折与切迹其近支由基线缓慢上升达顶点随即迅速下降故T波两支不对称。T波方向应该和QRS主波方向一致即在I、II、V4-V6导联中T波直立。aVR导联T波倒置在aVL与aVF导联中假设QRS波群主波向上且R波大于0.5mV时那么T波一般是直立的假设QRS波群主波向下那么T波低平或倒置。III、V1-V3导联变异较多T波可以直立、
6、平坦、双向或倒置。V3导联通常直立假设V3导联T波倒置其倒置深度不应超过0.25mV最多不超过0.4mV且V1V2不应有直立的T波。T波的振幅在以R波为主的导联应超过同导联R波振幅的1/10。心前导联T波可以高达1.2-1.5mV但V1不应超过0.4mV。aVR可以深达0.6mVaVL、aVF可高达0.4-0.5mV。根本是大同小异我为了大家记忆方便把正常T波诊断标准总结为以下几点3333yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 iiyi iiyi iiyi iiyi 1正常T波
7、顶圆钝升支缓慢降支陡峭。2aVR导联必需倒置。3I、II、V4V6导联应正向并1/10R。4aVL、aVF含V3导联以R波为主R波电压大于0.5mV时必须正向。5III、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。6允许倒置的T波在aVR、V1导联深度0.5mV。其它导联还要浅一些肢导联正向T波一般0.5mV胸导联正向T波电压应在1.0mV内但V1导联T波正向时电压不应超过0.4mV。7其它右侧胸导联T波正向后其左侧胸导联不能低平、双向及倒置正常TITIII、TV6TV1图3-145T波正常心电图4444yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe寒梦爱爱医爱爱医爱爱医
8、爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 iiyi iiyi iiyi iiyi 本图T波1aVR导联倒置。2I、II、V4V6导联应正向并1/10R。3V3、aVF导联以R波为主所以也正向。4III、aVL正向电压稍低V1导联倒置。5TITIII、TV6TV1。6允许倒置的T波aVR、V1导联深度lt0.5mV。肢导联正向T波lt0.5mV胸导联正向T波电压在1.2mV内T波顶圆钝符合升支缓慢降支陡峭特征所以这份心电图的T波是正常T波。发报告可以这样描述aVRV1导联倒置余正向。如有双向的T波放在两者之间。描述时一般先描述aVR导联。注意对于一般教科书上所说的T波方向与
9、QRS方向一致。笼统上可以这么说。实际对于成人当胸导联T波全部都直立后就要注意V1V2以S波为主但其T波正向也是正常的只是V1导联的T波的电压一般不超过0.4mV且要低于V5V6导联的T波就可以视为正常。也就是说只要V1V2以S波为主其T波正向就不符合T波方向与QRS方向一致了但目前有一种新观点是V1导联的T波不能是正向的一旦正向就考虑右冠状动脉有病变了到底做了几例研究就把前人几十年的看法推翻了不得而知建议有条件做心血管造影的注意总结得出的结果左右意义。病例不能少于100例能有1000例以上最好2、T波改变凡不符合上述正常T波标准的心电图都诊断为T波改变近来有所谓2021年新标准T波异常T波倒
10、置I、II、aVL、V2V6导联T波倒置振幅在01一05mV。T波深倒置I、aVL、V2V6导联T波倒置振幅一05一10mV。巨大倒置T波I、II、aVL、V2V6导联T波倒置振幅gt10mV。T波低平T波振幅低于同导联R波振幅的110。T波平坦I、lI、aVL、V2V6导联T波振幅在01一01mV而I、II、aVL导联R波振幅gt03mV。5555yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 iiyi iiyi iiyi iiyi 图3-146T波改变心电图本图为冠心病患者的一次心
11、电图。其T波在aVR导联呈负正双向II、aVF、V1-V3导联正向I、aVL、V5、V6导联倒置V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。有些学员说临床医师要求我们诊断T波倒置不要诊断T波改变。6666yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 iiyi iiyi iiyi iiyi 我以为还是诊断T波改变好。因为R波为主的导联T波倒置是不正常的而此时往往应该倒置的aVR变成正向或双向了。其次以S波为主的导联T波倒置往往是正常的统一诊断T波倒置就不确切了。但
12、在描述心电图特征时要具体描述清楚。哪个导联倒置哪个导联双向低平哪些导联正向。这份图如果是描述就这样描述aVR、V4分别负正或正负双向I、aVL、V5、V6倒置余正向。T改变的意义T波是心室复极波。复极异常可引起T波改变。引起复极异常可见于原发性与继发性两类。继发性T波异常是指继发于除极异常的病变如室内传导阻滞、心室肥大伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动。T波方向、电压改变的意义与ST段压低相似多同时伴ST段压低通常与ST段改变一起考虑属于继发性ST-T波异常。但倒置过深像前面讲的T波深倒置与巨大倒置T波或倒置T波两支对称时还要结合实际给予诊断要考虑同时有T波原发性改变原发性T波改变可
13、见于以下情况1、T波增高。T波增高是指T波在肢导联0.5-0.6mV胸导联1.5mV。常常称巨大T波或T波高耸。T波增高可见于1局部正常人主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人。2急性心肌梗死。主要在超急性期表现为T波高大伴ST段斜上型抬高。3高血钾特别呈窦室传导时两肢可不对称顶可变较圆钝。4脑血管意外的T波呈高耸宽大。7777yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园医生的网上家园 iiyi iiyi iiyi iiyi 5早期复极综合征的高大T波伴ST段凹面上抬及伴有J波且R波电压相对增高T波
14、符合升肢缓慢降肢陡峭特征。2、R波为主导联T波低平1/10R、双向、倒置一般见于各种心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等。冠心病的T波改变一般能定位表现为时而正常时而异常常与ST段压低相伴典型患者伴劳力性心绞痛。T波倒置深达0.6mV以上顶尖、两肢对称时称冠状T波。血容量减少者常有明确原因如分娩大出血、外伤出血等。其T波段改变一般无定位特征一般与ST段压低相伴这是心肌绝对缺血。心肌损害。各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌可使心肌复极异常产生T波改变。低血钾。轻度低血钾心电图可仅表现为T波切迹、顶圆钝、低平较重者T波倒置伴ST段压低及U波增高。植物神经调节异常。心脏-受
15、体高敏症的T波异常大多数伴心动过速同时有其它植物神经调节紊乱的病症。劳损性T波异常即心脏肥大致继发性T波异常T波降肢缓慢升肢陡峭。T波改变应出现在以R波为主导联以S波为主导联应正常或稍增高。其它药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到T波改变。特别应排除上述良性T波异常。一般认为劳损性T波异常属于心肌相对缺血当然还有负荷过重造成的心肌损伤局部也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血。由此可见T波改变的意义更要密切结合临床不可随便下心肌缺血。或符合心肌缺血改变。下面再具体举一些T波改变的例子予以说明。8888yemengzheyemengzheyemengzheyemengzhe寒梦爱爱医爱爱医爱爱医爱爱医医生的网
